多发伤的护理查房培训课件.ppt

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1、多发伤的护理查房,多发伤的护理查房,病因,交通事故 工程建设 公共事件 灾难,多发伤,2,多发伤的护理查房,病因 交通事故多发伤2多发伤的护理查房,多发伤？复合伤？多处伤？胸腹联合伤？,3,多发伤的护理查房,多发伤？3多发伤的护理查房,多发伤同一机械致伤因素2个解剖部位或器官损伤1处损伤危及生命或并发休克2个致伤因素2个解剖部位或器官损伤1处损伤危及生命,复合伤(combined injuries),概念,4,多发伤的护理查房,多发伤 复合伤(combined injuries)概念4,多处伤 同一脏器及部位的多处损伤 胸腹联合伤 膈肌破裂,概念,5,多发伤的护理查房,多处伤 同一脏器及部位的

2、多处损伤概念5多发伤的护,多发伤的临床特点,严重创伤患者的三个死亡高峰,（一）伤情严重，病死率高加重效应（1+12） 伤情迅速恶化严重的病理生理紊乱及耗竭 三个死亡高峰？,6,多发伤的护理查房,多发伤的临床特点严重创伤患者的三个死亡高峰（一）伤情严重，,三大死亡高峰,1,2,3,出现在伤后数分钟内，为即时死亡，死亡原因主要为脑，脑干，高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管破裂，往往来不及救治,出现在伤后6-48小时之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”如抢救迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡，这类病人是抢救的主要对象,出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或多脏器功能衰竭,7,多发伤

3、的护理查房,三大死亡高峰123出现在伤后数分钟内，为即时死亡，死亡原因主,多发伤的临床特点,（二）诊断困难，漏诊率高 意识障碍 受伤机制+病史医生专业局限性忽略创伤合并损伤及其引起的全身并发症不宜多搬动，检查不便只注意显而易见创伤、忽略隐蔽深在部位,8,多发伤的护理查房,多发伤的临床特点（二）诊断困难，漏诊率高8多发伤的护理查房,12/12/2022,先后次序决定于伤情、部位、累及脏器伤情均很严重，多个需要处理手术，顺序出现矛盾,处理顺序,脑外伤合并内脏大出血 休克治疗与脱水治疗？腹部出血合并创伤休克 在出血控制之前不能过 快地输液，加重出血及凝血功能障碍？,处理原则,（三）处理顺序及原则的矛

4、盾,？,2022/12/12,9,多发伤的护理查房,10/2/2022先后次序决定于伤情、部位、累及脏器 处理,12/12/2022,生理紊乱,大量失血,机体免疫力下降,器官组织广发损伤,（四）并发症多,2022/12/12,10,多发伤的护理查房,10/2/2022生理紊乱 大量失血 机体免疫力下降,生理紊乱严重,致死性三联征,2022/12/12,11,多发伤的护理查房,生理紊乱严重致死性三联征代谢性凝血低体温 2022/10/,多发伤的检查,监测生命体征受伤病史实验室检查辅助检查穿刺 胸腹部创伤首选腹腔灌洗影像学超声 床边无创X 骨关节首选 CT 实质性脏器可以定性MRI 脑和脊柱DSA

5、 诊治腹部骨盆创伤内镜技术 胸腹部创伤的诊治,2022/12/12,12,多发伤的护理查房,多发伤的检查监测生命体征2022/10/212多发伤的护理查,推荐采用单一检查地点、单一检查体位完成多部位多系统检查的多层螺旋CT扫描，,.,多发伤的检查,2022/12/12,13,多发伤的护理查房,推荐采用单一检查地点、单一检查体位完成多部位多系统检查的多层,多发伤的伤情评估顺序,由上而下：所有诊断按“头颈-面-胸-腹-四肢-体表”的排列从内向外：按“内脏-骨骼-皮肤”的顺序排列，如胸侧肺挫伤、右侧血气胸、右侧肋骨骨折、右胸部皮下气肿先重后轻： 同一解剖区域先重后轻,2022/12/12,14,多发

6、伤的护理查房,多发伤的伤情评估顺序由上而下：所有诊断按“头颈-面-胸-腹-,身体6个部位分区，具体如下：头和颈部 包括脑、颅骨及颈椎损伤面部 包括眼、耳、鼻、口和颌面骨骼损伤胸部 包括肋骨、胸椎、膈肌及胸内脏器的损伤腹部和盆腔 包括腹部和盆腔内所有脏器和腰椎损伤四肢和骨盆 包括四肢、骨盆和肩胛骨的损伤体表 发生于身体任何部位的体表损伤,多发伤的伤情评估,2022/12/12,15,多发伤的护理查房,身体6个部位分区，具体如下：多发伤的伤情评估2022/10/,多发伤的治疗原则,生命支持，防止伤情恶化，减少伤残,2022/12/12,16,多发伤的护理查房,多发伤的治疗原则生命支持，防止伤情恶化

7、，减少伤残2022/1,（一） 现场救治,心肺复苏,开放气道,安全转运,包扎止血抗休克,骨折固定,多发伤的救治,2022/12/12,17,多发伤的护理查房,（一） 现场救治心肺复苏开放气道安全转运包扎止血抗休克骨折固,（二）院内救治,先治疗，后诊断,迅速危及生命，又可逆转的严重情况先处理,边治疗，边诊断,2022/12/12,18,多发伤的护理查房,（二）院内救治先治疗，后诊断迅速危及生命，又可逆转的严重情况,（三）黄金1小时内完成 VIPCO 程序,V，Ventilation， 保持通气和呼吸道通畅I，Infusion， 输液-保持良好的灌注P，Pulsation， 复苏- 监护心脏功能C

8、，Control bleeding， 控制出血O，Operation， 确定手术,多发伤致呼吸心跳停止抢救成功率极低,2022/12/12,19,多发伤的护理查房,（三）黄金1小时内完成 VIPCO 程序V，Venti,（四）速度是多发伤救治的灵魂,速度是多发伤救治的灵魂,黄金一小时是从创伤到在手术室内给予决定性处理的理想时间,包括紧急呼救，现场抢救，转运到医院，急救部和确定性手术,缩短院内处理时间是提高救治水平的关键,2022/12/12,20,多发伤的护理查房,（四）速度是多发伤救治的灵魂速度是多发伤救治的灵魂黄金一小时,（五）进一步治疗,进一步治疗,手术治疗,观察预防并发症,营养支持,预

9、防感染,2022/12/12,21,多发伤的护理查房,（五）进一步治疗进一步治疗手术治疗观察预防并发症营养支持预防,颅脑伤伴有脏器损伤 先重后轻顺序胸腹联合伤 可同时进行，胸腔闭式引流后剖腹探查腹部多脏器伤 先实质性脏器及大血管控制出血再空腔脏器四肢骨折 开放急诊，闭合择期多发性骨折 早期内固定,多发伤手术治疗顺序,2022/12/12,22,多发伤的护理查房,颅脑伤伴有脏器损伤 先重后轻顺序 多发伤手术治疗顺序2,多发伤怎么抢救,遵循抢救制度1、必须汇报当班最高级别的医生2. 重大抢救汇报科主任，并汇报院部,成立抢救小组，各司其职 1、指挥协调及与家属沟 通者 2、 具体治疗措施实施者 3、

10、 医疗文书书写者 4、影像学及检验资料收 集者 5、联系血制品者,有条不紊按步抢救,2022/12/12,23,多发伤的护理查房,多发伤怎么抢救 遵循抢救制度成立抢救小组，各司其职有,第一步,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,第二步,第三步,第四步,第五步,1：把握生命体征；呼吸、血压、心率、意识、瞳孔2：脱衣暴露，迅速初步评估,1：心肺复苏，尤其注意呼吸道2：给氧3：止血4：心电监测,1：询问病史：分析受伤情况、询问患者、护送及目击者，了解受伤机制2：全面仔细体格检查 CRASH PLAN,1：各种诊断性穿刺如腹腔及胸腔穿刺2：辅助检查 (全身螺旋CT),实施各种确定性治疗 如手术、胸

11、腔闭式引流、石膏及牵引等,抢救步骤,2022/12/12,24,多发伤的护理查房,第一步 TEXTTEXTTEXTTEXT第二步 第三步 第,创伤性休克如何进行液体复苏？,2022/12/12,25,多发伤的护理查房,创伤性休克如何进行液体复苏？2022/10/225多发伤的护,人体正常的血容量？成人：占人体体重的7-8%（70-80ml每kg）儿童：占人体体重的8-9% 出血量的评估休克指数=脉率、收缩压 正常为0.5指数=1，表示血容量丧失20-30%指数大于1，表示血容量丧失30-50%,2022/12/12,26,多发伤的护理查房,人体正常的血容量？2022/10/226多发伤的护理查

12、房,创伤性休克的救治进展,限制性液体复苏 ： 控制出血前限制液体输注速度和输液量，使血压 维持在相对较低的水平即允许性低血压，至彻底止血 。目的是寻求一个复苏的平衡点，即适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境。尽快处理，尽早手术止血，然后再充分的液体复苏才是抢救的关键。,2022/12/12,27,多发伤的护理查房,创伤性休克的救治进展限制性液体复苏 ： 控制出血前限制液体输,2016年感染性休克指南的解读,SIRS的概念？血压、乳酸、液体复苏量乳酸的概念？动态复查补液试验的2-5原则？新指南3h和6h的治疗目标？感染性休克患者首选的血管活性药物？为什么？,202

13、2/12/12,28,多发伤的护理查房,2016年感染性休克指南的解读 SIRS的概念？血压、乳酸、,去甲肾上腺素：激动a1a2和p1受体优点：收缩血管，增加外周阻力，但CO并不降低，对肾功能还有一定的保护作用，增加肠道血流量和氧输送,2022/12/12,29,多发伤的护理查房,去甲肾上腺素：激动a1a2和p1受体2022/10/229多,血气胸概念？气胸的分类？血胸的分类？,2022/12/12,30,多发伤的护理查房,血气胸概念？2022/10/230多发伤的护理查房,DIC的概念？DIC的临床表现？,2022/12/12,31,多发伤的护理查房,DIC的概念？2022/10/231多发

14、伤的护理查房,概念,弥散性血管内凝血（DIC）是指在原发病基础上，促凝因素导致机体微血管内广泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，并伴以继发性纤溶为特征的获得性血栓-出血综合征。,2022/12/12,32,多发伤的护理查房,概念2022/10/232多发伤的护理查房,临床表现,DIC 主要临床症状可归纳为出血、多器官功能障碍、微循环障碍（休克）和贫血。急性 DIC 时以前三种症状较为多见。,2022/12/12,33,多发伤的护理查房,临床表现 DIC 主要临床症状可归纳为出血、多器官功能障,护理-病情观察,1观察出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血

15、如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。2观察有无循环障碍症状 皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。3观察有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。,2022/12/12,34,多发伤的护理查房,护理-病情观察1观察出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤,护理-病情观察,4观察有无黄疽溶血症状。5观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、D-2聚体、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。6观察原发性疾病的病情。,2022/12

16、/12,35,多发伤的护理查房,护理-病情观察4观察有无黄疽溶血症状。2022/10/,DIC不是独立的疾病，而是多种疾病发展过程中可能出现的严重病理状态。急性DIC病情变化迅速，如不及时治疗，往往危及生命，应提高警惕，严密观察病情变化 ！,2022/12/12,36,多发伤的护理查房,DIC不是独立的疾病，而是多种疾病发展过程中可,腹腔压力？腹腔高压?腹腔间隔室综合征？,2022/12/12,37,多发伤的护理查房,腹腔压力？2022/10/237多发伤的护理查房,三个概念,腹腔内压力：腹腔内的稳态压力，生理状态下，腹内压平均为0，或接近0正常IAP: 0-5 mm Hg,腹腔内高压IAP1

17、2 mm Hg,腹腔间隔室综合征IAP 20 mm Hg 出现一个或多个脏器功能障碍,2022/12/12,38,多发伤的护理查房,三个概念 IAPIAHACS腹腔内压力：腹腔内的稳态压力，生,IAH/ACS 易感危险因素,胃肠道内容物增加：如胃肠动力障碍，肠麻痹，假性肠梗阻等。腹腔内容物增加：如腹腔内积血、积气、腹水，腹腔感染，腹膜或腹膜后的肿瘤。毛细血管渗漏综合征：无尿；大量液体复苏、大量输血；低血压；低体温；凝血功能障碍；脓毒症；剖腹术后，休克，凝血功能障碍。,2022/12/12,39,多发伤的护理查房,IAH/ACS 易感危险因素胃肠道内容物增加：如胃肠动力障碍,ACS and MO

18、DS,2022/12/12,40,多发伤的护理查房,ACS and MODSACSIAP-MODS-,循环系统,ACS and MODS,胸腔内压力静脉回心血量外周血管阻力,IAP机械性压迫,心输出量心脏负担,心功能不全心脏停博SvO2PAWP CVP ,2022/12/12,41,多发伤的护理查房,循环系统 ACS and MODS胸腔内压力IAP心输出,呼吸系统,ACS and MODS,膈肌抬高肺容积,IAP,胸腔内压气道峰压潮气量,气压伤肺不张低氧血症高碳酸血症,2022/12/12,42,多发伤的护理查房,呼吸系统 ACS and MODS膈肌抬高胸腔内压气压伤2,肾脏,ACS an

19、d MODS,心输出量,IAP,肾动静脉血流量 肾脏充血、水肿,GFR 急性肾小管坏死肾功能障碍无尿或少尿,2022/12/12,43,多发伤的护理查房,肾脏 ACS and MODS肾动静脉血流量GFR 20,神经系统,ACS and MODS,胸腔内压上腔静脉压,IAP,颈内静脉压中心静脉压,颅内压脑灌注脑水肿、脑缺氧、脑损伤,2022/12/12,44,多发伤的护理查房,神经系统ACS and MODS胸腔内压颈内静脉压颅内压,胃肠道,ACS and MODS,肠系膜动脉受压肠系膜静脉、毛细血管淤血心输出量肠供血,IAP,肠壁水肿、渗出增多缺血、坏死、细胞因子释放细菌移位加重SIRS进一

20、步加重IAH,2022/12/12,45,多发伤的护理查房,胃肠道ACS and MODS肠系膜动脉受压肠壁水肿、渗出增,IAP监测方法,一般选用间接的经膀胱测压法优点：非侵入性、准确性接近腹腔直接测压法； 可重复性好,2022/12/12,46,多发伤的护理查房,IAP监测方法 一般选用间接的经膀胱测压法2022/10/2,多发伤的护理查房培训课件,ACS治疗,2022/12/12,48,多发伤的护理查房,ACS治疗腹腔减压术BECDA增加腹壁顺应性、镇静、镇痛、肌,VSD引流,2022/12/12,49,多发伤的护理查房,VSD引流2022/10/249多发伤的护理查房,VSD定义,VSD

21、引流负压封闭引流技术是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法，相对于现有各种外科引流技术而言VSD技术是一种革命性的进展。经过近十几年的临床应用和积极发展,VSD技术已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式,2022/12/12,50,多发伤的护理查房,VSD定义VSD引流负压封闭引流技术是一种处理各种复杂,1负压封闭引流是一种高效引流，高效体现在引流的全方位、高负压下引流的彻底性上，即被引流区内的渗液、脓液和脱落坏死组织能被及时、彻底地引出体外，不必受创腔在“低位”的限制，充分保持创面清洁。造就一个包括引流通道在内的“零积聚”被引流区。2 医用泡沫材料的包裹保证了引流管在相当长时间内

22、的通畅，也由此保证了引流效果。3负压封闭引流的创面渗出物随时被引出，减少了创面细菌数量，消除了细菌的培4大幅度地减少了抗生素的应用，有效地防止院内交叉感染的发生，缩短住院时间。5这种治疗方法是一种纯物理方法，完全避免了各种化学治疗可能引致的副作用，总体而言，也使医疗费用得以降低。6护理方便，透明的透性粘贴薄膜极有利于对伤口或创面的观察。7无需天天换药，病人免除频繁换药之苦，医务人员免除频繁换药之劳，同时也很大程度上缓解了患者的心理压力。8操作简便易行，对手术条件要求不高。,VSD引流的优点,2022/12/12,51,多发伤的护理查房,1负压封闭引流是一种高效引流，高效体现在引流的全方位、高负

23、压,VSD护理,1、易压迫的部位，如背部、骶尾部等处，应经常更换患者体位，用垫圈、被子等将其垫高、悬空，防止维斯第（VSD）护创材料的引流管被压迫或折叠，因而阻断负压。 2 、应选用透明的吸引瓶，并经常更换。在更换吸引瓶时，为防止引流管内的液体回流到VSD内，先夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶。使用VSD方法期间，医护人员只需要观察：负压源的负压力是否在规定范围内：0.017 -0.060MPa；观察VSD保护创面的材料是否塌陷。3、引流管管形是否存在4、有无大量新鲜血液被吸出如以上四点都正常，则无需再做特殊处理,2022/12/12,52,多发伤的护理查房,VSD护理2022/10/2

24、52多发伤的护理查房,危重病人为什么要镇静镇痛？危重病人如何镇静镇痛？,2022/12/12,53,多发伤的护理查房,危重病人为什么要镇静镇痛？2022/10/253多发伤的护理,镇痛镇静有无必要？,2022/12/12,54,多发伤的护理查房,镇痛镇静有无必要？2022/10/254多发伤的护理查房,镇痛镇静有无必要？,背景,2022/12/12,55,多发伤的护理查房,镇痛镇静有无必要？背景2022/10/255多发伤的护理查,56,2022/12/12,56,多发伤的护理查房,562022/10/256多发伤的护理查房,患者焦虑烦躁的后果,应激反应增强，发生高血糖，心动过速，机体代谢增加

25、、耗氧量增加。干扰疾病的诊断、治疗不配合。增加患者的自残发生率,2022/12/12,57,多发伤的护理查房,患者焦虑烦躁的后果应激反应增强，发生高血糖，心动过速，机体代,镇痛镇静的概念及现状,50%的病人有痛苦的记忆 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动,没有哪个地方比ICU更恐怖了！,下辈子打死也不去ICU,2022/12/12,58,多发伤的护理查房,镇痛镇静的概念及现状50%的病人有痛苦的记忆 下辈子打死,评估工具,我们科现用的是镇静评分是RASS评分 镇痛评分是数字疼痛评分法,2022/12/12,59,多发伤的护理查房,评估工具我们科现用的是镇静评分是RASS评分2022/

26、10/,1、Richmond镇静躁动评分（RASS）,常用镇静评估工具,RASS 镇静目标 0 - -2,2022/12/12,60,多发伤的护理查房,1、Richmond镇静躁动评分（RASS） 分值状态,怎样做好镇痛镇静评分,2022/12/12,61,多发伤的护理查房,2022/10/261多发伤的护理查房,指南推荐,由于强调保持轻度镇静因此无须进行每日唤醒,2022/12/12,62,多发伤的护理查房,指南推荐由于强调保持轻度镇静2022/10/262多发伤的护,讨论,1 、科学规范的护理程序是保证抢救成功率的保证2 、及时、准确采取救护措施是抢救成功的关键 3 、熟练的业务技能是抢救成功的基础 多发伤在我科非常多见，此病历是非常典型的，此患者涉及的知识点非常多，下面请各位护士长予以指导。,2022/12/12,63,多发伤的护理查房,讨论1 、科学规范的护理程序是保证抢救成功率的保证2022/,Thank You!,2022/12/12,64,多发伤的护理查房,Thank You!2022/10/264多发伤的护理查房,