消化内科医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（经内分泌肿瘤）.docx

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1、消化内科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日多学科团队综合治疗罕见的神经内分泌肿瘤胃泌素瘤是一种罕见的神经内分泌肿瘤，约60%90% 为恶性，多位于胰腺，其他常见的发生部位依次为十二指肠、 胃和空肠，但是近年来却发现位于十二指肠的胃泌素瘤发生 率有所升高。胰腺胃泌素瘤是发病率仅次于胰岛素瘤的胰腺 神经内分泌肿瘤，其临床表现以难治、反复发作的非典型部 位消化性溃疡为特征，伴有高胃泌素血症和高胃酸分泌。【一般资料】男性患者，64岁，主因“反复腹痛、腹泻，伴反酸、暧 气3年余，便血12天”于2008年10月入院。患者自20

2、05 年3月以来，反复出现腹痛、腹泻，排黄色水样便，约10 次/日，伴反酸、暧气，于外院就诊后考虑为“消化道溃疡”， 予抑酸、补液等对症治疗后症状缓解。12天前，患者再次出 现腹痛、腹泻、呕吐，排暗红色血便，伴头晕、乏力、心悸， 遂于我院就诊。既往有10余年上消化道溃疡病史，2008年 4月因空肠穿孔在外院行空肠修补术。【入院检查】体检未见阳性体征，美国东部肿瘤协作组(EeOG)评分 为1分。血常规、生化常规正常，空腹血清胃泌素(FSG) 为 1250 pgmlo上腹部磁共振成像(MRI)示胰尾部见一类圆形肿块， 其大小为4 cm3 cm, TIWl呈低、等信号，T2WI呈等、高 信号，增强后

3、见不均匀轻、中度强化；肝内可见多发的散在 分布转移灶，大小为L 5 cm (1. 55. 4) cm3. 7 cmo 上消化道内镜检查示贲门溃疡，十二指肠降段至空肠上段多 发溃疡；超声内镜检查示胰头、颈体部无明显异常回声，胰 腺尾部见一稍低回声团,大小为2. 85 CinX3.87 cm,境界尚 清，推挤脾静脉，其旁未见明显肿大淋巴结回声。肝转移瘤穿刺活检病理：镜下见瘤细胞呈腺样排列，细 胞大小较一致；免疫组化示胃泌素(Gas, +),突触素(Syn, + ) , CD56 ( + ) , CK20 (+) , CK19 ( + ) , CK7 ( + ),癌胚 抗原(CEA, -) , CD

4、X2 (-),增殖细胞相关核抗原Ki67 (1%, +),未找到核分裂，病变符合神经内分泌瘤。【诊断】最终诊断为恶性胰尾部胃泌素瘤IV期(CT3N0M1),肝 内多发转移。【胃泌素瘤治疗经过】2008年10月患者于2008年10月至2011年11月共入院治疗12次， 平均住院日为3天/次。明确诊断后即予奥美拉嗖、奥曲肽、 干扰素内科治疗。针对胰尾部肿瘤，先后行经皮经脾胰尾部 肿物射频消融术（图3）和1251粒子植入术。针对肝脏转移 瘤，共行3次肝动脉灌注化疗栓塞术（药物包括表柔比星、 丝裂霉素、卡箱、5-氟尿咯唳和碘化油），对较大转移病灶 （5.4 cm3.7 cm）联合射频消融治疗，影像学随

5、访示肝内 大部分病灶灭活。在整个治疗过程中，对胰尾部肿瘤和远处 转移灶的治疗交替进行，并序贯联合应用上述各种微创治疗 手段。2009年1月治疗开始3个月内，患者血清胃泌素水平降至正常，腹 痛、腹泻等临床症状消失，胰腺病灶缩小，完全灭活，肝内 转移瘤得到有效控制。2011年7月患者出现了胸骨转移，转移灶大小为L2 cm1.0 cm, 行胸骨1251粒子植入术治疗（图4）。至今已随访该患者4年，其生理、免疫功能及生活质量基本 未受影响。2012年8月MRI提示：胰尾部未见活性病灶，肝 内病灶稳定（图56）,胸骨转移灶活性消失。【多学科团队讨论集绵】影像介入科（诊断）胃泌素瘤患者上腹部MRI显示胰尾

6、部肿块，TlWI见胰尾 部低至中等信号的肿物，大小为4cmX3c,增强后见病灶 明显强化，信号稍高于胰腺正常部位。TIWl见肝内多发低、 等信号，动脉期轻度强化，门脉期呈低信号，考虑为肝转移 灶。另外，正电子发射体层摄影（PET） /CT也可见胰尾部软 组织肿块代谢略活跃，肝脏数个低密度灶略活跃，考虑为胰 腺恶性肿瘤伴肝内多发转移。胃胰外科结合胃泌素瘤患者病史，血清胃泌素水平，内镜、影像 学检查及肝内肿物活检病理结果，可明确诊断为胰腺胃泌素 瘤伴肝内多发转移。胃泌素瘤患者胰尾部肿瘤位置较深，其前方和外侧分别 是胃和结肠脾曲，后方则是脾脏，行肿瘤外科切除时需先切 除脾脏，这将对胃泌素瘤患者生理和

7、免疫功能造成巨大的破 坏。另外，影像学可见肝内多发转移灶，手术无法完全切除， 故对该胃泌素瘤患者不推荐行手术治疗。内科目前认为，奥美拉嗖、干扰素和生长抑素类似物(奥曲 肽等)对晚期恶性胃泌素瘤，有一定的抑制肿瘤细胞生长的 作用。因此，建议对该胃泌素瘤病例行奥美拉嗖、奥曲肽和干 扰素联合治疗，以减缓肿瘤细胞生长，缓解症状。影像介入科(临床)对于该胃泌素瘤患者，可首先采用肝动脉栓塞化疗联合 射频消融，以清除肝内转移灶，减轻瘤负荷，再通过经皮经 脾胰尾部肿物射频消融术联合放射性1251粒子植入术，灭 活胰尾部原发肿瘤，这样就避免了外科创伤，也不必行脾脏 的摘除。但在通过经皮经脾路径进行治疗时，应注意

8、尽量避 开邻近血管，精细操作，以避免脾破裂可能，防止大出血。 一旦术中出现出血，应立即行脾脏栓塞止血治疗。【病例分 析】鉴于目前的影像学检查很难发现较小的胰腺胃泌素瘤， 结合患者主诉、病史，考虑其出现症状时已存在胰腺胃泌素 瘤。患者入院时FSG水平1000 pg/ml,腹部MRl示胰尾部 肿物和肝内多发转移灶。原发灶最大径2 Cnb超出胰腺组 织，但未侵犯腹腔干和肠系膜上动脉；MRl示肝内多发转移， 未见转移淋巴结，故根据第7版美国癌症联合委员会(AJCC) 分期为IV期(cT3N0Ml) o免疫组化示GaS ( + ) , Syn ( + ), 支持胃泌素瘤诊断，肝内多发转移说明恶性肿瘤，故

9、诊断明 确。【肝转移的治疗肝转移胃泌素瘤患者的5年生存率仅为17%20%。目前 国内外对胰腺胃泌素瘤肝转移尚无统一治疗方案。2010年美 国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议，对肝转移瘤尽量行 手术切除，而仅将肝脏区域性治疗(动脉栓塞、动脉化疗栓 塞、动脉放射栓塞等)和局部消融治疗等微创方法作为姑息 治疗手段之一。内科药物对胰腺胃泌素瘤，特别是已经发生 转移的胃泌素瘤治疗作用非常有限，组胺、H2受体阻滞剂、 质子泵抑制剂、奥曲肽、干扰素等可在一定程度上减缓肿瘤 细胞生长，缓解症状，但无法缩小病灶、延长胃泌素瘤患者 生存期。而目前研究认为，链佐星、多柔比星和5-氟尿咯唳 等化疗药物对原发灶和转

10、移瘤也只有短期效果，无延长患者 生存期的作用。【胃泌素瘤治疗亮点】肝转移是胰腺胃泌素瘤患者预后不良的主要因素，有 20%30%的患者在初诊时已存在肝转移。虽然肿瘤负荷是影 响患者生存率的主要因素，但通过减瘤治疗，大部分患者仍 可获得明显缓解，生存期延长。由于胃泌素瘤肝转移灶多呈 多中心性，大部分病灶为多发、散在而无法完全切除，若原 发灶局限且患者全身情况良好，传统认为可选择切除原发病 灶加同种异体肝移植术治疗。但该方法阻止神经内分泌肿瘤 向全身扩散的作用非常有限，且对人体生理和免疫功能造成 巨大破坏，严重影响患者生活质量。该病例采用多学科团队综合治疗模式，在患者确诊后即 行内科治疗，联合微创手

11、段治疗胰腺原发灶和肝转移灶：针 对胰腺病灶，采用经皮经脾胰尾部肿瘤射频消融术联合1251 粒子植入，并在微创灭活胰尾部原发肿瘤的同时，序贯应用 动脉栓塞化疗和局部消融术，使肝内大部分转移灶灭活，从 而获得4年以上的疾病满意控制（胃泌素水平正常，症状消 失，影像学检查见胰尾部肿瘤完全灭活，胸骨转移灶活性消 失，肝内多发转移瘤大部分灭活）。【微创治疗】随着肿瘤医师和胃泌素瘤患者对生活质量的关注，个体 化、人性化、理性化的建设性肿瘤治疗模式得到了更多的认 可。影像学引导下的微创治疗由于定位精准，对正常组织创 伤小，在有效灭活肿瘤的前提下，保护或改善了机体的生理、 免疫功能，提高了胃泌素瘤患者的生活质

12、量，在肿瘤的综合 治疗中得到了广泛应用。对胰腺胃泌素瘤，通过包括微创治 疗在内的MDT综合治疗，积极控制原发灶，可获得满意的疗 效，改善胃泌素瘤患者的生活质量。因此，笔者认为微创介 入治疗不仅是中晚期胰腺胃泌素瘤的主要治疗方法，也应该 是早期胰腺胃泌素瘤的首选方法。【微创多学科团队治疗模式】10多年前，多学科团队率先提出包括影像引导下的微创 或无创治疗的多学科团队综合治疗模式，在有效治疗肿瘤的 前提下，最大限度地保护人体的生理和免疫功能，提高患者 生活质量。该方法在本病例中的成功应用，开创了治疗胰尾 部胃泌素瘤伴肝内多发转移的新模式。该模式也成功应用于 原发性肝癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌等恶性实体瘤，获得了 满意疗效。