内分泌系统疾病和代谢疾病03甲状腺功能亢进症ppt课件.ppt

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1、甲状腺功能亢进症,长治医学院内科学教研室,甲状腺解剖,甲状腺功能亢进症,定义甲状腺毒症分类(第五版)甲状腺毒症的常见原因(第六版) GRAVES病,甲状腺毒症（thyrotoxicosis),定义:是指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。,甲亢的分类（1）,一、甲状腺甲亢 Graves病 多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢） 毒性腺瘤（单发或多发，Plummer病） 多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 甲状腺癌（滤泡型腺癌） 新生儿甲亢 碘甲亢（Jod-Basedow）病 TSH受体基因突变致甲亢,甲亢的分类（2）,二 、垂体性甲亢（TSH） 垂体TSH瘤或TSH细胞

2、增生致甲亢 垂体型TH不敏感综合征 三、伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢 恶性肿瘤（肺、胃、肠、胰、绒毛膜等）伴甲亢（分泌TSH类似物） HCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等）,甲亢的分类（3）,四、卵巢甲状腺肿伴甲亢 五、医源性甲亢 六、暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎 1亚急性肉芽肿性甲状腺炎（de Quervain甲状腺炎） 2亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎、干 扰素、白介素2、锂盐等） 3亚急性损伤性甲状腺炎(手术、活检、药物等） 4亚急性放射性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,甲状腺毒症分类,甲状腺功能亢进性甲亢非甲状腺功能亢进性甲亢,Graves病,主要

3、内容,Graves病的概念 Graves病的病因与发病机制 Graves病的临床表现 Graves病的特殊临床表现及类型Graves病的实验室及其他检查 Graves病的诊断及鉴别诊断 Graves病的治疗,Graves病-概念,Graves病(GD)，又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病,是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。,Graves病一般情况,由Parry于1825年首次报告，Robert Graves 和Von Basedow分别于1835年和1840年详细报告GD是甲亢中最常见（约占80-85%）的病因普通人群中患病率约1%，发病率约15-50/10万女性

4、显著高发（4-6：1）高发年龄20-50岁多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病临床主要表现为：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前粘液性水肿,Graves病-病因和发病机制,与自身免疫有关与遗传有关与细菌感染有关,TRAB的三种类型,TSH受体刺激性抗体 TSABTSH刺激阻断性抗体 TSBAB甲状腺生长免疫球蛋白 TGI,GD的细胞免疫研究近年来进展很快，辅助性T细胞，根据其分泌的细胞因子的不同分类为:,型辅助性T细胞（Th1）型辅助性T细胞 Th2）,Th1细胞导致细胞免疫反应Th2细胞导致体液免疫反应,发病机制,遗传因素（易感性） HLA类型,环境因素:感染、精神创伤,体

5、内免疫功能紊乱,GD,Ts,Though,B,TSH TSHR TG TPO Na+/I-T,自身抗体,TRAb,TSAb,TBAb,甲状腺增生,TH合成 分泌增加,甲状腺肿大,甲亢,Graves病-临床表现,三 眼征（分两类）,高代谢综合症精神神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统造血系统生殖系统,单纯性突眼：病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关。浸润性突眼：即GO。病因与眶后组织的自身免疫炎症有关。,一 甲状腺毒症表现,二 甲状腺肿,临床表现-甲状腺毒症表现（1）,高代谢症候群 疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。精神-神经系统 兴奋性增高，偶尔表现为

6、寡言抑郁，神情淡漠；可有手、眼睑和（或）舌震颤，腱反射亢进。消化系统 食欲亢进，多食消瘦。老者可食欲减退、厌食；排便次数增多,临床表现-甲状腺毒症表现（2）,心血管系统 心悸、胸闷、气短，体征可有： 心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快； 心尖区第一心音亢进，常有级收缩期杂音； 心律失常，以Af等房性心律失常多见； 心脏增大； 心力衰竭； 收缩压上升，舒张压下降，脉压差增大，可有周围血管征。,临床表现-甲状腺毒症表现（3）,肌肉骨骼系统 部分患者有甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩周期性瘫痪多见于青年男性患者，原因不明重症肌无力可发生在甲亢前、后，或同时起病生殖系统 女性常有月经减少或闭经，男性有

7、阳痿内分泌系统造血系统 周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低,临床表现-甲状腺肿,1. 有程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿大2. 质软、无压痛、久病者较韧3. 肿大程度与甲亢轻重无明显关系4. 震颤、血管杂音,为诊断本病的重要体征5. 极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内者，需用放射性核素扫描或X线检查确定,临床表现-眼征,1 单纯性（干性、良性、非浸润 性）突眼2 浸润性（水肿性、恶性）突眼,临床表现-眼征,单纯性突眼的眼征 眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm 瞬目减少（Stellwag征） 上眼睑挛缩、睑裂宽，向前平视时，角膜上缘外露 双眼向下看时，上眼睑

8、不能随眼球下落或下落滞后于眼球（von Graefe征） 向上看时,前额皮肤不能皱起(Joffroy征) 两眼看近物时，眼球辐辏不良(Mobius征),临床表现-眼征,浸润性突眼眼征眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿眶内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出（可达30mm），活动受限异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小、视力下降、角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，甚至失明,浸润性突眼,特殊的临床表现和类型,一 甲状腺危象（thyroid crisis)二 甲状腺功能亢进性心脏病三 淡漠型甲状腺功能亢进症四 T3型和T4型甲状腺毒症五 亚临床甲状腺功能亢进六 妊娠期甲状腺功能亢进性七

9、胫前粘液性水肿八 GRAVES眼病,特殊的临床表现和类型(1),1 .甲状腺危象诱因： 应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等 严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外、急腹症或重症创伤等 口服过量TH制剂 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺,特殊的临床表现和类型(2),临床表现： 早期表现为原有甲亢症状的加重，继而有高热（39以上），心率快（140240次/分）,可伴心房纤颤或心房扑动、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，终至虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。,特殊的临床表现和类型(3),2.甲状腺功能亢进性心脏病特点： 甲亢病史 心脏增大、严重

10、心律失常或心力衰竭,排除冠心病等器质性心脏病 甲亢控制后，心脏病变可恢复,特殊的临床表现和类型(4),3.淡漠型甲状腺功能亢进症 特点:老年人多发，起病隐匿临床表现不明显/不典型可有消瘦、心悸、乏力、头晕、神经质或淡漠、腹泻、厌食 老年人不明原因的突然消瘦、新发Af要考虑本病,易误诊,特殊的临床表现和类型(5),4.T3型甲状腺毒症 特点: 碘缺乏地区和老年人群中多发 占甲亢病例的5% 病因包括GD、毒性结节性甲肿和甲状腺腺瘤 TT3、FT3，TSH ，RAIU,5.T4型甲状腺毒症 特点： 主要发生在碘甲亢和全身性严重疾病的甲亢患者中 TT4、FT4，TSH，RAIU,特殊的临床表现和类型(

11、6),特殊的临床表现和类型(7),6. 亚临床甲状腺功能亢进症 特点： 主要发生在碘甲亢和全身性严重疾病的甲亢患者中 无临床表现 T3、T4正常，TSH 患病率2-16%,特殊的临床表现和类型(8),7.妊娠期甲状腺功能亢进症诊断甲亢应依赖血清FT3和FT4和TSH一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症 产后GD易于发生产后甲状腺炎,特殊的临床表现和类型(9),7. 胫前粘液性水肿,特殊的临床表现和类型(10),8. GRAVES眼病 特点： 25-50%的GD有不同程度的眼病 5%的人以眼病为主甲状腺功能正常型Graves眼病（EGO） 眼征ATA分类4级- Graves眼病（GO）/甲状腺相关性眼

12、病（TAO） 男性多见 单眼受累占GO的10-20% 43%与GD同时发生，44%发生在GD后,Graves病的实验室检查,1. 血清总T4（TT4）测定,实验室检查（1）,T4全部由甲状腺分泌而来，是判定甲状腺功能最基本的筛选指标，可反映甲状腺功能状态。80%- 90%与TBG结合。故分析TT4结果时要注意血清中TBG浓度的影响。,2.血清总T3（TT3）测定： 80% TT3由外周T4转换而来，20%由甲状腺合成，血清中99.6%T3与TBG结合存在，故同样受TBG浓度影响。 TT3为早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，亦是诊断T3型甲亢的特异指标。,实验室检查（2）,实验室检

13、查（3） 3. FT3、FT4 是实现该激素生物效应的主要部分，且不受血TBG影响,直接反映甲状腺功能状态，是诊断甲亢的首选指标。,4.促甲状腺激素的测定（TSH）： 当甲状腺功能改变时，TSH的改变较TH更迅速而显著 。 是反映甲状腺功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。,实验室检查（4）,5. 131I摄取率（RUIA） 甲亢时总摄取量增加、高峰前移 主要用于甲状腺毒症病因的鉴别,实验室检查（5）,实验室检查(6),6.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 正常人TSH升高3-5倍，高峰在30分钟，持续2-3小时 甲亢时TSH分泌反应被抑制或反应降低,7. T

14、3抑制试验 甲亢患者不能被抑制 用于甲亢与单纯甲肿鉴别,实验室检查（7）,8.甲状腺自身抗体的测定： 包括TSAb和TSBAb两种抗体 TSAb是诊断GD的重要指标之一,实验室检查（8）,实验室检查(9),影像学检查： 超声 放射性核素扫描 CT、MRI等,Graves病的诊断,1.高代谢症状和体征 2.甲状腺肿伴或不伴血管杂音 3.血清FT4、 FT3增加，TSH减少 具备以上三项诊断成立，但要注意淡漠型甲亢，老年患者症状不典型。,一、甲状腺功能亢进症的诊断,1.甲亢诊断成立2.甲状腺增大呈弥漫性，伴/不伴血管杂音3.浸润性突眼4.TR-Ab和TSAb阳性5.其他甲状腺自身抗体阳性6.可有胫

15、前粘液性水肿 具备项者诊断即可成立，其它4项进一步支持诊断确立。,二、GD的诊断,Graves病的鉴别,1. 甲状腺功能亢进所致的甲状 腺毒症与多种原因甲状腺炎 导致甲状腺激素漏出所致的 甲状腺毒症的鉴别2. 甲亢所致的甲状腺毒症的原 因鉴别,Graves病治疗,一、抗甲状腺药物治疗（ATD） 甲亢的基础治疗，手术和放射碘治疗前的准备阶段。单纯ATD治疗的治愈率仅有40%，复发率高达50%-60%。 抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两类 硫脲类：甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类：甲巯咪唑（MM，他巴唑） 卡比马唑（CMZ，甲亢平） 作用机制：抑制TH合成、抑制免疫球蛋白生成,抗甲

16、状腺药物治疗（ATD）,1.适应症病情轻、中度患者甲状腺轻、中度增大年龄20岁孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者手术或放射碘治疗前的准备手术后复发不适宜放射碘治疗者,2.剂量和疗程 初治期 PTU:300-450mg/d 或 MMI:30-45mg/d， 分2-3次口服，持续6-8周，每4周复查TH水平一次 减量期 每2-4周减量一次，每次减量50-100mg或5-10mg，3-4月减至维持量 维持期 50-100mg/d或5-10mg/d，维持1-1.5年,抗甲状腺药物治疗（ATD）,3.不良反应 粒细胞减少 发生率约为10%左右，严重者发生缺乏症，主要发生在2-3个月内 皮疹 发生率

17、约为2%-3% 胆汁淤积性黄疸，病毒性肝炎，急性关节痛少见,抗甲状腺药物治疗（ATD）,抗甲状腺药物治疗（ATD）,停药指标: 甲状腺肿消失（变小） 甲状腺自身抗体(主要是TSAb)转为阴性 T3抑制试验恢复正常,二、放射碘（RAI）治疗,利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力，131I释放出射线(2mm)对甲状腺的毁损效应，破坏滤泡上皮细胞而减少TH分泌。抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，加强了治疗效果。,适应症 中度甲亢 25岁以上 经ATD治疗无效或对ATD过敏 不宜手术或不愿接受手术者 禁忌症 妊娠、哺乳期妇女 年龄25岁以下 严重心、肝、肾衰竭或活动性肺结核 外围血白细胞3109/L中性粒细

18、胞1.5109/L 重症浸润性突眼 甲亢危象 剂量 根据甲状腺组织重量及甲状腺摄取率计算 并发症 甲减 放射性甲状腺炎：一般在7-10天 个别诱发甲亢危象 有时加重浸润性突眼,放射碘（RAI）治疗,1.适应症 中、重度甲亢，长期服药无效或复发，不能坚持服用者 甲状腺增大显著，有压迫症状 胸骨后甲状腺肿 结节性甲状腺肿伴甲亢 2.禁忌症 严重浸润性突眼 合并较重心、肝、肾疾病不能接受手术 妊娠前3个月和第6个月以后 3.手术方式 甲状腺次全切除术,三、手术治疗,1.针对诱因治疗2.抑制TH的合成3.抑制TH释放4.普荼洛尔5.氢化可的松6.透析、血浆置换7.降温、支持,四、甲状腺危象的治疗,1.夜间高枕卧位，限制食盐，给予利尿剂2.保护角膜，预防感染和损伤 3.免疫抑制剂4.眼眶减压手术或球后放射治疗 5.抑制甲亢首选ATD治疗 6.可合用L-T4,五、浸润性突眼的治疗,1.ATD治疗 2.手术治疗 3.哺乳期的ATD治疗 4.禁忌RAI治疗,六、妊娠期甲亢的治疗,1.首选放射碘治疗2.受体阻断药3.可给予抗心衰治疗,七.甲亢心的治疗,谢谢,