冠心病合并房颤的抗凝治疗策略ppt课件.pptx

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1、冠心病合并房颤的抗凝治疗策略,徐州市中心医院 韩冰,2018.9.9 扬州,冠心病合并房颤的流行病学,冠心病合并房颤的流行病学,孙艺红，胡大一。中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.,GARFIELD AF 研究,房颤与冠心病关系密切,房颤,冠心病,风险因素,最常见的心律失常常并发冠心病,最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素,David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 10761084Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.,风险因素,

2、RISK,房颤与冠心病关系密切,冠心病与房颤常合并存在ACS合并房颤增加死亡率 GISSI-3研究和GUSTO研究显示，ACS合并房颤增加短期、长期死亡率约20%、34%ACS时新发房颤提示预后不良 新发房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等，提示预后不良,并发冠心病对于房颤患者预后的影响,Carlos Jerjes-Sanchez. et al. 2013 ESC GARFIELD poster.,事件发生率(%),房颤并发冠心病的患者全因死亡/卒中/全身性栓塞/大出血及ACS事件发生率,P=0.56HR= 0.89(0.611.31),P=0.37HR= 0.73(0.371.46),

3、P=0.97HR= 1.02(0.353.02),P=0.016HR= 2.49 (1.185.22),并发房颤对于冠心病患者预后的影响,David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 10761084,既往房颤对ACS患者心血管并发症及死亡率的影响,OR:1.4(1.31.6),事件发生率(%),新发房颤对ACS患者心血管并发症及死亡率的影响,OR3.2(2.93.5),事件发生率(%),OR1.3(1.11.6),OR1.3(1.11.5),OR1.4 (1.11.8),OR3.1(2.73.6),OR1.97(1.4

4、2.7),OR2.0(1.82.3),GRACE研究,冠心病合并房颤的治疗方案选择,冠心病合并房颤的抗凝方案选择,原则平衡出血和血栓风险，取得最大获益个体化用药,房颤栓塞风险评估,非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc评分 出血风险评估 HAS-BLED评分,CHA2DS2-VASc评分,HAS-BLED评分,2016年ESC房颤管理指南,需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征（ACS）,月,2016年ESC房颤管理指南,月,需要抗凝的房颤患者择期PCI术后,Dewilde WJ et al, Lancet 2013;381:11071115,573例患者：长期抗凝治疗适应症严

5、重冠脉疾病需行PCI18-80岁,284例接受双联治疗氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；华法林（INR 2.0）,289例接受三联治疗氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；阿司匹林80-100mg， 无治疗史患者给予320mg负荷剂量；华法林（INR 2.0）,279例纳入ITT分析,284例纳入ITT分析,主要终点为PCI后1年内的出血发生率，次要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中、 靶血管血运重建以及支架内血栓。 两组的中位随访时间均为365天，双联治疗组的平均随访时间为358天，三联治疗组为351天,W

6、OEST研究：比较华法林+单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性,三联 or 双联？,WOEST研究,出血事件,血栓栓塞事件,三联治疗的出血事件发生率显著升高，血栓事件未减少,Dewilde WJ et al, Lancet 2013;381:11071115,2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,稳定型冠心病合并房颤：药物保守治疗者SCAD:ACS病程1年，择期BMS1个月/DES 6个月,稳定型冠心病合并房颤：行择期PCI者,2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,ACS合并房颤,2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,ACS合并房颤服用治疗剂量华法林的NSTE-ACS拟行PCI者

7、,2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,围手术期首选华法林持续抗凝方案首选桡动脉途径首选BMS尽量避免DES术后建议三联抗凝6个月，出血风险极低者尽量延长三联抗凝疗程后以VKA+阿司匹林/氯吡格雷至术后12个月后VKA单药抗凝终生（2.0-3.0）,ACS合并房颤服用治疗剂量华法林的STEMI拟行PCI者,2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷首选桡动脉途径术中普通肝素减量（APTT 250-300s）冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIs低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACS常规抗凝,PCI围术期,2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,血栓栓塞风险低危者依照常规的PCI围手术期抗栓方案长期口服抗凝药物的房颤患者桥接方案：血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素“桥接治疗” 持续抗凝方案：阿司匹林+氯吡格雷 +继续华法林，加用PPI 进行有冠脉穿孔高风险的介入操作，如处理CTO 病变时，则必须停用华法林而选用肝素桥接方案,2016年ESC房颤管理指南,小结,冠心病合并房颤的患者的抗凝治疗充分考虑血栓和出血的风险，个体化治疗 遵循指南、规范治疗 NOAC安全性更好、依从性更佳，可能成为冠心病合并房颤患者抗凝治疗的理想药物,谢谢,