先天性甲状腺功能减低症ppt课件.ppt

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1、2011年先天性甲状腺功能减低症诊疗共识,东阿县人民医院 儿科江培春,中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组中华儿科杂志2011年6月第49卷第6期，,先天性甲状腺功能减低症(congenital hypothyroidism,简称先天性甲低)是引起儿童智力发育及体格发育落后的常见小儿内分泌疾病之一,也是可预防、可治疗的疾病.,前 言,由于先天性甲低患儿在新生儿期可无特异性临床症状或者症状轻微,对新生儿进行群体筛查是早期发现先天性甲低的主要方法.我国自1981年开始进行新生儿先天性甲低的筛查,目前全国筛查覆盖率已经超过60%,发病率约为1/2050。,随着新生儿疾病筛查在全国范围的进一步推广,

2、进行先天性甲低诊治的医疗机构和专科医师不断增多.为规范疾病的诊断和治疗,2010年卫生部颁布了新生儿疾病筛查技术规范(2010版)。本文在此规范框架基础上,针对先天性甲低的新生儿筛查、筛查结果分析、诊断和处理、随访等环节,提出进一步的操作共识。,定义和病因分类,先天性甲低是因甲状腺激素产生不足或其受体缺陷所致的先天性疾病，如果出生后未及时治疗，先天性甲低将导致生长迟缓和智力低下。,先天性甲低的分类,按照病变部分可分为原发性和继发性。原发性甲低即甲状腺本身的疾病所致。其特点为血促甲状腺激素（TSH）升高和游离甲状腺激素（FT4）降低，甲状腺先天性发育异常是最常见病因；继发性甲低病变部位在下丘脑和

3、垂体，又称中枢性甲低，特点为FT4降低，TSH正常或下降，较为少见。另外还存在一种外周性甲低，因甲状腺激素受体功能缺陷所致，较罕见。,按疾病转归又分为持续性甲低及暂时性甲低，持续性甲低指由于甲状腺激素持续缺乏，患儿需终生替代治疗；暂时性甲低指由于母亲或新生儿等各种原因，致使出生时甲状腺激素分泌暂时性缺乏，甲状腺功能可恢复正常的患儿。先天性甲低的病因和分类详见表1。在新生儿筛查和临床中会发现部分患儿血TSH增高而FT4水平在正常范围，称为高TSH血症。高TSH血症的临床转归可能为TSH恢复正常、高TSH血症持续以及TSH进一步升高，FT4水平下降，发展到甲低状态。,临床表现,智力落后生长发育迟缓

4、基础代谢率低下,临床表现,一、新生儿期多数先天性甲低患儿出生时无特异性临床症状或症状轻微，但仔细询问病史及体格检查常可发现可疑线索，例如母亲怀孕时常感到胎动少、过产期、巨大儿，生后可出现黄疸较重或者黄疸消退延迟、嗜睡、少哭、哭声低下、纳呆、吸吮力差、皮肤花纹（外周血液循环差）、面部臃肿、前后卤较大、便秘、腹胀、脐疝、心率缓慢、心音低钝等。如果中枢性甲低合并其他垂体促激素缺乏，可表现为低血糖、小阴茎、隐睾以及面中线发育异常，如唇裂、腭裂、视神经发育不良等。,非特异性生理功能低下表现： 三超: 过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟 三少: 少吃、少哭、少动 五低: 体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力

5、低,新生儿期的表现,典型症状,特殊面容和体态 头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外 患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量1.5 腹部膨隆，常有脐疝,2W 男孩 BW4.4kg,幼特殊面容: 儿和儿童期先天性甲低,面部臃肿、眼睑水肿、眼距宽 鼻梁塌陷，舌大，舌外伸、贫血貌 表情淡漠，反应迟钝 颈短而粗，手指短宽 皮肤干、冷或出现花纹，,先天性甲低治疗前：特殊面容舌大外伸,甲低特殊外表,先天性甲低男孩，13岁,黏液性水肿,6W 女婴,10岁 女孩,家族性甲状腺功能减低症 12y,8y,6y,二、婴幼儿及儿

6、童期临床主要表现为智力落后及体格发育落后。患儿常有严重的身材矮小，可有特殊面容（眼距宽、塌鼻梁、唇厚舌大、面色苍黄）、皮肤粗糙、粘液性水肿、反应迟钝、脐疝、腹胀、便秘以及心功能及消化功能低下、贫血等表现。,生长发育落后,诊断,先天性甲低发病率高，在新生儿期多无特异性临床症状，如在临床发病后开始治疗，将影响患儿的智力和体格发育。因此，对新生儿进行群体筛查是早期发现，早期诊断的必要手段。,一、新生儿筛查,卫生部规定,卫生部规定新生儿先天性甲低筛查方法为足月新生儿出生72h后，7d之内，并充分哺乳，足跟采血，滴于专用滤纸片上测定干血滤纸片TSH值。该方法只能检出原发性甲低和高TSH血症，无法检出中枢

7、性甲低、TSH延迟升高的患儿等。,新生儿筛查,生后3d, 新生儿干血滴纸片, 检测TSH浓度20mU/L时，再检测血清T4、TSH以确诊,国际上,国际上有些国家采用T4+TSH同时筛查的方法，但是筛查成本高。由于技术及个体差异，约5%的先天性甲低患儿无法通过新生儿筛查系统检出。因此对甲低筛查阴性病例，如有可疑症状，临床医生仍然应该采血再次检查甲状腺功能。,特殊新生儿,危重新生儿或接受过输血治疗的新生儿可能出现筛查假阴性结果，必要时应再次采血复查。 低或极低出生体重儿由于下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈建立延迟，可能出现TSH延迟升高，为防止新生儿筛查假阴性可在出生后24周或体重超过2500g时重新采

8、血复查测定TSH、FT4。,二、确诊性检查,测定血清FT4和TSH，FT4浓度不受甲状腺结合球蛋白（TBG）水平影响。若血TSH增高、FT4降低者，诊断为先天性甲状腺功能减低症。若血TSH增高、FT4正常，可诊断为高TSH血症。若TSH正常或降低，FT4降低，诊断为继发性或者中枢性甲低。,三、其他辅助检查,1. 甲状腺B超：可评估甲状腺发育情况，但对异位甲状腺判断不如发射性核素显像敏感，甲状腺肿大常提示甲状腺激素合成障碍或缺碘。,2. 甲状腺发射性核素摄取和显像：碘123（I-123）或锝99m（Tc99m）由于反射性低常用于新生儿甲状腺核素显像。需注意不要因为做此检查而推迟开始治疗时间。甲状

9、腺放射性核素显像可判断甲状腺的位置、大小、发育情况及摄取功能。甲状腺核素摄取缺乏结合B超可以明确甲状腺缺如。甲状腺核素摄取缺乏也可见于TSH基因缺乏或受体缺陷、碘转运障碍或存在母源性TRB-Ab，结合甲状腺B超和血清甲状腺球蛋白、TRB-Ab检测，可对先天性甲低的病因进行进一步的分析和判断。若核素扫描提示甲状腺增大需除外甲状腺合成障碍，结合进一步的过氯酸盐排泄试验明确甲状腺碘的氧化和有机化缺陷。,3. X线摄片：新生儿膝关节正位片股骨远端骨化中心出现延迟，提示可能存在宫内甲低。幼儿和儿童手腕部摄片可显示骨成熟明显延迟。4. 甲状腺球蛋白（Tg）测定：Tg可反应甲状腺组织存在和活性，甲状腺发育不

10、良患儿Tg明显低于正常对照。甲状腺摄碘缺乏而Tg升高者提示甲状腺存在，需考虑TSH受体突变、碘转运障碍或存在母源性TRB-Ab，而非甲状腺发育不良。,5. 抗甲状腺抗体测定：自身免疫性甲状腺疾病的母亲产生的TSH受体阻滞抗体可通过胎盘影响胎儿甲状腺发育和功能。5%孕龄女性患有自身免疫性甲状腺疾病，可伴有甲状腺球蛋白抗体或过氧化物酶抗体，但TRB-Ab阳性者少见。TRB-Ab可引起暂时性甲低。,6. 基因学检查：仅在有家族史或其他检查提示为某种缺陷的甲低时进行，报道甲状腺发育不良者因TTF-1、TTF-2、PAX8等基因突变所致者仅占2%，多数患儿病因不明。7. 其他检查：延迟诊断和治疗的患儿需

11、检查血常规、肝功生化、心肌酶谱、血脂；继发性甲低应做下丘脑-垂体部分核磁共振（MRI）及其他垂体激素检查。,诊断依据, 有阳性家族史或地方流行史； 有机体基础代谢率低下的症候群 或新生儿筛查时的阳性发现； 有典型的临床症状和体征； 血清学检查显示T4降低、TSH升高； 骨龄测定、核素检查、TSH刺激试 验等有助于诊断或判断病因。,鉴别诊断,先天性巨结肠 21-三体综合征 佝偻病 骨骼发育障碍的疾病,先天性巨结肠,面容、精神反应及哭声等均正常钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段,21-三体综合征,特殊面容 眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其它先天畸形核型分析可鉴别,佝偻病,智力正

12、常，皮肤正常，有佝偻病的体征血生化和X线片可鉴别,骨骼发育障碍的疾病,骨骼X线片和尿中代谢物检查可资鉴别,治疗,无论是原发性或者继发性先天性甲低，一旦确定诊断应该立即治疗。对于新生儿筛查初次结果显示干血滤纸片TSH值超过40mU/L，同时B超显示甲状腺缺如或发育不良者，或伴有先天性甲低临床症状与体征者，可不必等静脉血检查结果立即开始左旋甲状腺素钠（L-T4治疗）。不满足上述条件的筛查阳性新生儿应等待静脉血检查结果后再决定是否给予治疗。,治 疗,治疗原则 早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂 若中断治疗34周，TSH水平即可显著升高（尤3岁左右） 饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质,治疗药物,

13、L-甲状腺素：100g/片 含T4，半衰期为一周，每日仅有T4浓度的小量变动，血清浓度较稳定，每日服一次即可。在体内转变成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增强干甲状腺片：40mg/片 从动物甲状腺提取，含T3、T4，其成分和比例随着动物的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。故不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有30倍之差。干甲状腺片60mg相当于L-甲状腺素100g,药物治疗,治疗首选L-T4，新生儿期先天性甲低初始治疗剂量1015ug/（kg*d）,每日一次口服，尽早使FT4、TSH恢复正常，FT4最好在治疗两周内，TSH在治疗4周内达到正常。对于伴有严重先天性心脏病患儿，初始治疗剂

14、量应减少。治疗后2周抽血复查，根据血FT4、TSH浓度调整治疗剂量。,治疗方法,L-甲状腺素（L-T4)替代治疗剂量表 年龄 每日(g) 每日ug/kg 06月 2550 8.510 612月 50100 58 15岁 75100 56 612岁 100150 45 12岁到成人 100200 23,干甲状腺片治疗常用剂量 年龄 开始剂量(mg/d) 维持量(mg/d) 6月 510 1530 1岁 1030 3060 3岁 3040 6080 7岁 60 80140 14岁 80 12018060mg干甲状腺片约等于100ug L-T4,在随后的随访中，甲状腺激素维持剂量需个体化。血FT4应

15、维持在平均值至正常上限范围之内，TSH应维持在正常范围内。L-T4治疗剂量应随静脉血FT4、TSH值调整，婴儿期一般在510ug/（kg*d），15岁56ug/（kg*d）,512岁45 ug/（kg*d），药物过量患儿可有颅缝早闭和甲状腺功能亢进表现，如烦躁、多汗等，需及时减量，4周后再次复查。,服药注意事项,对婴幼儿，应在每日首餐前至少30分钟服用本品的全剂量。L-T4片剂应压碎后在勺内加少许水或奶服用，不宜置于奶瓶内喂药，避免与豆奶、铁剂、钙剂、消胆胺、纤维素和硫糖铝等可能减少甲状腺素吸收的食物或药物同时服用。,对于TSH大于10mU/L，而FT4正常的高TSH血症，复查后TSH仍然增高

16、者应给予治疗，L-T4起始治疗剂量可酌情减量，4周后根据TSH水平调整。,对于TSH始终维持在610mU/L的婴儿的处理方案目前仍存在争议，在出生头几个月内TSH可有生理学升高。对这种情况的婴儿，需密切随访甲状腺功能。,对于FT4和TSH测定结果正常，而总T4降低者，一般不需治疗。多见于TBG缺乏、早产儿或者新生儿有感染时。 对于幼儿及年长儿下丘脑-垂体性甲低，L-T4治疗需从小剂量开始。如伴有肾上腺糖皮质功能不足者，需同时给予生理需要量皮质素治疗，防止突发性肾上腺皮质功能衰竭。如发现其他内分泌激素缺乏，应给予相应替代治疗。,甲低 ：治疗前 治疗后1年,治疗前,治疗后,随访,需定期复查患儿血F

17、T4、TSH浓度，以调整L-T4治疗剂量。治疗后2周首次进行复查。如有异常，调整L-T4剂量1个月复查。治疗 24周首次复查 ;前 6个月每 12个月复查 1次 ;6个月 3岁每 34个月复查 1次 ;3岁以后每 612个月复查 1次。 剂量改变后应在1个月后复查，并同时进行体格发育评估。,部分高TSH血症患儿在随访过程中可发现FT4增高，需逐步减少服用的L-T4剂量，直至停药观察。先天性甲低伴甲状腺发育异常者需终生治疗，其他患儿可在正规治疗23年尝试停药1个月，复查甲状腺功能，甲状腺B超或者甲状腺放射性核素显像。,治疗剂量较大的患儿如果停药检查，可先减半量，1个月后复查。如TSH增高或伴有F

18、T4降低者，应给予甲状腺终生治疗。如甲状腺功能正常者为暂时性甲状腺功能减低症，继续停药并定期随访1年以上，注意部分患儿TSH会重新升高。,预后,开始治疗的时间早晚、L-T4初始剂量和3岁以内的维持治疗依从性等因素与患儿最终智力水平密切相关。新生儿筛查患儿应尽早开始治疗，及时纠正甲低状态，以避免出现中枢神经系统损害。先天性甲低患儿如能在出生2周内开始足量治疗，大部分患儿的神经系统发育和智力水平可接近正常。,新生儿筛查发现的甲低患儿，经过早期治疗，预后多数良好。晚发现、晚治疗者的体格发育有可能逐步赶上同龄儿童，但神经、精神发育迟缓不可逆。严重的先天性甲低患儿，即使早期治疗者，仍有发生神经系统后遗症

19、。部分治疗延迟者即使智力发育落后不明显，也有可能存在程度不等的听、说、操作以及认知反应方面的缺陷。,新生儿甲低筛查诊断流程图,原筛查标本及复查后TSH 阳性判断标准 召回新生儿 复查纸片TSH水平 阳性判断标准 血清FT3,FT4,TSH 左膝、踝关节摄片 FT4 TSH 骨龄落后 FT4 正常，TSH骨龄正常 先天性甲低 高TSH血症,思考题 10岁6个月的女孩， 从小生长慢，目前是同班同学中最矮的。,出生史G1P1，足月顺产，Bw：3200g，出生时曾有抢救史 生长发育史自幼儿园起，就比同龄孩子矮小，每年长高约34厘米 既往史平素体健，无心脏病史，无哮喘史，无多饮，多尿，平时胃口一般，不挑

20、食 家族史父，38岁，172厘米，12岁开始发育母，39岁，156厘米，13岁初潮 家族中无特殊疾病史。,问病史,1. 测身高124.0cm，体重25kg 2. 对答好，无特殊面容，身材匀称，腹部皮下脂肪大于1.0厘米，未见明显颈蹼，无肘外翻，尚未青春发育。,体格检查,实验室检查 骨龄：3岁，无佝偻病等骨骼异常表现,7岁患儿的骨龄,生长激素刺激试验,甲状腺功能：T3、T4、TSH 均在正常范围,头颅CT：未见明显异常,染色体：46XX,矮小鉴别诊断思路 临床鉴别（一）,瘦 全身内科疾病 社会心理问题 缓慢 染色体病(特纳) 胖 内分泌疾病,低出生体重 正常 家族性矮小,矮小鉴别诊断思路 临床鉴

21、别（二）,答案,生长激素缺乏症,美国儿科学会最新先天性甲状腺功能低下新生儿筛查和治疗标准黄鸿眉 ,余加林 (重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊治中心 ,重庆 400014) 实用儿科临床杂志 , 2010, 25 (2): 155 -156,2筛查结果的分析,2. 1T4降低合并 TSH升高 2. 1. 1病因CH可造成T4降低 ,同时 TSH升高。 2. 1. 2处理原则 (1)对筛查结果为T4降低、 TSH 40 mUL-1的婴儿应当立即进行血清确诊试验 ;同时应立即开始治疗 ,无需等待确诊试验结果。 (2)对 TSH轻度升高未超过 40 mUL-1的婴儿 ,应当取另 1个滤纸标本进行第 2

22、次新生儿筛查 ,约 10%的 CH患儿 TSH水平在 2040 mUL-1 (26周婴儿 TSH正常参考值 : 1. 79. 1mUL-1。)。,2. 2T4正常伴 TSH升高2. 2. 1病因CH患儿在新生儿期的特征为 TSH水平增高,而 T4和 FT4水平可能正常;另外,暂时或持续的甲状腺功能异常,下丘脑-垂体轴发育延迟, 21- 三体综合征等均可出现 T4正常和 TSH升高的筛查结果。2. 2. 2处理原则这种情况是否需要治疗,目前尚有争议。虽然这类患儿在出生前几个月内 TSH水平都可能出现增高,但是对于大于 2周龄的患儿,当 TSH水平仍高于10 mU/L是异常情况,应予治疗。未接受治

23、疗的婴儿应该在 2周和 4周复查 FT4和 TSH,如果结果仍异常应该开始治疗。,2. 3T4降低和 TSH正常2. 3. 1原因 (1)有 3%5%的新生儿出现 T4 降低和TSH正常,这时 T4 通常 2 s,对新生儿来说 10g/L (129 nmol/L) ,可能提示有甲状腺功能低下。(2)早产儿和一些危重疾病如心脏病患儿也较常见。(3)可能是由于下丘脑不成熟 (尤其是早产儿) ,蛋白结合功能紊乱如甲状腺素结合球蛋白缺乏症,中枢性甲状腺功能减退症,伴发TSH升高延迟的 CH等原因导致。(4)长期输入多巴胺或者应用大剂量糖皮质激素可以抑制 TSH,导致 T4水平降低。(5)合并面正中线缺

24、陷、 低血糖症、 小阴茎或视觉障碍常提示下丘脑-垂体异常。( 6)合并垂体功能低下症和眼盲或者脑正中缺陷常提示视隔发育不良。2. 3. 2处理原则对这类患儿的处理并不十分清楚。可选择滤纸试验随访,直至 T4正常,或检测第 2份血样本的FT4和 TSH水平。但是, FT4和甲状腺功能试验的结果常是正常的,除非是中枢性甲状腺功能减退症或 TSH延迟增高,否则左旋甲状腺素 (LT4 )的治疗无任何益处。,2. 4T4降低伴 TSH升高延迟2. 4. 1病因T4降低合并 TSH升高延迟在低出生体质量和危重疾病新生儿中较常见,这类患儿的血清 TSH可以在出生几周才升高至 CH患儿水平。2. 4. 2处理

25、原则 对这类患儿不推荐常规进行第 2次筛查,但是, T4水平非常低和具有甲状腺功能低下的高危因素 (如家族遗传性的甲状腺激素合成不足、 已有甲状腺功能低下的表现等)的婴儿必须进行血清 FT4和 TSH检测;单卵双生的双胞胎应在 2周龄时取第 2份血进行检验,因为脐血可能混合在一起影响筛查结果; 6周后持续高促甲状腺素血症者应接受 T4替代治疗, 3岁时复查。,2. 5暂时性 TSH升高2. 5. 1病因暂时性甲状腺功能低下可能导致筛查结果异常,但 TSH和 T4能恢复正常。暂时性甲状腺功能低下的原因包括母亲服用抗甲状腺素的药物;产前和产后碘摄取异常 (碘摄入过多和碘缺乏 )等;母亲有自身免疫性甲状腺疾病,并可能导致促甲状腺激素阻断抗体,通过胎盘转运给胎儿,但这种情况很少见。2. 5. 2处理原则 暂时性 TSH升高一般不作处理。因母亲服用抗甲状腺药而导致的新生儿 T4 和 TSH升高,13周能够自行恢复正常。,