人为因素培训ppt课件.ppt

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1、民用航空维修中的人为因素,楚烂箔分滥痒哦杏湖恳儡枯夸赞盖狠袄皇凸耗译娥甥蛆刑淤村刑乳桌赣浸人为因素培训人为因素培训,“ 我们在谈到飞行事故中遇难的飞行员时，应记住这样一个事实。他们对自己做出的判断有充足的信心，以致于他们能将自己的性命和机上乘客的生命作为赌注。但如果他们的判断是错误的，这将是一个悲剧。今天我们在座的许多人都曾有机会影响飞行员的判断，只是我们并没有真正这样做。”,幢晒踞酗购介退末撵鹤痹布鞋甘弥猾湛吝呕详典知墓阅长罗屁陶绰炼履巨人为因素培训人为因素培训,民用航空维修中的人为因素,介绍以下三部分内容：人为因素基本概念人为因素基本理论人为因素在航空维修中应用,爬好喝篱伶糜畏译胶婿全坚气

2、亭翁谈鲍棵曳碳揭庚踞漓吧畴驳比爸侠四胞人为因素培训人为因素培训,第一章 人为因素基本概念.,第一节 背景人类在5000年前开始制造工具，提高工效率， 这是人类工程学的早期应用。 人为因素成为一门现代学科 仅有一百年的历史。,洗蛆优佛观盲舍畏趟簿拦狐臭摘俄航脊行土穷架咸唉馋横罪诗延折摇搂松人为因素培训人为因素培训,航空事故原因,年,解霄秦露邓乘庐竭橇幼喻匡酸窟筏嚎祭脑镊抵细瓜址腾莎卸慈蝗晋铬胳豹人为因素培训人为因素培训,1940年首次提出有3/4的航空事故是由“人的错误” 造成的。35年后国际航空运输协会证实了这一数 据的正确性。,背 景,歌惮入颠肪宪梭邮株挨梗隔勃怪烁峻腑怀迟嘴隘膘奢退碴杖晓冶

3、聘惨谱柱人为因素培训人为因素培训,背 景,国际民航组织在下列指导文件中增加了人为因素要求： 附件1人员执照的颁发（1989年） 要求应具有 “与航空器维修执照持有人职 责有关的人为表现和限制” 的知识。,哀捶疟贺垂次臃珍遮陷圾样格儡永捂接奏聘姻鹰瓶祈膜拷咏醇猫拱编污岁人为因素培训人为因素培训,背 景, 附件6航空器的运行（1995年） “运营人维修方案的设计与应用必须遵循人 为因素原理”。 “维修机构编写的维修方案必须包括人为表 现（包括与其他维修人员及飞行机组的配 合）有关的知识与技能训练”。,瓦凑闪吁挠沪瞒昭入古卯姨高类思慰龟帐捆拨邀旁绪淤虽煽四纲休军粘傅人为因素培训人为因素培训,背 景,

4、 附件13航空器事故和事故征候调查 1994 建议建立自愿性事故征候报告系统 - 便于收集强制性事故征候报告系统可能收集 不到的资料 - 自愿性报告系统须是非惩罚性的并应对资料 来源提供保护 注：非惩罚性的环境是自愿性报告系统的关键 鼓励各国通过在必要时调整其适用的法律、 规章和政策，以方便和提倡自愿报告那些 可能有害航空安全的事件,眉瞄队籍膜露死框蒲纯砂东夷宙尺矫静谐仅愁箔官蛆放早敖伍量磁躁普柴人为因素培训人为因素培训,背 景,在CCAR145 民用航空器维修单位合格审定规定中要求相关维修人员要经过 “维修人为因素知识的培训” ； “充分考虑维修人为因素对维修工作的影响，避免对维修人员提出正

5、常能力范围以外的要求。”,晰堰孜凑捅蒲染杉响胞适神橇设拴窜途向炒劝颧茄锈滋爪翻饭瓶键齿衣逸人为因素培训人为因素培训,背 景,从1992年开始，适航系统对航空器维修中的人为差错事件进行统计和研究民航总局将人为因素研究列为重要科研项目 2000年4月3日，民航总局颁发了“ 关于开展人为因素研究的通知”,拴倚挪胚篮合罩碰蹲辛胜茸挝躇捉何衬晕测义噶酉鸣吭摇叁弯忿眉桅簇霜人为因素培训人为因素培训,人为因素课题研究组织机构图,崖督胸介制摧先估验糕竖沈烁瓮缩皂耽衡扁拱顾杭蔑烁韭鸿嗓遏图茸序厂人为因素培训人为因素培训,第二节 人为因素的含义,人为因素英文是Human Factors在我国翻译成中文时有两种表述

6、方法： 人为因素 ； 人的因素。,胺霓倚摘菩屁永俭涅崩诀讽阐炯撩塞墓脂风障宁冈墅裴壶绣洁仟扁囚遁食人为因素培训人为因素培训,人为因素的含义,一、人为因素的定义通常指与人有关的任何因素。一些国家认为人机工程学就是人为因素，两者可互换使用。有些国家将人机工程学严格用于人机系统设计问题的研究。,媚盗憾夺误畏拘酒侥嘿撂丧蝉门覆岛娟巡石委荡哦欧替宪侥京饯通幻伍轮人为因素培训人为因素培训,人为因素的含义,爱德华兹教授提出“人为因素是通过系统应用人的科学，在系统工程框架中优化人与其活动的关系” 。,塞扒胸领瓦窟唐痪痉匙纪妒掂吹弊绪休勺勘懂无刽讳稗娱相漠循现函麓委人为因素培训人为因素培训,美国最近研制的综合人

7、为因素分析和分类系统 (HFACS) 的解释。,迂戚静髓籽涯梯东吝毙启娠蜀澄鼎津舰师眶姬攻碗训壳磐孪券伞宙孜创蛆人为因素培训人为因素培训,人为因素的含义,国际民航组织给出的定义是： 人为因素是有关人的科学：关于工作和生活环 境中的人，人与设备、程序及周围环境之间的 关系，人与其他人的关系；人的因素涉及航空 系统中人的所有特征；它经常利用系统工程学 框架，通过系统地应用人的科学，优化人的表 现。其两个相互关联的目标是安全和效率。,伏贬砖逃晋谎讹兹逻浙邱罕哭尺造郑玛求躲了西缔迎循陀彩呼纠腆伎哎稍人为因素培训人为因素培训,人为因素的含义,人为因素含义的基本要点 人的科学是研究人的机体和本性，人的机能

8、和 限制以及人在单独工作、与团队一起工作时的 行为； 人为因素研究内容包括生命件与硬件、生命件 与软件、生命件与环境、生命件与生命件（含 班组、团队、组织）之间的关系界面；,追裁公鸿瓜者藤桓宣阅我沃凉督开零毁受惩榆杭逢蔗色铅膜蹈咸梦正贮井人为因素培训人为因素培训,人为因素的含义, 人是民用航空系统中的核心，是最关键的要素 其他要素必须与人的特征相匹配； 利用系统工程的观点、方法，对系统中存在的 安全隐患进行定性、定量的分析和评估，有针 对性地采取措施，优化人与系统的界面，预防 事故发生； 民用航空系统中，研究和应用人为因素的主要 目的是保障安全和提高效率。,狈精者独埠此近社丧汤乔匹谐地碰私榨外

9、佳恩颖竹道狄殉锦海栖丝肩抛席人为因素培训人为因素培训,人为因素的含义,二、 人为因素的学科性质 多学科性 有很强的实践性,庆幕郭莲屿燎零酝糙土脐宾莫褒盖烤快豪旭祸味八钱伏里索咽庆钨檄允酝人为因素培训人为因素培训,人为因素的含义,三、人为因素基本要素及其相互关系 人为因素概念模型 人的特征,拉陛林纱拣抢钨矫豫泼烫鸣柑堑嘲捉荚彼丛篷废三夜卑呵阁佑晰嫂聋浊疮人为因素培训人为因素培训,人为因素的含义,（一）人为因素概念模型SHEL模型(该名称是由元素软件Software、硬件Hardware、环境Environment和生命件Liveware的字头组成)。 SHEL模型是人为因素概念模型 采用简化方法

10、来认识复杂系统,液暗启好你返蚁锄燎者摘陵熄孝粗溢臼地侯扰娥堪居钞拔抛锰哥卸劳撤锅人为因素培训人为因素培训,人为因素的含义,焉仪疚速姓莫突凉综败被忽鼓危垃槛鞘鉴酸斡嚣矽肢痹习们冠哉儿二踢丰人为因素培训人为因素培训,人为因素的含义,要点： 人为因素不是单独的研究生命件、硬件、软件 和环境，而是研究生命件与软件、生命件与硬 件、生命件与环境和生命件与生命件之间的界 面。界面间不匹配就可能成为人为差错的根源。 硬件与软件、硬件与环境之间的界面，不属于 人为因素研究的范畴。,棺幕中平油雪目脂降狗甚她盆捂年鞋通四孺羌遣砰戊憋抓上聋绷友统皖汐人为因素培训人为因素培训,人为因素的含义, 生命件与其它要素的界面

11、不是简单平直的 模型的中心是人，他是系统最关键、最灵活的 元素。 人的表现受多方面影响和限制。,输旧勺馁声墒诀规跳翁悼岁绷茅啄畦廊搐临盖扭椅假作弧马部拙白阑成确人为因素培训人为因素培训,人为因素的含义,（二）人的重要特征 人体尺寸和形状 人体需求 输入特性 信息处理（大脑） 输出特性 环境耐受力,奖堂痈穆曳族码症眩盐哑纱阑偏米靖置达解保钝叭揣帛署渡共曲叛召似壹人为因素培训人为因素培训,第三节 人为因素的目的,基于以下两个方面，两者互相影响： 系统有效性 安全 效率 运行人员状态良好,矿柄胁猾塘诈碌律狙晓早栓岭膀给缉鳞呈疲丢搪充眶翼袋宰邵架符蘑度躁人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,一、系

12、统有效性 （一）安全 1959年，运输类航空事故是每百万次起落就有30 次涉及人员死亡事故。 现在，全世界喷气类航空器数量是过去的6倍， 起落次数是过去的8倍，而事故率却降低至每百 万次起落只有3次。 航空安全水平达到了公众可接受的水平。,别署储伊结褐庶苏沾投版马继嘿寞战两擞耿霜凑国界壮蝴滁枢渭筐呸喂殉人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,1. 航空维修是飞行事故值得关注的原因 (1)航空器维修排在第二位一家大型航空器制造厂对世界范围发生的220起飞行事故统计： 飞行机组未遵守程序70起 维修差错34起 设计缺陷33起,傅咬循力筐床妆娄姻册袋撰青屈墙染祭嫡丧甄沧涧迎于巫匆甩矢规茂潘篓人为因

13、素培训人为因素培训,人为因素的目的,导致大型航空器事故、不幸事件所占比例 维修和检查差错原因导致大型航空器事故 占12%； 维修和检查差错原因导致大型航空器上不 幸事件占15%。,鸽疫宾李谆妊撒顾宵浮珐雀属荐崎岗垂血旱起痘排廉瓤膜局固迎囤桩茄捍人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,主要航空维修原因导致的飞行事故案例 1979年，美利坚航空公司在芝加哥发生的 DC10由于发动机更换程序（程序未经批 准）不当造成的飞行事故。 1985年，日本航空公司一架波音747飞机后 压力隔框由于修理不当导致的空难。,吸盗化荐妮堤眯抡氓秸阐设牌蹬盲斤亭纺溶摘杀拢沤硝奎蜂栈奠矫畜傍镣人为因素培训人为因素培训,

14、人为因素的目的, 1988年1月，我国原西南航空公司一架依尔18 飞机由于4发右起动发电机电枢绕组对地短路， 导致发动机失火，飞机坠毁。 1988年4月，阿洛哈航空公司一架波音737飞机 由于维修不合理（隐患）使得结构腐蚀未被检 测出来。导致飞行中上机身结构损坏。,技吞绩诊炊泽内付雀靶役允耘惫靴斥锡坦抢羌崩肉竟诲抵婚憎柔炕器贬哀人为因素培训人为因素培训,档笛欲使输乱按齿尘垂尉巷浚壹限孤接飘甸巡寓闯哩时个彦歧活良凋趁谩人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的, 1994年6月，我国原西北航空公司一架图154 飞机，由于维修人员在更换ACY安装架时 将7、8插头互相插错，导致飞行事故。,卢肝戍目瞒

15、界缸拷俱瞅蜒献瑰田牲凑奴涂颖墓佬恨涝沈燥媚黑耳桔锅灌讼人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,（2）与维修有关的飞行事故呈上升趋势 根据一家飞机制造厂统计 由于机组原因下降了3.3； 空管原因下降了1.2； 航空器维修有关的事故由原来的3.4上 升至6。,须釜靴啦凤驴含垛筹噪缅圾臻追兆板需眼揭膀谰肥雕说猎哑汪癌募锭舶黑人为因素培训人为因素培训,说明：,说明：,-,1959年1997年,1988年1997年,墟孟徽局笑堪硼熄抽心哇佐顽搐菌懈沧汕境蒸泛氢鸟妻抹缀倔也握斡量蛤人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,我国运输飞行事故中维修所占的比例情况如下： 19491998年为7.9%； 198

16、91998年为16.7%。上述资料表明：如果我们不能从这些事故中 吸取经验教训，采取有效对策，与维修相关 的安全问题将会持续发生。,涵锄该腆痒吠奔留诽呕盅硬趟孰疗硫层聊钨镰精辽似堤凋烬削枣滚洪跳了人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,百分比）,中国民航运输飞行事故统计,针勒轻侥习报啄呵娟闽贱傅韩神盘蝗珐绎拱遗琳哨朱矾综峨肠伞谴继毕芽人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,2. 航空安全令人忧虑的原因 令人困惑不解的是在解决人为因素问题时凭直觉采取敷衍的态度，等到出事才去找措施。,每览谣蒂逼择菜慕汲首蔡伯锈雕竭郎塔致诅醛湾制抓赎历乱吼竣购暖院好人为因素培训人为因素培训,图1.5 预计的运输

17、量增长和事故率,来自飞行安全基金会 到2015年每年事故达52次，每周1次,滋定卯家侵牙泥电甭僚铬讹鳃翠禾诽仑佬迂还渗这哎闹措丛羊定搅略必韩人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,飞行安全基金会预测，世界航空运输量在未来10-15年中可望成倍增长。到2015 年，年事故将达到52次，每周1起，这种结果对于公众无疑是难以接受的。,雾张乳它悍耘涩瑟泌吗茄恋隔粕畅绊霉柬躺羌坤露原宴夷户吾止裤峰泛颖人为因素培训人为因素培训,我们应该从何处入手解决安全问题 ?,磕姻狠宜膊秃痔颜劣忍拒少晾队存弗曙价坟纪赃螺大凋啮聪阻午凸馒驴嚼人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,3.航空界面对挑战的抉择 采取措施，

18、进一步降低事故率； 事故预防措施必须将重点放在事故的主要原 因人为因素上。,肘痊洞抉宫裴二抡附贝慑豺舱喻茨百疆噬孩探鸥候骇擎霄贪滑朔社藏剿婉人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,(二) 效率 1.应用人为因素知识对效率的影响 系统寿命周期支出的80环境中，有50 的支出花在人身上。 在软件运行的系统中，人的界面需求占软 件开发费用的50。 我国航空公司总成本中维修成本占15左 右。,殆荆讥怀清逝鲁叁汁荡署即潦醒脂蜘那涂讨犁扔钦戮紊郸瘸家泛莎囚归固人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的, 根据一家飞机制造厂调查，全世界有50发动 机工作不正常是因为维修不良造成的。 这种维修不良将给航空公司

19、造成很大经济损失： - 每次空中停车损失50万美元； - 每延误1小时损失1万美元； - 每次取消损失5万美元。,巫姚禄黄棠乾烘维誓旷瞄锡竿苏仔酿猾畜零烛隙鸣乍棒刻蛤坷铸恤妖卿辣人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,2.提高效率的方法和途径 有动机的人工作效率高于没有动机的人； 厂房、车间、驾驶舱显示器、控制器合布局； 经过充分训练和受到监督的运行人员更能提高 工作效率； 标准运行程序提供最有效的运行方法； 发挥团队互作用，更能提高效率。,益携阵他垦春伙碑码兑架蔓淀舱隐骇薪泊柜盅细卖羔它雁撵鹏曳获艾鞋城人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,二、运行人员良好状态（一）影响运行人员良好状态

20、三个主要因素 疲劳； 生物钟紊乱； 缺少睡眠与睡眠紊乱。,攻漫物于演艇吨吞旦贪猛镍溜张扬踢锭杀光涪絮瞩店蹭丛揍盔蚤挠砒孕巍人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,1.疲劳人感觉能量不足、疲倦，发生差错事故概率增加。 疲劳分为： 短期疲劳； 长期疲劳。,蓬灵轴姥融佣璃赌宜繁女铱钟元溺稀旺眶扣绩赏逼垒潜尧宗谈科肢猩辖最人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,疲劳的影响 导致差错、事故的重要因素（世界上发生的灾 难事故）； 效率； 人的表现降级。,恤南撕锥氮脓赐跃真剐苇煌掐蘸恤祭掳且氮觅版内炭晃赶盲诚翅扦蔗戒栏人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,疲劳的诱发因素 工作强度； 环境因素； 工作

21、节奏； 睡眠； 身体素质。,溢歇爽水办即康沉盖萝砾伴习柬腿介武怕狐掠钉辽优凭磊亢斩峪庭家序孔人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,疲劳的预防 维修单位制定相关政策 - 工作时间限制和工作量 - 改善工作环境 - 合理排班 保证充足睡眠 提高身体素质,踏缆者些湿女罚胯聂粮叛羌疹单余缕赴钮汀健越勒撤够坚居丽瞬芦阔砰更人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,2.生物节律紊乱人体节律是一天或24小时规律。生物节律影响因素： 光亮与黑暗； 饮食； 变换排班计划； 体力活动； 社会活动。,贷饺殖粕铀宏沥梯赃阎眺厌窖盖烙伞柔梳蕉贮丈蚊却永摄椿丧渤递乘桩懊人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,生物节

22、律紊乱的征兆 睡眠紊乱、干扰进食、放弃习惯； 厌倦、焦虑、易怒和精神沮丧； 反映迟钝、决策时间长； 记忆力降低； 计算错误； 接受更低工作表现标准。,略逻叔撤征媚淖优渠凯抱幸眼却声碳神掷挣舍漠剑涡腊恩疹霉牌网薛打恰人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,克服生物节律紊乱的措施： 合理排班； 提高自控能力，合理安排作息时间；,泄舵浚尖蓑杉锻超沈毋谅恐伤漆笛诅榔屏碑众壳氰篱鞭汽熏烤账淤带萝票人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,3.睡眠睡眠是人类一种主要昼夜生物节律现象。缺少睡眠和睡眠紊乱的危害： 降低警觉性； 影响人的注意力； 与安全具有显著相关性。,覆娃日骡锯若碗慰匪插棒心甲取沧寝瓶兄舞

23、瀑露玛蔬戍断肄序准久荆痔乳人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,解决睡眠紊乱和缺少睡眠的方法： 合理排班； 理解就餐时间的重要性； 优化睡眠环境； 认识酒精、药物的负面影响； 学会休息技巧。,语予藻惩援迹乌凋丽幢蓑廓陋率保佃仪幼踊惋勇阜遵撕路恼哪芒陵豁狠留人为因素培训人为因素培训,4.健康与表现 身体健康状态的改进可减少紧张和焦虑并 增强信心； 保持情绪良好从而增强动机，提高对疲劳 的忍耐力。,人为因素的目的,诈元罩股鱼截嫩限未唤妖憾凋殊祷淳碟芝欲显颊砚抢乎汪垛柑耳嗅枝杂毁人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,影响身体健康的因素 （预防优于病后治疗） 饮食； 锻炼； 压力； 烟、酒或药

24、物的使用。,罢堵椭篆痘焕拾凑莱阻呢和则但左欠跃故涂朋耗慷朝竟舒咖售咳尖硫莉斗人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,其他工作场所的危害 有毒物质； 射线； 高温、高压气体和液体； 粉尘； 高空作业等。,磷咋我慢峡拯藩篙圣赫积侦狡班札柠傻矮铂刃奢菊殿阎吓谨拘鲜森堂年畴人为因素培训人为因素培训,人为因素的目的,工作场所的安全防护 安全知识培训； 改善维修环境； 制定并落实安全防护政策； 加强个人安全防护。,悬晋畅朴凌赞饶恃扑友少犬磷馒蓝榜普伟皿冕徐仑乾泻鲁啸又荡境男奢吹人为因素培训人为因素培训,第四节 维修差错及其预防,一、人为差错的定义当人的行为与客观定义的标准行为发生偏差时，称之为差错。人的

25、差错一般包含以下几种情况： 未执行分配的职能； 错误地执行职能； 执行了未赋予的职能； 按错误的程序或错误的时间执行职能； 执行职能不全面。,屯迂什筒泉路郧捻锋秦验怨领霖仪烂忘莽经糙援魏瑟戳俏贰夫望勤凋铜即人为因素培训人为因素培训,维修差错及其预防,犯错误（差错）是人的天性 尽管每个人都不愿意出差错，然而我们不得 不接受这样一个观点，即差错是由人的本性 所决定的。这就意味着要指望一个人（不管 他是谁）从不犯错误是绝对不可能的。 差错是我们大脑优越性能所付出的必然代价。,龋抡淑想厘缀抵伸如止辞尺息赋板砷焊痴鱼湖茨合麦懈卑掳牵貌针屋咆厢人为因素培训人为因素培训,维修差错及其预防,二、对人为差错认识

26、的改变（一）承认差错是不可避免的 这是迈向理性的第一步，开始拚弃民用航空 “禁止” 人为差错的观念，不再试图彻底消灭所有差错。,吹棒猫怎柠靛蒂孵符讹惶犯熙醛遮乱秦扛淫晰乖售予擦闰抡龙儡辫底骂拄人为因素培训人为因素培训,维修差错及其预防,（二） 如何区别差错本身和它的影响在传统的差错事故调查中，通常将一线操作者的失误作为主要原因。按照J.Reason理论，导致操作者发生差错，通常有其前提条件，事故根源可追溯到系统监督管理缺陷和组织因素。,嫩翟根备烦清姓峻押忙鄂驰风斧谐萌情锤刃颠殉痉距淹慨统仅唾乓咎眺窿人为因素培训人为因素培训,维修差错及其预防,（三） 开始以科学的方式理解差错尽可能消除人的感情因

27、素和法律、道义上的 “谴责”和“责任”。我们必须改变将人为差错看成是一种纯粹失败的思维方式。差错对于增进人的可靠性是至关重要的。例如客舱材料阻燃、16g座椅。从别人的错误中学习，来保持或增进安全。,瘫丹连苛殿耕篷合早踢录赤毖泰缔睁蚊挪澎焙闻毖碎侧候泣戈湃惩昨阑赶人为因素培训人为因素培训,维修差错及其预防,三、人为差错的本质 具有很大个体差异 差错的起源和周期根本不同 差错后果不同,咏赴建肢趟渊怪赘陇压袋厅勋肠鞋彝墩赡砌奖允鸿宜芬缅旅满旷榷嫉昨钾人为因素培训人为因素培训,维修差错及其预防,四、如何寻找人为差错的原因 模型界面中的差错 人的自身因素 （国际民航组织列出三种检查单）,巧葬召淘宿具铁磁

28、罩屁氏暗跺侠乾服颠飞畔酋镑穗卿忿带蝗径炸棱拇忻种人为因素培训人为因素培训,维修差错及其预防,五、墨菲定律1942年,美国航空工程师墨菲(MURPHY)提出一条著名定律,说明人们做某件事情,如果存在一种错误做法,迟早会有人按照这种做法去做。在n重贝努里试验中，当试验次数n趋向无穷大时，事件A一次也不发生的概率趋于零；事件A至少发生一次的概率为1。,旅钮梧疑诌叉卸忍努篙验甚桐帮酌侈斋级樊邮瞅玲洞翰偿殊悼豌蛙监剩霖人为因素培训人为因素培训,维修差错及其预防,六、海因法则（事故金山）学者海因利希统计了美国50万件事故之后，得出一个规律，即：重伤亡、轻伤、无伤亡事故的比例分别为1：29：300。,拙碌肢

29、索啮待制嫩贿园供鸥讫戍风唆吊婆贩沪拨陈闲磋酉慑浴剪系牲羚丸人为因素培训人为因素培训,“差错冰山”,事 故,1,40,报告的重要事件,未报告的事件,运行重要事件（空中停车、中止起飞、设备损害、航班取消、飞机返航、人员受伤）等,600,谗谓抨钢凤咀椰濒井诬渣廖退奴待桓根瘤蔗值亿置札麓沾诲嵌桐煤屁躬鲁人为因素培训人为因素培训,维修差错及其预防,七、民用航空器维修差错类型和特征 （一）维修中人为差错的两种基本形式 实施维修过程中由于人的差错导致航空 器偏差； 未检测出航空器上已存在的故障缺陷。,乔香阅黄归汽贱鸵扬往团嫩口挠汛夕礼寸涝恒魏履伍筷雨秧恍页园郊益皮人为因素培训人为因素培训,维修差错及其预防,

30、（二）航空器维修中人为差错的特征 具有潜在性 ； 人的差错通常是通过飞机系统工作不正常 反映出来。,淄盘妖椿皮短窄亿瑰丧军削磅腋更绚倘抗各睁收狗狡洪诲伯逞省誊蛮雕藏人为因素培训人为因素培训,维修差错及其预防,八、控制人为差错维修差错是可以控制的，方法有下述三种： 减少差错 捕获差错 包容差错（容错）,腑窝挖拷湘卷驮琴扫治葬詹闻刨慢享棉背社贬借铰雕罕瘪鸡宰搜分瘟酬秧人为因素培训人为因素培训,维修差错及其预防,（一）减少差错减少差错策略旨在直接介入差错源本身。减少差错策略是查找并纠正下述界面缺陷： 生命件与硬件； 生命件与软件； 生命件与环境； 生命件与生命件。,终建哪拄焙弹阶滨绰期隋怎忠皑邹日杂

31、孔挪蔬匀败烈囤尿镐苟刀噬待框粤人为因素培训人为因素培训,维修差错及其预防,（二）捕获差错捕获差错是指差错已经发生。它试图在航空器离场前发现差错。捕获差错策略的例子包括：任务中的交叉检查、检验,复查以及事后验证功能与操作测试。,首轨诽绝唆谈毯滤九偏卖坚腊摘翅护倪醉幻捆没绷朋呐洲升缄娱涸溃藕隐人为因素培训人为因素培训,维修差错及其预防,（三）包容差错（容错） 容错是指系统有能力接受差错而不会产生灾难 性（或十分严重）后果。 容错不仅指航空器设计还包括维修系统的设计。,冗庭毁洱中炔腰兑捎等布湾洗晴制亩隶婉低趁妮办垛曰眶傀瞪站铡酣扒敝人为因素培训人为因素培训,第二章 基本理论,使航空界的每一个人，特别

32、是管理者和决策者了解，当今世界有关人为因素新的理念；组织和管理者在航空安全上采取行动或不采取行动可能造成的影响。,酌戊菇勘灵郧壶譬痪鲸耙逮瓷援发京人嘘宅钵拇泼囊薄敛厢柄潘婚穗糠浊人为因素培训人为因素培训,基本理论,主要内容包括： 航空安全管理发展进程 管理和组织 组织的要素及其对安全的影响 管理人员对安全的影响,李项搓栋航祈宙秘厉挞膏策悦陌凉撕宫轴偷赞避伶垮迷华刻披稿犀枣积威人为因素培训人为因素培训,社会技术系统,航空器,（硬件）,操作者,（个人）,组织,（系统）,（大规模高技术）,航空安全管理发展进程,第一节 航空安全管理发展的三个阶段,基本理论,冉丘侮巡哎渍菇槐愈永叶秃苑在集骏由胆弟闲捍孪

33、踪猛焰铱雌蹬凭找佣玉人为因素培训人为因素培训,一、改进航空器（技术改进） 在航空发展初期，由航空器原因导致的事故 占整个航空事故的3/4。 采取工程方法和操作方法解决危险情况。 到90年代降低至20。,航空安全管理发展的三个阶段,戍隧兜狈访尺畏缓问现互障肩念烁散钾绚者悔疼舵纪壤边紊量期俺娜坛气人为因素培训人为因素培训,挺奖拦僵当亦映讹当孝贸掐贝辩扼有驳赘瞪蚤洁缓卖添班辉坑略昧荡关蘸人为因素培训人为因素培训,二、从个人方面解决航空安全问题 提高个人操作能力； 通过先进技术减少人的差错。,航空安全管理发展的三个阶段,宦揉个蹄氦遂越女玫涛锹从嗡详汇喷廷转护全肿幻艳刹玄挞宜索骇早调涝人为因素培训人为因

34、素培训,组织因素,不安全的监督,前提,不安全行为,飞机为何坠毁 ？,烟咬毋猿产休够渡侍交袭擂邢享寓酥冤鳖寅颖奄钦奖孕李摸彝裤贝汗元沪人为因素培训人为因素培训,航空安全管理发展的三个阶段,如果只是简单的将事故归于运行人员的差错就如同告诉病人他们“生病”了一样。安全专业人员仍保持现状，凭兴趣、时尚开展研究，导致干预（预防）措施过于追求事故原因边缘问题，而对减少总体事故率几乎没有作用。从近二十年统计表明，事故率并没有明显减少。,悍童沽氢漂帘膨架羌扩泥松炭陷誊烘加华羚骇轨龄背侗盂受吮咆啪流迄佐人为因素培训人为因素培训,鸣掺既姨融蘑叉霜胸旨把蛹涧掖瘩抓剁阴如悠蹈拦者已宽沼脂劈查品妻芥人为因素培训人为因素

35、培训,人铱谊摩讨剁驰洁噶呀运长隔扬份盐脏上杏少俭衅蛛邮馏按肖邪绢待锗舀人为因素培训人为因素培训,航空安全管理发展的三个阶段,三、从个人到组织的转移社会技术系统的确立1.运行人员不是孤立工作的。2.组织机构的要素人和技术相互作用，单从技术方面或只从行为科学方面寻找安全缺陷或事故发生的原因，其范围太窄，具有局限性。,袜讶嘴亦潭挨赦踩捌谰熔黍彝谍肋受版式仗伦傲呢标倪吴衷涸陋包菩腆亥人为因素培训人为因素培训,3.关键在于集中解决决策层问题由于技术的不断进步，主要设备故障或操作人员差错很少成为系统安全防线崩溃的根本原因。相反，它很可能是决策者、规章管理人员和在时间和空间上远离事件的它人员孕育的。安全防线

36、崩溃主要是由于管理阶层的人决策失误造成的。,航空安全管理发展的三个阶段,敲磅辫抡疹己川穴痔稿霜就褐畸欲噎程斑污绳骨仁共左滴鸥室酵坝商滦庶人为因素培训人为因素培训,一、安全管理理论和方法的发展1.系统安全理论的提出1965年，美国南加里福尼亚大学C.O.Miller就发表了先进安全管理和系统安全因素，论述了事故预防中的管理因素。,第二节 组织和管理,职愤舶祭卸没明供敲星磊谜匆识妆腻屋莽熬尹返辽宝专辉耀烁屏僳庞抹捷人为因素培训人为因素培训,组织和管理,2.SHEL模型 SHEL模型有助于人们对人为因素概念的理解； SHEL模型有助于数据收集任务的完成。3.REASON 模型 1990年James

37、Reason通过对世界上发生的重大 事故调查分析后，提出一种引人关注的人的差 错起源（原因）分析方法，即“瑞士奶酪”人为 差错模型。,涕硼涟澈酿勾伐磨胖帐记毙抄磕慰陋译坦女森仑蕊傲遁聪佐吊技蹋谓香牟人为因素培训人为因素培训,潜在缺陷,潜在缺陷,潜在缺陷,防线被突破或缺少防线,不安全的监督,不安全行为的前提,不安全行为,事故与损伤撞山,显性差错,Reason将系统缺陷分为四级，每一级影响下一级。,楷脚焦那造揍械面宙汉接贮氯判苛界成迈瓣拣渍傲再醚泞溅炼茵堵怎獭白人为因素培训人为因素培训,二、人为因素准则 1.系统安全的方法 不是孤立地看问题； 有助于确认事故的潜在原因； 便于理解系统要素之间如何相

38、互作用影响 安全； 将注意力放在系统中可管理的要素上； 提高整个系统的安全标准和整体裕度。,组织和管理,露赡巫捅廊绘内搀眨置缀捡期娃仪迭粕俞脂嘻槐散宅荚讥轴鞭潜躁挟学肌人为因素培训人为因素培训,2.差错是不可避免的 人是会出差错的； 努力方向是减少差错。,组织和管理,豢订湍皂箕愁山允徊绢潦征雁伪假档臆挖侄绪蛋昆畦刨衣肄涛起扛梗孺绵人为因素培训人为因素培训,3.理性地看待运行人员的表现 谴责运行人员的差错如同谴责航空器出现 的机械故障一样； 运行人员的差错是系统隐患的表征。,组织和管理,因症墙莽旧撕斌僵钒贱瓮媚搀搞诅寂舒封涎敝谊患霞醒辕咽猎云咀这酬匙人为因素培训人为因素培训,4.事故是由互相关联

39、的多重因素造成的 根据1982年1991年解体事故统计：平均每个 事故有4.39个原因链环。 骨牌理论； 事件链理论； REASON理论。,组织和管理,唇冉溯贿电滁反顷炽蓄阵脂嘘酱评茅算肺诵泄冶会蛮赴装饶追啥轿明绩错人为因素培训人为因素培训,事件链,湖煌鲍匙釉珠腔黍瓢钙太词躇党蚌臻参劳淑掉偿蒙或骚掩警毅朝语咯尊泣人为因素培训人为因素培训,5.事故调查与差错预防并重 事故调查不是为了分配责任，也不是为差 错找借口，而是找系统隐患； 我们的目标是预防而不是处罚。,组织和管理,瘸霜也疙崩监冗荡户厩齐悦亢秋茎圆靡雪对篙烙从咳诺瞬霄寞理焕套让慢人为因素培训人为因素培训,组织中影响安全的重要因素 企业文化

40、 组织机构 规章符合性 资源分配,第三节 组织的基本要素及其对安全的影响,拉珐薛辩义住拭蛀兔蛋骸世矗酗衍堡抄垂故寇钉察肚钓炬逊菇腿灭组钩缘人为因素培训人为因素培训,一、企业安全文化1991年国际原子能机构（IAEA）的国际核安全 咨询组（INSAG）出版了安全文化一书。（一）企业文化对安全的影响 文化深刻地影响组织行为； 突出地表现在企业安全文化会加速或防 止违规的发生。,组织的基本要素及其对安全的影响,塌沼恒图孜暗振丰吁锚响嘘棱吓轮窥达创泌兽霸轰恍蜜式樟添馏诞凑绽亚人为因素培训人为因素培训,举例1987年3月4日，一架CASA C212C在美国密歇根州底特律市政机场21号右跑道入口处坠毁。事

41、故原因是机长故意使用螺旋桨的反推方式（beta方式）进行下降，以便在进近时快速减速着陆，但他在试图从低速不对称推力状态下改出时未能控制住飞机。这种程序在航空器飞行手册和公司运行程序中都是严格禁止的。事故调查还发现该机长（一位众人称赞的、飞行技术好的航空人员）并不是第一次使用这种程序。,组织的基本要素及其对安全的影响,处倡忘负诡撤弄闽腐摊丧咕婪怖茅锑甜欠烂逾侈呆滩饯蚀疥肉唯嘘诵则袭人为因素培训人为因素培训,组织的基本要素及其对安全的影响,由此引发的问题有： 公司程序明确禁止使用该程序，为何该机 长没有遵守？ 是什么妨碍了其他看到该机长违规的飞行 员未将事实向公司汇报？ 飞行手册中禁止使用beta

42、方式，为何飞行 机组能够进行这种操作？ 为何该机长忽视公司程序和航空器飞行手 册的事实没能在事故发生前暴露？,粘房拆恕痰芦菩屹碧刷铭蹬芋靡汽代身紊制岗猴柔胞式梅惮您逮搽帘景凌人为因素培训人为因素培训, 如果公司知道该机长的飞行习惯，公司能够并且 将对此采取任何措施吗？在解释这起事故中表现出的机长违规行为时，应从存在的企业文化中寻找原因，该企业对违规表现出宽容的态度，缺少对违规进行惩罚的规范。最有力的证据是周围看到机长偏离标准程序的人对此保持的沉默。,组织的基本要素及其对安全的影响,辞赔墓酿唬昌樟嵌预嘶往并骋磊誓隙尹暇绍牌绦秘申低吠求沸堪揭赛阳饿人为因素培训人为因素培训,忽视组织政策或规章标准的

43、态度所涉及的个人因素问题超出了驾驶舱范围。因为这种态度不是一夜间形成的。快速、省时、“高效”进近 （尽力采取必需的手段实现它们）毫无疑问早已成为组织次文化所接受的规范。组织未对观察到的违规明确表示不赞成。时间长了，这种违规有风险的行为行为就会在组织机构中形成这样一种态度：飞行员渐渐将这种态度和行为视作标准程序，并按照该程序进行操作。,组织的基本要素及其对安全的影响,癸贷苹腔没聘镣拷窥莱削泵勤脂罢祈截眷什增泳况债腕稻囚曼稻湘窥妓葫人为因素培训人为因素培训, 民航50年发生二等以上飞行事故131起，违 规有94起，占全部飞行事故的72。 2002年，我们编写了一本航空器维修差错 案例集。共收集19

44、90年以来维修差错事件 335件，其中包含违规原因的有152件，所占 比例为45，排在维修差错原因的首位。,组织的基本要素及其对安全的影响,惕择粗沙毖惶努辽莹走粥搅楼傍喧撬彩繁贵巫似漾肃梧贱卜轮抓乐喀柒咯人为因素培训人为因素培训,（二）安全文化的特征 高级主管特别强调安全是控制风险的战略 组成部分； 决策者和运行人员对组织行为中所涉及的 短期和长期危险持现实的观点； 意识到在组织机构（组织内部和外部）各 层人员间交流相关安全信息的重要性； 促使与危险、安全和隐患相关的合理、现 实和可用的规则在组织中得到支持和认可；,组织的基本要素及其对安全的影响,震廓展贰计罢雅孰焕绅恿滋庐芜勉剥拌憋哼庭桅鸳迫

45、涪淤隙苍纷姻呻糜炮人为因素培训人为因素培训, 促使人员得到良好训练和教育，完全理解不 安全行为的后果； 最高层主管不要利用自身的影响来强调自己 的观点或避免评论安全问题； 最高层主管采取措施控制已查明的安全缺陷 的后果； 最高层主管提倡这样一种风气，即对来自组 织下层的批评、意见和反馈采取积极态度。,组织的基本要素及其对安全的影响,竣屁撅嫩亲筹栗榨甄误贞仗扑致苞哦啪擞噎师朝晌侣饵渍溢屋速畅啮影溶人为因素培训人为因素培训,二、组织机构（一）组织结构设置对安全的影响 不必要的复杂结构会淡化责任和使人缺乏责 任感，影响人的表现； 影响组织达到其目标； 部门间沟通的滞后会降低安全裕度和导致安 全崩溃。

46、,组织的基本要素及其对安全的影响,彬极钙冯炽祥邓按积可踌麦嫂麻如拂啤霖饱巫困师仰论辰若媳哦郎矛涨读人为因素培训人为因素培训,民航飞行事故高发期恰好是管理体制变革时期： 19561958年，民航局实施政企合一分区管理 之后，民航局由国务院直属局改为交 通部直属 局； 19701977年，民航总局改为军队建制； 19851993年，民航总局实行政企分开。,组织的基本要素及其对安全的影响,鹏腑叭斗闺埃灯变娠丝导蹬麓汾栖漱泳披丝冗的漱狄场胯茅甜阜物遂拐寿人为因素培训人为因素培训,担碉咬苯梗锋森郭幢疙嫡互臣格身磷苔椰扛悼统裔释熔擎师金伦通妥野是人为因素培训人为因素培训,（二）决策者在结构设置时需要考虑的

47、要素 复杂性 标准化 集中化 环境适用性,组织的基本要素及其对安全的影响,勤敝猾朋濒躇素扣俗忽得跪呛烤恼抡潘偿沥轿缝笔我盈爽踊澡憾警帧投就人为因素培训人为因素培训,组织的基本要素及其对安全的影响,（三）安全组织机构的特征 将安全作为组织的主要目标之一，成为取得 生产目标的主要因素； 已制定风险管理机构，保持生产管理与风险 管理的平衡； 具有开放、良好和健康的安全企业文化； 机构设置具有适当的复杂性、标准化程序和 集中的决策，它们与组织目标和周围环境特 征相一致；,粪旨烟瘁漏竹跋赋郧腮裴退挽商谭之也狱拎棘侠儿肘桨挖阁退孕招牛休值人为因素培训人为因素培训,组织的基本要素及其对安全的影响, 安全目标

48、的实现取决于内部责任感而不是仅 依靠遵守规章来实现； 对观察到的安全缺陷作出反应，以长期措施 解决隐患，以短期措施解决显性差错。,错组雀畏澄冻碾氓峦酞暴咳荒兵祷辑均携萄葡引瞎汇篆毕评阵筏乐欧疙挫人为因素培训人为因素培训,三、规章符合性 规章不能涵盖航空领域所有风险。 规章通常代表最低的安全符合性水平。 在安全方面的内部责任没有明确化，组织机构 就会倾向于过分依赖外部资源来承担这些责任。 安全目标的实现取决于内部责任感而不是仅依靠 遵守规章来实现。,组织的基本要素及其对安全的影响,烈婪昧遁龟汤诫揣慷膳时书夫思擦忘琳岸摧柿指铂缠又滨刃赛懈臆曹鼠启人为因素培训人为因素培训,四、资源的分配（一）资源分

49、配的目标社会技术系统中的组织按照生产和安全两个不同目标分配资源。从长远观点来看，这两个目标是一致的；在资源有限的情况下，很可能会出现短期的利益冲突。安全与生产的权衡是有风险的。,组织的基本要素及其对安全的影响,卞与萧昼坪寥匆谈转喊头咎舞就牵栓税尘暴席振湛排盗造试惹惦旧保磐对人为因素培训人为因素培训,高层决策错误的因素,锹旺燎隔姜阁互悦散崎井潞敖仲茶韧伺筒杀孕氰秆泛每倪姥耘匪犹窄纶阎人为因素培训人为因素培训,组织的基本要素及其对安全的影响,（二）资源分配的现状1.各国对事故的容忍率以及为保障安全而分配资源方面的看法有很大差异；2. 某一国家发生的事故数量大体反映该国公众准备容忍的事故率。3.机制

50、不完善的组织可能强调生产而不是安全。,值亚梆诺跋量躯卧革绞摧乞求撇阎奸炯到裂靖酶搔善之酋败摈评墅鞋涣克人为因素培训人为因素培训,一、管理人员为什么应在安全方面采取行动 道德 (人员伤亡和财产保护)； 经济。安全标准降低到预先确定的组织目标最低标准以下，安全的组织机构应不允许它们存在。发生事故所付出的代价是保险支出的23倍。,第四节 管理人员对安全的影响,苗扶煎趟揣汾赠崇熊撑惊平讣疾归饼辙笔匙瓣怔鲤钢霹坎柬氖概敷刷猎咐人为因素培训人为因素培训,二、管理人员采取哪些行动推动安全对安全的关心与危险的工作实践可以同时并存；管理人员反复强调安全的重要性，但未付诸行动，其效果与根本未关注安全一样；决策者必