职工职业健康体检表.doc

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1、职 工 职 业 健 康 体 检 表（工伤保险用）体 检 单 位：单位社保编号：个人社保编号：姓 名： 性 别：身份证号码： 婚姻状况：工 种： 工 龄：毒害种类和名称：受检人签名 用人单位签章年 月 日 年 月 日一、 职业史（由受检查本人填写）起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施二、 既往病史 三、 家族病史 四、急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期五、月经史：（初期 停经时间） 周期六、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包天、共 年；不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 日、共 年；八、症状（有以下症状用“”

2、表示，无症状用“”表示）项 目年 月 日项 目年 月 日.头痛.气短.头（晕）昏.胸闷.目眩.胸痛.失眠.咳嗽.瞌睡.咳痰.多梦.咯血.记忆力减退.哮喘.易激动.心悸.疲乏无力.心前区不适.低热.食欲减退.盗汗.消瘦.多汗.恶心.全身酸痛.呕吐.性欲减退.腹胀.视物模糊.腹痛.事例下降.肝区痛.眼痛.腹泻.羞明.便秘.流泪.尿频.嗅觉减退.尿急.鼻干.尿血.鼻堵.皮下出血.流鼻血.皮肤瘙痒.流涕.皮疹.耳鸣.浮肿.耳聋.脱发.口渴.关节痛.流涎.四肢麻木.牙痛.动作不灵活.牙齿松动.月经异常.刷牙出血.口腔异味.口腔溃疡.牙痛医生签名九、体征项 目检查结果检查医师（签章）备 注一般情况一般情况脉率次分血压五官视力裸视力 矫正 晶体眼底外耳听力左有鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾项 目检查结果检查医师（签章）备 注外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射其它十、化验及其它检查项 目化验结果化验医师（签章）备 注血白细胞中性淋巴单核红细胞血红蛋白血小板尿尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型肝功能乙肝二对半胸部线检查心电图超（肝、胆、脾、肾）脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉锰氟血：铅尿：一氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：一微球蛋白全血：胆碱酯酶（）肺功能 体检结论及建议体检医院签章处主检医师签字： 年 月 日