浙江省医疗保障局关于印发《浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法》的通知.docx

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1、浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法的通知（浙医保发（2022） 37号）各市、县（市、区）医疗保障局：现将浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法印发给你们，请遵照执 行。浙江省医疗保障局2022年10月28日浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法第一条为规范医疗保障行政处罚裁量权，根据中华人民共和国行政处罚 法中华人民共和国社会保险法医疗保障基金使用监督管理条例社会 救助暂行办法浙江省医疗保障条例浙江省行政处罚裁量基准办法等法 律、法规、规章和国家医疗保障局印发的规范医疗保障基金使用监督管理行政 处罚裁量权办法（医保发（2021） 35号）等规定，结合我省医疗保障执

2、法实 际，制定本办法。第二条本办法所称行政处罚裁量基准，是指医疗保障行政部门在法律、法 规和规章规定的裁量范围内，对公民、法人和其他组织违反医疗保障行政管理秩 序的行为，据以确定是否处罚，以及作出何种类别、幅度的处罚及其具体适用情 形的细化、量化标准。第三条各级医疗保障行政部门依法实施行政处罚时适用本办法。第四条 各级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，应当符合法律目的， 以事实为依据，以法律为准绳，坚持处罚法定、程序正当原则，坚持公正、公开 原则，坚持处罚与教育相结合原则。采取的措施和手段应当必要、适当。第五条各级医疗保障行政部门实施行政处罚，应当全面分析违法行为的主 体、客体、主观、客观等

3、方面因素，综合裁定处罚与否以及处罚的种类、幅度， 并作出相应的处理决定。对于性质相同、情节相近、违法后果、社会危害程度、改正措施以及当事人 主观过错等因素基本相当的违法行为，在实施行政处罚时，适用的法律依据、处 罚种类及处罚幅度应当基本相同。第六条实施行政处罚，应当依法责令当事人改正或限期改正违法行为。除 法律、法规、规章另有规定外，限期改正期限原则上不得超过30日。第七条 有下列情形之一的，不予处罚：（-）不满14周岁的未成年人实施违法行为的；（-）精神病人、智力残疾人不能辨认或控制自己的行为时实施违法行为 的；（三）违法事实不清，证据不足的；（四）违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的

4、；（五）当事人有证据足以证明没有主观过错，法律、行政法规另有规定的， 从其规定；（六）违法行为在二年内未被发现的，涉及公民生命健康安全、金融安全且 有危害后果的，期限延长至五年；法律另有规定的除外。（七）法律、法规、规章规定不予处罚的其他情形。违法行为超过行政处罚追诉时效的，由医疗保障经办机构按照医疗保障定点 服务协议处理；该期限是指从违法行为发生之日起计算，违法行为有连续或继续 状态的，从违法行为终了之日起计算。违法行为轻微是指不以骗取医疗保障基金为目的，违法行为单一，违法金额 较小。及时改正是指执法人员发现前行为人发现行为违法的自我主动纠正。没有 造成危害后果一般是指没有给国家、集体和个人

5、造成财产损失和人身伤害的后 果。第八条有下列情形之一的，应当从轻或减轻处罚：（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人；（二）主动消除或减轻违法行为危害后果的；（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；（四）主动供述行政机关尚未掌握的违法使用基金行为的关键线索或证据， 并经查证属实的；（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据 材料的；（六）主动投案向行政机关如实交代违法行为的；（七）法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。第九条有下列情形之一的，可以从轻或减轻处罚：（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人实 施违法行为的；（-）又聋又哑的

6、残疾人或者盲人实施违法行为的；（三）初次违法且危害后果轻微并及时改正的；（四）已满七十五周岁的老年人实施违法行为的；（五）在共同违法行为中起次要、配合作用的；（六）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。第十条有下列情形之一的，应当从重处罚：（一）违法情节恶劣，造成严重危害后果的；（-）责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的；（三）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；（四）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报 复的；（五）法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。第十一条 第八条、第九条、第十条是对违法行为实施行政处罚时

7、考量其从 轻、从重的共性因素。除法律、法规、规章另有规定外，罚款处罚的数额按照以 下标准确定：（一）罚款为一定幅度的数额，并同时规定了最低罚款数额和最高罚款数额 的，从轻处罚应低于最高罚款数额与最低罚款数额的中间值，从重处罚应高于中 间值；（二）罚款为一定金额的倍数，并同时规定了最低罚款倍数和最高罚款倍数 的，从轻处罚应低于最低罚款倍数和最高罚款倍数的中间倍数，从重处罚应高于 中间倍数。第十二条 违法行为人有法定从轻、从重情节的，均应当在法定处罚幅度范 围内确定处罚；违法行为人有法定减轻情节的，应当在法定处罚幅度范围的最低 限度以下处罚。同时具有两个以上从重情节且不具有从轻或者减轻情节的，应当

8、在违法行为 对应的处罚幅度内按最高档次实施处罚。同时具有两个以上从轻情节且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处 罚幅度内按最低档次实施处罚。同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节确 定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。第十三条 各级医疗保障行政部门在实施行政处罚时，应当根据浙江省医 疗保障行政处罚裁量基准先确定依法适用的处罚种类和处罚幅度，再根据从 重、从轻、减轻等法定裁量事由，并综合考虑其他违法违规情节，作出具体的处 罚决定。第十四条 法律、法规、规章明确规定对行政处罚的种类可以选择单处或者 并处的，医疗保障行政部门可以选择适用；法律、法规、规章明确规定应当并

9、 处，或者应当先没收违法所得再作其他处罚的，不得选择适用。第十五条医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，不得有下列情形：（一）违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度与受到的行政处罚相 比，畸轻或者畸重；（二）在同一时期同类案件中，不同当事人的违法行为相同或者相近，所受 行政处罚差别较大；（三）依法应当不予行政处罚或者应当从轻、减轻行政处罚的，给予处罚或 未从轻、减轻行政处罚；（四）其他滥用行政处罚裁量权的情形。第十六条 因行使行政处罚裁量权不当，导致医疗保障行政处罚显失公正， 构成执法过错的，应当限期改正并依照相关规定追究有关人员的过错责任。第十七条 本办法所称的“以上”、“以下”均包括本数

10、，“低于”、“高 于不包括本数。第十八条 本办法自2023年1月1日起实施。附件：浙江省医疗保障行政处罚裁量基准附件浙江省医疗保障行政处罚裁量基准序号违法行为法律依据法律责任裁量标准行为情形处罚幅度1医疗保障经办机构通 过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学 文书、医学证明、会 计凭证、电子信息等 有关资料或者虚构医 药服务项目等方式， 骗取医疗保障基金支出的中华人 民共和国 社会保险 法第八 十七条、医疗保 障基金使 用监督管 理条例 第三十七条责令退回，处骗取 金额2倍以上5倍 以下的罚款，对直 接负责的主管人员 和其他直接责任人 员依法给予处分骗取医疗保障基金支出低于6000元的处骗取金额2

11、 倍的罚款骗取医疗保 障基金支出 6000元以 上10万元 以下的处骗取金额3 倍的罚款骗取医疗保 障基金支出 高于10万 元且在50万元以下的处骗取金额4 倍的罚款骗取医疗保 障基金支出高于50万处骗取金额5 倍的罚款元的2定点医药机构存在分 解住院、挂床住院； 违反诊疗规范过度诊 疗、过度检查、分解 处方、超量开药、重 复开药或者提供其他 不必要的医药服务； 重复收费、超标准收 费、分解项目收费；串换药品、医用耗 材、诊疗项目和服务 设施；为参保人员利 用其享受医疗保障待 遇的机会转卖药品， 接受返还现金、实物 或者获得其他非法利 益提供便利；将不属 于医疗保障基金支付 范围的医药费用纳入

12、 医疗保障基金结算的 行为以及其他造成医医疗保 障基金使 用监督管 理条例 第二十八条责令改正，并可以 约谈有关负责人； 造成医疗保障基金损失的，责令退 回，处造成损失金 额1倍以上2倍以 下的罚款，拒不改 正或者造成严重后 果的，责令定点医 药机构暂停相关责 任部门6个月以上1 年以下涉及医疗保 障基金使用的医药服务基金损失占 该医药机构 违法行为发 生月至终止 月期间医保 基金应支付 总额的比例 低于千分之三的处基金损失1 倍的罚款；拒 不改正或者造成严重后果 的，责令定点 医药机构暂停 相关责任部门 6个月涉及医 疗保障基金使 用的医药服务基金损失占 该医药机构 违法行为发 生月至终止

13、月期间医保 基金应支付 总额的比例 在千分之三 以上千分之 五以下的处基金损失1.2倍的罚 款；拒不改正 或者造成严重 后果的，责令 定点医药机构 暂停相关责任 部门8个月涉 及医疗保障基 金使用的医药 服务疗保障基金损失违法行为的基金损失占 该医药机构 违法行为发 生月至终止 月期间医保 基金应支付 总额的比例 高于千分之 五且在千分 之十以下的处基金损失L 6倍的罚款；拒不改正 或者造成严重 后果的，责令 定点医药机构 暂停相关责任 部门10个月 涉及医疗保障 基金使用的医 药服务基金损失占 该医药机构 违法行为发 生月至终止 月期间医保 基金应支付 总额的比例 高于千分之 十的处基金损失

14、2 倍的罚款；拒 不改正或者造 成严重后果的，责令定点 医药机构暂停 相关责任部门 12个月涉及医 疗保障基金使 用的医药服务3定点医药机构诱导、中华人责令退回，处骗取骗取医疗保处骗取金额2协助他人冒名或者虚民共和国金额2倍以上5倍障基金支出倍的罚款；责假就医、购药，提供社会保险以下的罚款；责令低于6000令定点医药机虚假证明材料，或者法第八定点医药机构暂停元的构暂停相关责串通他人虚开费用单十七条、相关责任部门6个任部门6个月据；伪造、变造、隐医疗保月以上1年以下涉涉及医疗保障匿、涂改、销毁医学障基金使及医疗保障基金使基金使用的医文书、医学证明、会用监督管用的医药服务，直药服务计凭证、电子信息

15、等 有关资料；虚构医药 服务项目；其他骗取 医疗保障基金支出的 行为的。定点医药机 构以骗取医疗保障基 金为目的，实施分解 住院、挂床住院；违理条例第四十条至由医疗保障经办机构解除服务协议骗取医疗保 障基金支出6000元以 上10万元 以下的处骗取金额3 倍的罚款；责 令定点医药机 构暂停相关责 任部门9个月 涉及医疗保障 基金使用的医 药服务反诊疗规范过度诊 疗、过度检查、分解 处方、超量开药、重 复开药或者提供其他 不必要的医药服务； 重复收费、超标准收 费、分解项目收费；骗取医疗保 障基金支出 高于10万 元且在50万元以下的处骗取金额4 倍的罚款；责 令定点医药机 构暂停相关责 任部门

16、12个 月涉及医疗保 障基金使用的串换药品、医用耗 材、诊疗项目和服务 设施；为参保人员利 用其享受医疗保障待 遇的机会转卖药品， 接受返还现金、实物 或者获得其他非法利 益提供便利；将不属 于医疗保障基金支付 范围的医药费用纳入 医疗保障基金结算； 造成医疗保障基金损 失的其他违法行为的医药服务骗取医疗保 障基金支出 高于50万 元的处骗取金额5 倍的罚款；由 经办机构解除 医保服务协议4定点医药机构未建立 医疗保障基金使用内 部管理制度，或者没 有专门机构或者人员 负责医疗保障基金使 用管理工作；未按照 规定保管财务账目、 会计凭证、处方、病 历、治疗检查记录、医疗保 障基金使 用监督管

17、理条例 第三十九条责令改正，并可以 约谈有关负责人； 拒不改正的，处1 万元以上5万元以 下的罚款；违反其 他法律、行政法规 的，由有关主管部 门依法处理具有一种前 述情形，责 令改正拒不 改正的处1万元罚款具有二种前 述情形，责 令改正拒不 改正的处2万元罚款具有三种前处3万元罚款费用明细、药品和医 用耗材出入库记录等 资料；未按照规定通 过医疗保障信息系统 传送医疗保障基金使 用有关数据；未按照 规定向医疗保障行政 部门报告医疗保障基 金使用监督管理所需 信息；未按照规定向 社会公开医药费用、 费用结构等信息；除 急诊、抢救等特殊情 形外，未经参保人员 或者其近亲属、监护 人同意提供医疗保

18、障 基金支付范围以外的 医药服务；拒绝医疗 保障等行政部门监督 检查或者提供虚假情 况的述情形，责令改正拒不改正的具有四种以 上前述情 形，责令改 正拒不改正 的处5万元罚款5个人将本人的医疗保医疗保责令改正；造成医造成基金损经办机构暂停障凭证交由他人冒名 使用；重复享受医疗 保障待遇；利用享受 医疗保障待遇的机会 转卖药品，接受返还 现金、实物或者获得 其他非法利益障基金使 用监督管 比!条例 第四十一 条第一款疗保障基金损失 的，责令退回；属 于参保人员的，暂 停其医疗费用联网 结算3个月至12个月失低于1万 元的医疗费用联网结算3个月造成基金损 失1万元以 上10万元 以下的经办机构暂停

19、 医疗费用联网 结算6个月造成基金损 失高于10 万元且在 50万元以 下的经办机构暂停 医疗费用联网 结算9个月造成基金损失高于50万元的经办机构暂停 医疗费用联网 结算12个月6个人以骗取医疗保障 基金为目的，实施下 列行为之一，造成医 疗保障基金损失的： 将本人的医疗保障凭 证交由他人冒名使用；重复享受医疗保医疗保 障基金使 用监督管 理条例 第四卜一 条第二款责令改正；造成医 疗保障基金损失的，责令退回；属 于参保人员的，暂 停其医疗费用联网 结算3个月至12个 月；由医疗保障行骗取医疗保 障基金支出低于6000 元的处骗取金额2 倍的罚款，经 办机构暂停医 疗费用联网结算3个月骗取医

20、疗保障基金支出处骗取金额3倍的罚款，经障待遇；利用享受医 疗保障待遇的机会转 卖药品，接受返还现 金、实物或者获得其 他非法利益的；或者 使用他人医疗保障凭 证冒名就医、购药 的；或者通过伪造、 变造、隐匿、涂改、 销毁医学文书、医学 证明、会计凭证、电 子信息等有关资料或 者虚构医药服务项目 等方式，骗取医疗保 障基金支出政部门处骗取金额2 倍以上5倍以下的 罚款6000元以上10万元以下办机构暂停医疗费用联网结算6个月骗取医疗保 障基金支出 高于10万 元且在50 万元以下处骗取金额4 倍的罚款，经 办机构暂停医 疗费用联网结算9个月骗取医疗保 障基金支出 高于50万 元的处骗取金额5 倍

21、的罚款，经 办机构暂停医 疗费用联网结 算12个月7采取虚报、隐瞒伪造 等手段，骗取医疗救 助资金的社会救 助暂行办 法第六 十八条停止社会救助，责 令退回非法获取的 救助资金、物资， 可以处非法获取的 救助款额或者物资 价值1倍以上3倍 以下的罚款；构成骗取医疗救助资金低于6000元的处骗取医疗救助资金1倍罚款骗取医疗救 助资金6000元以 上10万元处骗取医疗救助资金2倍罚款违反治安管理行为 的，依法给予治安 管理处罚以下的骗取医疗救助资金高于10万元的处骗取医疗救助资金3倍罚款8用人单位不办理医疗 保险登记，经责令限 期改正，逾期不改正的中华人 民共和国 社会保险 法第八 十四条责令限期

22、改正；逾 期不改正的，对用 人单位处应缴社会 保险费数额一倍以 上三倍以下的罚款，对其直接负责 的主管人员和其他 直接责任人员处五 百元以上三千元以 下的罚款逾期不办理 医疗保险登 记低于30 日的处应缴医疗保 险费数额1倍 罚款，对直接 负责的主管人 员和其他直接 责任人员处 500元罚款逾期不办理 医疗保险登 记30日以 上60日以 下的处应缴医疗保 险费数额1.5 倍罚款，对直 接负责的主管 人员和其他直 接责任人员处1000元罚款逾期不办理医疗保险登记高于60处应缴医疗保 险费数额2倍 罚款，对直接日且在90 日以下的负责的主管人员和其他直接责任人员处2000元罚款逾期不办理医疗保险登

23、记高于90日的处应缴医疗保 险费数额3倍 罚款，对直接 负责的主管人 员和其他直接 责任人员处 3000元罚款9定点医药机构以外的 单位或者个人，协助 他人以欺诈、伪造证 明材料或者其他手段 骗取基本医疗保险待 遇的浙江省 医疗保障 条例第 五十五条责令改正，对单位 处骗取金额一倍以 上三倍以下罚款， 对个人处一千元以 上一万元一下罚款骗取医疗保障基金支出低于6000元的对单位处骗取 金额1倍罚 款；对个人处 IOoO元罚款骗取医疗保 障基金支出 6000元以 上10万元 以下的对单位处骗取 金额1.5倍罚 款；对个人处 3000元罚款骗取医疗保对单位处骗取障基金支出 高于10万 元且在50万元以下的金额2倍罚款；对个人处5000元罚款骗取医疗保 障基金支出 高于50 Jj 元的对单位处骗取 金额3倍罚 款；对个人处 10000元罚款