全院护理查房神外ppt课件.ppt

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1、脑出血护理查房 神经外科 2015.2,脑室引流管及腰大池引流管护理,病例汇报与查房,主 要 内 容,病例汇报与查房,患者基本资料,姓名：李 明年龄：51 岁性别：男诊断：1、左侧丘脑出血并破入脑室 2、高血压病3级 3、多发性脑梗塞 4、癫痫大发作状态,病 情 简 介,现病史：2015-1-11 21:00左右无明显诱因出现头部胀痛，后逐渐加重，并伴恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，后症状逐渐加重，于22:00左右出现呼之不应，行颅脑CT示：左侧丘脑出血并破入脑室，于2015-1-12日00：26急诊入院。 既往史：高血压，脑梗塞、癫痫发作病史,基 本 病 情 1,入院当天（1-12） ：急

2、诊入院后即在局麻下行双侧侧脑室外引流术，于2：40手术返回ICU，观患者呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射左侧消失、右侧迟钝。双侧侧脑室引流管固定通畅，医嘱给予特别护理，报病重，心电监测，持续低流量吸氧，脱水、降颅压、抗炎、止血、营养神经、预防癫痫、补液、尿激酶溶栓等治疗。,基 本 病 情 2,术后第2天（1-14）：痰液较多，色黄，双肺可闻及广泛湿罗音，痰培养示：肺炎克雷伯菌，补充诊断：肺部感染。多次留取痰培养示：铜绿假单胞菌，为多重耐药菌感染.术后第3天（1-15）：患者于6：10突发呼吸急促、费力，血氧饱和度84%，给予吸痰、加大吸氧流量未见明显改善，急查血气分析示

3、：PO2 49.2mmHg；PCO2 31.8mmHg，立即给予气管插管，血氧饱和度升至90%以上。,术后4-11天，患者血气分析示：代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，持续给予面罩吸氧。术后第11、12天（1-23、 1-24）分别拔除右侧、左侧脑室内引流管。术后第14天（1-26）在局麻下行气管切开术，同时间断给予腰椎穿刺术。,基 本 病 情 3,基 本 病 情 4,术后第15天（ 1-27）行腰大池引流术。2-9 患者病情较前稳定，夹闭腰大池置管后，停特别护理改为一级护理，搬出监护室。2-10患者拔除腰大池引流管。2-17患者间断堵管。3-3拔除气管套管。,护 理 查 体,意识清，双侧瞳孔等大

4、等圆，直径约2.5mm，对光反射消失。被动卧位，双鼻塞吸氧。留置胃管，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血。颈部双侧对称，颈静脉无怒张，颈前气管套管已拔除 纱布清洁固定。双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律齐。四肢肌力查体稍配合，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力4级。留置导尿，尿液清亮。皮肤保护完好，无压疮。,脑出血定义,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。急性期病死率为30%-40%，在脑出血中大脑半球出血占80% ，脑干和小脑出血占20%。,1.高血压 是构成脑出血最常见、最主要的病因。2.其他 如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。,脑出血病因,脑出血发病机

5、制,高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血高血压血管痉挛 坏死、破裂,BP ,缺血缺氧,出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。脑组织水肿颅内压,压迫,1. 发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。 2.起病突然，发展快，几分几小时达高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。 3.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压。 4.由于出血部位和出血量不同，临床表现各异,脑出血临床特点,病后立即出现高密度影像。,头颅CT或MRI（首选检查项目）,血压随颅内压下降亦降低急性期血压骤降提示病情危重,控制血压,治疗要点,控制脑水肿,

6、常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用,降低颅内压,常用脱水利尿药：甘露醇、甘油果糖、速尿。开颅血肿清除术、脑室引流术等,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压， 维持肢体功能，防止并发症。,防止再出血,应用止血和凝血药物,治 疗 要 点,P1、意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。P2、清理呼吸道无/低效 与脑出血后意识不清有关P3、潜在并发症：术后再出血P4、潜在并发症：颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等P5、潜在并发症：上消化道出血P6、营养失调：严重低于机体需要量P7、有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关

7、。 P8、躯体移动障碍 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。,护理诊断/问题,护 理 措 施,P1、意识障碍1、严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，如有异常及时通知医生。2、保持患者体位舒适，抬高床头15-30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。3、保持呼吸道通畅，给予间断吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿。4、患者癫痫发作时，床旁备齐急救药品及器材，如吸引器、压舌板。,P2、清理呼吸道无/低效1、鼓励患者咳嗽、咳痰，随时清除呼吸道分泌物。2、保持病室清洁、维持室温18-22、湿度50-60%，避免空气干燥。3、每1-2小时翻身、叩背一次，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。4、吸痰前先提高吸入

8、氧浓度，每次吸痰时间小于15秒，防止脑缺氧。5、痰液粘稠时，遵医嘱给予雾化吸入，以湿化痰液。,护 理 措 施,P2、清理呼吸道无/低效6、做好气管切开术后护理：气管套管牢固固定、系带在颈后结成死结，以防套管脱出。气管切开处覆盖湿纱布，并注意及时更换。每日进行空气消毒，地面使用含氯消毒剂擦拭。一般平卧时，头抬高10-15 ，侧卧位时头、颈、躯干处于同一轴线。 每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气管切开伤口周围皮肤清洁干燥。定期做痰培养，若有感染应及时处理。密切注意并发症的发生：出血、气管食管瘘、气囊破裂。做好口腔护理。,护 理 措 施,P3、潜在并发症：术后再出血1、严密观察意识、瞳孔、生命

9、体征，避免血压过高。2、避免搬动：病情危重者发病初2448h内避免搬动。3、减少刺激：环境安静。各项护理操作要轻柔。4、保持大便通畅，避免屏气用力排便等。 5、头置冰袋或冰帽。,护 理 措 施,P4、潜在并发症：颅内、肺部、泌尿系感染1、进行无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。2、严格控制探视及陪伴人数，防止交叉感染。3、密切观察患者体温变化，体温高，行物理降温，必要时遵医嘱合理应用药物治疗。4、密切观察患者感染的征象，根据脑脊液、痰、尿培养结果及时调整抗生素。5、保持头部敷料清洁固定，及时更换渗湿的敷料。,护 理 措 施,P4、潜在并发症：颅内、肺部、泌尿系感染6、保持引流管固定通畅，防止引流

10、管滑脱及其血液返流入颅。7、保持尿管通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落，防止尿液逆流，悬挂尿袋床面以下，及时排放尿液，以防污染。8、按需更换导尿管，每周更换一次?9、每天评价留置尿管的必要性，尽早拔除尿管。,护 理 措 施,P4、潜在并发症：颅内、肺部、泌尿系感染10、接触隔离(1)单间隔离,使用蓝色隔离标识(2)与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如：听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。 (3)各物体表面及用物，每日用1000mg/L含氯消毒剂进行 擦拭 。(4)接触患者血液、体液、分泌物、排泄物时，应当带手套，必要时穿隔离衣，严格手卫生。 (5) 加强环境、洁具的

11、清洁、消毒工作。 (6）患者的医疗废物用双层黄色垃圾袋包裹，并注明多重耐药菌感染(7)患者出院后应当进行终末消毒。,护 理 措 施,P4、营养失调：严重低于机体需要量1、正确评估病人的饮食营养状况。2、增加营养，给予高营养、高维生素、适量蛋白质及易消化的药物及饮食。3、必要时给予静脉补充营养，如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。,护 理 措 施,P6、潜在并发症：上消化道出血1、严密观察生命体征变化，注意观察胃内容物、排泄物的量、色及性质，发现异常及时报告医生。2、留置胃管时，注意观察抽吸胃液的颜色、量，必要时送检。3、给予易消化、无刺激性、营养丰富的半流质或流质饮食。4、遵医嘱应用止血药和抑制胃酸分

12、泌的药物。,护 理 措 施,P7、有皮肤完整性受损的危险1、每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作并严格进行皮肤交接，可间断坐位2、严密观察并记录皮肤变化，严格床头交接班。3、及时更换汗湿、渗湿衣被，保持衣被清洁、干燥，床单平整。4、血压袖带、血氧饱和度夹子及时更换部位，防止皮肤受伤.5、做好各项生活护理（如给予患者擦脸、洗手、洗脚、擦澡等）。6、必要时使用水胶辅料，保护骨隆突处皮肤。,护 理 措 施,P8、躯体移动障碍1、保持患者体位舒适，翻身拍背，每2小时一次。2、做好生活护理，大小便后及时清洁肛周及会阴。3、 合理使用床档、约束带，以防坠床。4、 保持肢体良姿位，定时给予肢体按摩，

13、下肢气压治疗2/日。5、下肢给予防旋鞋，防治足下垂。6、注密观察皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况。,护 理 措 施,脑室引流管和腰大池引流管的护理,脑脊液是充满脑室系统、蛛网膜下隙及脊髓中央管内的无色透明液体总量：150ml，每6-8小时更新一次，每日产量400-500ml作用：对中枢神经系统起缓冲、保护、运输代谢产物及调节颅内压等作用,终池,脑脊液及其循环,脑脊液,左右侧脑室 室间孔第三脑室 中脑水管第四脑室 左、右外侧孔 后正中孔蛛网膜下隙 蛛网膜粒上矢状窦颈内静脉,脑脊液：由各脑室脉络丛产生,循环途径,脑脊液循环路径,脑室、丘脑、桥小脑角等处肿瘤及颅内动脉瘤病人,目的,排除脑室内积

14、血,开颅手术中为降低颅内压,脑室造影,防止脑积水,颅内压升高行脑室内治疗引流炎性脑脊液,1,3,4,5,6,2,脑 室 引 流,脑室引流：是经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外。,脑室引流管,观察要点,患者？,高度？,引流管,量、颜色、性质,脑室引流管的护理,1、 标记： 病人回病房后，医生应根据患者的情况将引流袋悬挂于床头并妥善固定管道， 护士应注明引流管名称、留置日期贴于引流管上。2. 引流袋的高度：（？）过高 引流慢 颅内压高 过低引流快，量大颅内压低 头痛者注意观察高度、引流量，以判断颅内压高或低引起的头痛。,脑室引流管放置高度,平卧位：引流管开口需高出侧脑室1015 （

15、即外耳道水平） 侧卧位：以正中矢状面为基线，高出1518,脑室引流管护理,3、引流管妥善固定：引流管不可受压、扭曲、成角、折叠。术后病人头部的活动应适当限制，翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。搬运病人时应暂时夹闭引流管。观察引流管是否通畅：随病人呼吸、脉搏等上下波动示通常，反之不畅。4、观察引流夜的量、颜色、性状：量：术后早期控制引流速度，若引流过快过多，易出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，此时抬高或暂夹闭引流管。引流液500ml/d。（颅内感染：引流量可适当增多，注意电解质补充。）,色：术后1-2天可略呈血性，渐变橙黄色，最后澄清。性状：异常时呈毛玻璃状或絮状物示颅内感染。6、每日定时更换引流袋

16、，记录引流量，更换时严格无菌操作,必要时作脑脊液检查或细菌培养。7、拔管：拔管后严密观察病情变化，及局部有无脑脊液漏。,脑室引流管护理,拔管指征,脑室引流管,颅内感染引流病灶,目的,引流血性脑脊液,控制颅内压,防止脑积水,1,3,4,2,腰大池引流,腰大池引流：是将引流管放置到腰大池内引流脑脊液,腰大池引流术,置管位置： 在腰3-4或腰4-5椎体间，置管于蛛网膜下腔。,腰大池引流术,腰大池引流管的护理,1、严密观察患者意识、瞳孔、生命体征及有无头痛、呕吐、肢体活动障碍等。置管术后要去枕平卧4-6小时。2、高度：起初引流管口同创口齐平，病程中随颅内压调节。3、标记和妥善固定。4、观察量、色、性状

17、：25滴/min为宜, 引流量控制在40-350ml/d。 无色澄清为正常，有色或浑浊、呈毛玻璃状或絮状物示颅内感染。,腰大池引流管,5、 及时拔管：引流脑脊液50ml/d、当患者一般情况好转、脑脊液各项指标正常、脑脊液漏消失即可拔管,拔管前夹管2448h观察病情变化。 6、加强营养，鼓励患者进食粗纤维、高蛋白、高热量的食物，多食水果、蔬菜，以保持大便通畅。7、做好心理护理，加强基础护理。,小 结,课 堂 小 结,脑出血急性脑血管病，最严重。病因高血压、脑动脉硬化最常见。诱因激动、用力时。部位基底节区好发。进展快，多有颅内高压，CT立显出血灶。最重并发症脑疝。治疗甘露醇脱颅压、慎重降血压。护理降颅压、观察、防再出血。,掌握意识障碍的判断。甘露醇用药注意事项？掌握GCS评分法、肌力分级。,复习题,谢谢,