川崎病的诊治现状教学课件.ppt

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1、川崎病的诊治现状,.,1,川崎病的诊治现状.1,内容提要川崎病的诊断标准不完全性KD的诊断川崎病的鉴别诊断川崎病的治疗IVIG无反响型KD及其处理川崎病的远期随访,.,2,内容提要.2,川崎病急性、发热性、出疹性疾病多见于618个月婴幼儿全身性血管炎，主要累及中、小动脉，常累及冠状动脉,.,3,川崎病.3,临床表现,.,4,临床表现.4,.,5,.5,实验室检查 无特异性，但有助于KD的诊断(American Academy of Pediatrics，American Heart Association )发病7 d后PLT显著增多(450109/L)；急性期WBC增多(15109/L)，以

2、粒细胞为主；CRP显著增高(30mg/L)；ESR显著增快40mm/(1 h)；不明原因的贫血；低白蛋白血症(白蛋白30 g/L)；血清ALT和AST升高；无菌性脓尿，尿WBC每高倍视野10个。,.,6,实验室检查 .6,超声心动图正常冠状动脉内径：2岁，5岁，5岁，大于上述标准，或一段血管内径超过邻近血管内径倍，或冠状动脉内径与主动脉根部内径之比即提示冠状动脉扩张。内径大于8mm为巨大动脉瘤。冠状动脉造影CAG为诊断冠脉病变的最精确方法,.,7,超声心动图.7,冠状动脉瘤CAA分类：小动脉瘤或扩张CAD：局部冠状动脉扩张，内径4mm。中等动脉瘤：冠状动脉管腔内径4mm且8 mrn，5岁儿童冠

3、状动脉内径为正常的倍。巨大冠状动脉瘤：冠状动脉管腔内径8mm。5岁儿童冠状动脉内径大于正常的4倍。,.,8,冠状动脉瘤CAA分类：.8,KD并冠状动脉损害的高危因素：Harada原田评分法：1年龄l岁；2男性；3白细胞12109/L；4血浆Alb35 g/L；5血细胞压积；6CRP40 mg/L；7PLT3.50109/L。发病7 d以内计分，每项为1分，积分4分以上者为高危人群。 -Harada K. Acta Pediatr Jpn, 1991, 33(6): 805-810.,.,9,KD并冠状动脉损害的高危因素：.9,Kobayashi小林评分法：1血钠133 mmol/L 2分；2A

4、ST100 IU/L2分；3外周血中性粒细胞分类2分；4IVIG开始治疗时间在病程4 d内2分；5CRP100 mg/L1分；6PLT300109/L1分；7年龄1岁1分。积分在7分以上者为高危人群。 -Kobayashi T, et al. Circulation, 2006, 113(22): 2606-2612.,.,10,Kobayashi小林评分法：.10,冠状动脉扩张常见原因： 1动脉粥样硬化；2川崎病；3多发性大动脉炎；4先天性冠状动脉疾病；5结缔组织病(SLE，马方综合征)；6继发于严重发绀先心病；7少见原因包括晚期梅毒,特发性或医源性创伤或夹层等。8特发性CAD：除外上述病因

5、。 -Antoniadisa AP, et al. Int J Cardiol, 2021, 130:e335e343.,.,11,冠状动脉扩张常见原因： .11,诊断标准1、具有5项主要病症，其中为必备条件，除外其他疾病，即可确诊。2、假设患儿不明原因发热超过5 d，伴3项其他主要病症，并经二维超声心动图确诊存在CAD或CAA，除外其他疾病，亦可确诊。,.,12,诊断标准.12,不完全不典型KD1、具有发热5d，仅有其它2项或3项临床特征，超声心动图显示冠状动脉瘤，除外其他疾病。2、仅有其它4项临床特征，但可见冠状动脉壁辉度增强，除外其他疾病。冠状动脉扩张、管壁回声增强、管腔不规那么等冠状动

6、脉病变表现，或出现左心室收缩功能降低、二尖瓣返流及心包积液等有助于不完全KD的诊断。 -Freeman AF, et al. Prog Pediatr Cardiol, 2004, 19: 123-128.,.,13,不完全不典型KD.13,KD复发 发生率3% 诊断：标准相同 CAA发生率略高,.,14,KD复发.14,鉴别诊断,.,15,鉴别诊断.15,对于诊断困难、高度疑心的病例，应积极做心脏超声，超声检查的时间在病后7日内，814日，至少23次，以防冠脉损伤漏诊。考虑到冠状动脉损害所引起的严重预后，稍有过度的诊断是平安的。但在确定治疗前，应除外一些疾病。不能除外KD时，应按KD治疗。

7、-Sonobe 圆部T, et a1. Pediatr Int, 2007, 49(4): 421-426.,.,16,对于诊断困难、高度疑心的病例，应积极做心脏超声，超声检查的时,治 疗,.,17,治 疗.17,IVIG 作用机制：免疫负反响调节CD8+，活化CD4+，减少IgG合成；反响抑制多种自身抗体产生；封闭免疫活性细胞壁上的Fc受体，抑制其活化，抑制细胞因子产生；封闭血小板外表的Fc受体，阻止血小板黏附、聚集、预防血栓形成；封闭血管内皮细胞的Fc受体，抑制血管的免疫性损伤；通过某种特异性抗体作用于外源性抗原。,.,18,IVIG .18,IVIG 方案：，连用5 d 已不用；，连用2

8、 d；单剂2 g/kg，1012 h输入。Meta分析显示，IVIG治疗存在剂量反响效应，2g/kg单次应用效果最正确。 -Terai 寺井M, et a1. J Pediatr, 1997, 131(6):888-893.最好时机为发病57 d，在10 d内使用均有效。有些KD患儿确诊时发病已超过10天，但未超过14天，无论患儿是否发热，只要患儿仍有全身炎症表现，如球结膜充血或化验指标CRP升高、ESR增快，仍应采用大剂量IVIG治疗。不良反响：心功能不全、过敏反响、休克、无菌性脑膜炎等。,.,19,IVIG .19,IVIG无反响KD 1. 在发病10天内接受 IVIG 2g/kg输注一次

9、或分次后48小时，患儿体温仍高于38； 2. 给药后27天甚至2周再次发热， 符合至少一项KD诊断标准者。发生率约10%。其特点为WBC、N%、ESR较高，冠脉病变发生率高。 -Newburger JW, et al. Pediatrics, 2004, 114(6): 1708- 1733. - Freeman AF, et al. Pediatr Infect Dis J, 2004，23(5):463-464.,.,20,IVIG无反响KD .20,Fukunishi福西等提出：CRP100 mg/L、LDH590 IU/L及Hb100 g/L，可以预测IG无反响性。 -Fukunish

10、i M, et al. J Pediatr, 2000, 137: 172-176.IVIG无反响的高危因素：血钠133 mmol/L，首次IVIG治疗时热程5天，年龄12月，PLT30.0 109/L ，AST100 IU/L，中性粒细胞百分比80%，CRP10 mg/dl 三高四低。 -Kobayashi T, et al. Circulation, 2006, 112: 2606-2612.,.,21,Fukunishi福西等提出：.21,IVIG无反响KD治疗 尚无统一的方案，目前以下几种方法可以考虑应用：再用1次IVIG(2g/kg)；应用皮质激素： ，连续3天或地塞米松连续3天；应

11、用血浆置换疗法；蛋白酶抑制剂(乌司他丁)：5000u/kg/次，缓慢静脉注射，3-6次/天， 连用13天；免疫抑制剂(环磷酰胺)；抗细胞因子疗法：TNFa抗体(Infliximab，英昔单抗)及血小板糖蛋白b/a受体抑制剂(Abciximab，阿昔单抗)。 -Sundel RP, et al. J Pediatr, 2003, 142: 611-616. -Jibiki T, et al. J Pediatr, 2004,163: 229-233.,.,22,IVIG无反响KD治疗 .22,2003年日本小儿循环学会诊疗指南：IVIG无反响型KD的治疗首选IVIG追加疗法，剂量lg/kg或2g

12、/kg。假设IVIG追加治疗无效，建议加用甲泼尼龙、尿激酶、乌司他丁或血浆置换。 -日本小児循環器学会学術委员会日本小児循環器学会雑誌，2004，20(1)：54-62.,.,23,2003年日本小儿循环学会诊疗指南：.23,ASA作用机制：抑制血小板COX，阻断TXA2的产生，抑制血小板凝集及血栓形成。 方案：美国心脏病协会：急性期大剂量口服，持续服药至第14天，以后给予。 日本：急性期中等剂量，分23次服用)，退热4872 h，即改为小剂量) ， 1次服用。中国：急性期，体温正常3 d后，减量为，再用2周，根据血沉、C反响蛋白(CRP)等恢复情况，减为)。教科书：儿科学第7版：每日3050

13、 mg/kg，分23次服用，热退后3天逐渐减量，约2周左右减至3。实用儿科学第7版：急性期，热退后减至。停药指征：血沉、血小板恢复正常，如无冠状动脉异常，一般在发病后68周停药；对有CAL患儿须持续用药，直到CAL消失。,.,24,ASA.24,糖皮质激素GCs 使用仍存争议。作用机制：作用于细胞膜糖皮质激素受体，具有稳膜及阻断受体活化作用；抑制多种细胞因子及COX2，阻断炎症；影响前炎症因子NFB活性，减少致炎性细胞因子(TNF-a、IL-6、IL-8)和诱发抗炎性细胞因子IL-10的释放而减轻炎症反响。方案：静脉滴注甲泼尼龙连续用3 d，退热后改为口服，2周内逐渐减量至停用；静点共57天，

14、退热后改为口服，2周内逐渐减量至停用；口服泼尼松，退热后逐渐减量，用药46周。,.,25,糖皮质激素GCs .25,适用于：1、IVIG无反响型KD；2、严重并发症：心脏炎伴心功能不全、噬血综合征、指趾坏疽 缺乏：破坏成纤维细胞，影响冠脉病变的修复；增加血小板聚集，促进血栓形成；不能降低CAL及心血管不良事件的发生率。GCs治疗可加重血液高凝状态，必须与阿司匹林合用。大剂量GCs冲击治疗时，建议使用肝素抗凝并行超声心动图监测和血压检测。如果已有冠脉瘤存在，建议使用小剂量甲泼尼龙静注或口服泼尼松治疗,.,26,适用于：.26,其他药物治疗 氯吡格雷clopidogrel：选择性地抑制ADP与血小

15、板ADP受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，抑制血小板聚集。双嘧达莫dipyridamole：作用于血小板的A2受体，活化腺苷酸环化酶，使血小板内cAMP增多，抑制TXA2形成。3。低分子肝素钙：60 IU/kg，皮下注射7天。华法林： 开始，维持。,.,27,其他药物治疗 .27,介入治疗KD合并冠状动脉狭窄介入治疗的指征：有缺血性表现但是心脏负荷试验显示有可逆性缺血的患儿。心脏负荷试验无缺血性表现但是左冠状动脉前降支75%管腔狭窄者。出现心肌缺血病症的患儿。虽然临床无心肌缺血性病症，但是心脏负荷试验有缺血表现者。严重左室功能不全者。禁忌证：有多支多处血管病

16、变或者狭长的冠状动脉节段性狭窄。开口处血管损伤的患者。 -Akagi T. Pediatr Cardiol, 2005, 26(2): 206-212. -黄萍, 等.川崎病冠状动脉病变介入疗法的研究现状.中华儿科杂志, 2002,40(11):675-677.,.,28,介入治疗.28,外科手术治疗 巨大CAA并血栓形成，CAA破裂或长期心肌缺血者，可行冠状动脉搭桥术CABG。,.,29,外科手术治疗 .29,预后及随访,预后：KD为自限性疾病，病程68周，有心血管病症时可持续数月至数年。 发病1个月后还有心脏损害称为后遗症。冠状动脉损害是引起猝死的主要原因，成年后冠状动脉粥样硬化的危险因素

17、。随访：发病2个月内，每2周随访1次，包括超声心动图及血小板检查等；病程26个月，每12个月1次；病程6个月1年，每3个月1次。1 年后根据情况进行随访。有冠状动脉病变者长期随访。,.,30,预后及随访 预后：KD为自限性疾病，病程68周，有心血管病,冠状动脉病变重症度分级：I级：冠状动脉无改变，包括急性期未发现冠状动脉改变；级：急性期一过性冠状动脉扩张，即出现轻微冠状动脉扩张，但于病程30 天内冠状动脉恢复正常；级：冠状动脉消退(regression)，指冠状动脉扩张持续30 天，但在发病1年内冠状动脉恢复正常。且不属于V级；级：残存冠状动脉瘤，指定期冠状动脉造影检查1 年以上。单侧或两侧遗留冠状动脉瘤。且不属于V级；V级：冠状动脉狭窄，冠状动脉造影检查发现冠状动脉狭窄；a无缺血改变指各项检查未发现缺血改变；b有缺血改变，指冠状动脉造影等各项检查发现存在缺血病灶。参考条件：如果并中度以上瓣膜损害、心力衰竭、重度心律失常，那么在上述重症度分级上附加一级别的重症度。 -Harada K. Acta Pediatr Jpn, 1991, 33(6): 805-810.,.,31,冠状动脉病变重症度分级：.31,KD远期随访及慢性期治疗,.,32,KD远期随访及慢性期治疗.32,感谢您的聆听,.,33,感谢您的聆听.33,