住院儿童的护理课件.ppt

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1、第四章 住院儿童的护理 Caring for Hospitalized Children and Family,目 录,儿科医疗机构的设置及护理管理住院儿童的心理反应与护理与患儿及其家长的沟通儿科健康评估的特点小儿用药指导小儿液体疗法及护理,1,1,2,3,5,6,5,7,6,9,4,学习目标,1.了解儿童医疗机构的设置及护理管理。2.熟悉住院婴儿的心理反应与护理、住院幼儿的心理反应与护理、住院学龄前患儿的心理反应与护理、住院学龄患儿的心理反应与护理，了解住院临终患儿的心理反应与护理。3.掌握小儿健康评估的体格检查、家庭评估方法、健康史的采集 。4.熟悉与患儿的沟通技巧。5.掌握药物剂量计算方

2、法、小儿用药特点、药物的选择、给药方法。6. 掌握小儿常见的水电解质和酸碱平衡紊乱、液体疗法、小儿体液平衡的特点。,儿童医疗机构的种类综合医院中的儿科妇幼保健院专门的儿童医院,场所设置和管理的独特性儿科门诊：设立预诊处；候诊处提供具儿科特点的便民设施儿科急诊：备有小儿适用的医疗设备和药品儿科病房：设置游戏室 ；环境管理；安全管理,一、儿科医疗机构设施及护理管理,不同年龄患儿适宜的温、湿度,一、儿科医疗机构设施及护理管理,各年龄阶段患儿对疾病的认识幼儿与学龄前期：易将疾病和痛苦认为是对自身不良行为的惩罚。学龄期：能听懂关于疾病和诊疗程序的解释，喜欢询问相关的问题，对身体的损伤和死亡感到恐惧。青春

3、期：能够理解疾病及治疗，易对疾病和治疗所导致的后果感到焦虑恐惧，难以接受疾病造成的身体功能损害和外表改变。,二、住院患儿的心理反应与护理,患儿对住院的心理反应分离性焦虑（separation anxiety） 指由现实的或预期的与家庭、日常接触的人、事物分离时引起的情绪低落，甚至功能损伤。一般表现为 3 个阶段：反抗期；失望期；否认期。失控感（loss of control）对疼痛和侵入性操作的恐惧 羞耻感和罪恶感,二、住院患儿的心理反应与护理,住院患儿的心理护理入院前教育防止或减少被分离的情况减少分离的副作用 缓解失控感应用游戏或表达性活动来减轻压力发掘住院的潜在正性心理效应,二、住院患儿的

4、心理反应与护理,典型案例分析,案例小葵 5 岁，被确诊为白血病，父母在医院陪伴小葵治疗，现家中有事需要离开两三天，父母请陪护帮忙照顾小葵，但小葵坚决不让父母离开。请问小葵的表现是正常的吗？应如何处理此事？,二、住院患儿的心理反应与护理,分析小葵的表现属于分离性焦虑，是正常的。虽然鼓励父母对患儿进行陪护，但在以家庭为中心的理念下，应帮助父母向小葵解释分离的原因，并采取其他措施帮助患儿缓解焦虑。,典型案例分析,二、住院患儿的心理反应与护理,与患儿的沟通儿童沟通的特点：8 岁前，语言沟通能力差，在非语言沟通方面，已能熟练的获取正确的信息。与患儿沟通的原则和技巧采用适合患儿年龄和发育水平的沟通方式注意

5、给予患儿平等尊重保持诚信恰当的使用语言和非语言沟通使用游戏作为护患沟通的桥梁与患儿家长的沟通,三、与患儿及其家长的沟通,健康史的采集身体评估测量体温应根据患儿的年龄和病情选择测温方法测量呼吸和脉搏测量血压：应选择不同宽度的袖带，宽度为上臂长度的1/22/3。不同年龄的血压正常值可用公式推算：收缩压（mmHg）=80+(年龄2)，舒张压为收缩压的2/3家庭评估,四、儿科健康评估的特点,小儿用药特点,肝肾功能及某些酶系发育不完善，对药物的代谢及解毒功能较差儿童血脑屏障不完善，药物容易通过血脑屏障到达神经中枢儿童年龄不同，对药物反应不一，药物的毒副作用也有所差异胎儿、乳儿可因母亲用药而受到影响儿童易

6、发生电解质紊乱,五、小儿用药指导,小儿药物选用及护理,抗生素的应用及护理镇静药的应用及护理镇咳祛痰药的应用及护理止泻药和泻药的应用及护理退热药的应用及护理肾上腺皮质激素的应用及护理,五、小儿用药指导,小儿药物剂量计算,按体重计算 此法是最常用、最基本的计算方法。,五、小儿用药指导,每日（次）剂量 = 患儿体重(kg)每日（次）每千克体重所需药量,儿童体表面积可按下列公式计算，也可按“儿童体表面积图或表”求得。如体重30kg，儿童体表面积（m2）= 体重（kg）0.035 + 0.1如体重30kg，儿童体表面积（m2）= 体重（kg）-300.02 + 1.05,按体表面积计算每日（次）剂量 =

7、 患儿体表面积(m2)每日（次）每平方米 体表面积所需药量。,五、小儿用药指导,小儿药物剂量计算,按年龄计算 此法简单易行，用于剂量幅度大、不需十分精确的药物，如营养类药物。从成人剂量折算 儿童剂量 = 成人剂量儿童体重（kg）50,五、小儿用药指导,小儿药物剂量计算,口服法 最常用。婴幼儿通常选用糖浆、水剂或冲剂； 年长儿常用片剂或药丸，可鼓励和训练其直接服药。婴儿可用滴管或去掉针头的注射器给药； 若用小药匙喂药，则从婴儿的口角处顺口颊方向慢慢倒入药液，待药液咽下后才将药匙拿开，以防患儿将药液吐出； 此外，可用拇指和示指轻捏双颊，使之吞咽。,小儿给药方法,五、小儿用药指导,注射法肌内注射一般

8、选择臀大肌外上方。对不合作、哭闹挣扎的婴幼儿，可采取“三快”的特殊注射技术，即进针、注药及拔针均快。静脉推注多用于抢救，在推注时速度要慢，并密切观察，勿使药液外渗。 静脉滴注不仅用于给药，还可补充水分及营养、供给能量等。,五、小儿用药指导,小儿给药方法,外用法以软膏为多，也可用水剂、混悬剂、粉剂、膏剂等。其他方法雾化吸入较常应用，但需有人在旁照顾灌肠给药采用不多，可用缓释栓剂含剂、漱剂在婴幼儿使用不便，年长儿可用,五、小儿用药指导,小儿给药方法,体液的总量和分布,六、小儿液体疗法及护理,儿童体液平衡特点,年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是间质液。,体 液,细胞内液,细胞外液,血

9、浆,间质液,六、小儿液体疗法及护理,儿童体液平衡特点,六、小儿液体疗法及护理,儿童体液平衡特点,各年龄期的体液分布（占体重）,六、小儿液体疗法及护理,儿童体液平衡特点,体液的电解质组成血浆中阴阳离子几乎相等：约150mmol/L NaCl=32，在液体疗法中颇为重要，很多临床常用液体配制常按此比例。血浆渗透压：由于钠在血浆渗透压中起重要作用，因此临床上常以血钠浓度来判断血浆渗透压。 血浆渗透压=（血钠+ 10）2 血浆渗透压正常 300mmol/L（280320mmol/L）,九、儿童体液平衡特点及液体疗法,儿童体液平衡特点,体液的电解质组成早期新生儿的血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙、碳酸氢

10、盐偏低。细胞外液的电解质成分和细胞内液的电解质成分相差较大。 细胞外液以钠、氯、碳酸氢盐为主； 细胞内液以钾、镁、磷酸盐和蛋白质为主。,六、小儿液体疗法及护理,儿童体液平衡特点,阳离子 mmol/L 阴离子 mmol/L Na+ 142 Cl - 103 K+ 5 HCO3- 27 Ca2+ 2.5 HPO42- 1 Mg2+ 1.5 其他 20 总 量 151 151,六、小儿液体疗法及护理,血浆电解质组成,儿童体液平衡特点,水代谢的特点,水需要量大 交换率高 不显性失水多 肾脏调节功能差,易脱水,六、小儿液体疗法及护理,儿童体液平衡特点,六、小儿液体疗法及护理,正常小儿每天失水量（ml/1

11、00Kcal）,儿童体液平衡特点,脱水（dehydration） ： 是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，除失水外，尚有钠、钾等电解质的丢失。程度：指患病后累积的体液损失量。一般根据病史和临床表现综合估计，将脱水分为轻、中、重三度。,六、小儿液体疗法及护理,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,六、小儿液体疗法及护理,六、小儿液体疗法及护理,脱水程度,指现存体液渗透压的改变。 等渗性脱水（isotonic dehydration） ： 水与电解质等比例损失 血钠：130150mmol/L 主要是细胞外液丢失 此类型脱水临床最多见,脱水性质,六、小儿液体疗法及护理,水

12、、电解质和酸碱平衡紊乱,低渗性脱水（hypotonic dehydration） ：失钠失水血钠130mmol/L细胞外 细胞内渗透压低脑细胞水肿 易休克，脑细胞水肿出现嗜睡、惊厥、昏迷等神经系统症状。 多见于营养不良儿伴腹泻。,六、小儿液体疗法及护理,水、电解质和酸碱平衡紊乱,高渗性脱水（hypertonic dehydration） ：失水失钠血清钠150mmol/L细胞外 细胞内 水 渗透压 高,口渴、烦躁、高热、惊厥等神经系统症状,脑细胞脱水,六、小儿液体疗法及护理,水、电解质和酸碱平衡紊乱,不同性质脱水鉴别要点,六、小儿液体疗法及护理,水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒（meta

13、bolic acidosis） 临床最为常见。原因：呕吐、腹泻丢失大量碱性物质；摄入不足引起脂肪分解增加，产生大量酮体；血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧致乳酸堆积；肾血流量不足，尿量减少，排酸减少，引起酸性代谢产物堆积体内。,六、小儿液体疗法及护理,水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒分度： 根据血HCO3-或二氧化碳结合力（CO2CP）的测定结果，分为三型：轻度：1813mmol/L（4030Vol%）中度：139mmol/L（3020Vol%）重度：9mmol/L（20Vol%） 表现：萎靡，嗜睡，恶心呕吐，呼吸深快，口唇呈樱桃红色，呼气有丙酮味。新生儿面色苍白，拒奶，精神萎靡。

14、,六、小儿液体疗法及护理,水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒治疗：去除病因；补充碱性液体，首选5%碳酸氢钠。临床应用时一般应加5%或10%GS稀释3.5倍成等张液体（1.4%碳酸氢钠）。 5%碳酸氢钠每次5ml/Kg，可提高CO2CP(HCO3-) 4.5 mmol/L（10VOL）,六、小儿液体疗法及护理,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症（hypokalemia） 血钾3.5mmol/L（正常3.55.5mmol/L）原因：进食少，钾摄入量不足呕吐、腹泻丢失大量钾血钾被稀释钾向细胞内转移利尿后排钾糖原合成消耗钾,六、小儿液体疗法及护理,脱水酸中毒纠正,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症

15、临床表现： 神经肌肉兴奋性降低：如精神萎靡，反应低下、全身乏力，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱或消失；心脏损害：如心率增快、心肌收缩无力、心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常等，心电图显示ST段下降，T波低平、双向或倒置，出现U波等；肾脏损害：多尿、夜尿、口渴、多饮等。,六、小儿液体疗法及护理,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症治疗：主要治疗原发病和补充钾盐。氯化钾一般每日34mmol/kg（220300mg/Kg），重者每日46mmol/kg（300450mg/Kg）。补钾常以静脉输入，但如患儿情况许可，口服缓慢补钾更安全；静脉点滴时液体中钾的浓度不能超过0.3%，静滴时间不应短于8小

16、时，切忌静脉推注，以免发生心肌抑制而导致死亡。,六、小儿液体疗法及护理,水、电解质和酸碱平衡紊乱,1有尿补钾2静脉补钾浓度0.2%，不超过0.3%，不能推注3每日滴注时间不应小于8h4一般补46天5剂量：每天34mmol/Kg，即10% kcl 23ml/（kg.d） （V+PO）,补钾注意事项,六、小儿液体疗法及护理,低钾血症,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钙、低镁血症,多见于活动性佝偻病和营养不良患儿。主要表现为手足搐搦和惊厥。治疗：静脉缓注10%葡萄糖酸钙或深部肌内注射25%硫酸镁。,六、小儿液体疗法及护理,水、电解质和酸碱平衡紊乱,常用溶液 非电解质溶液：5%和10%葡萄糖液 电解质溶液

17、生理盐水（0.9%氯化钠）：等渗碱性溶液：1.4%NaHCO3等渗；5%NaHCO3高渗10%KCl溶液：静滴时稀释成0.2%0.3% 混合溶液,六、小儿液体疗法及护理,液体疗法,几种常用混合液的配制,六、小儿液体疗法及护理,液体疗法,(5% NaHCO3 47ml +5%GS 120ml),1.4%1675%？ ？47,1.87%16711.2% ?30,生理盐水 1.4%NaHCO3(1.87%NaL)500ml21333 167,2 : 1液,0.9%33310% ?30,(10% NaCl 30ml +5%GS 303ml),六、小儿液体疗法及护理,液体的配制：,生理盐水 G.S 1.

18、4%NaHCO3或 1.87%NaL 2 : 3 : 1 166.7 250 83.3,2 : 3 : 1溶液,六、小儿液体疗法及护理,液体的配制：,口服补液盐 ( ORS ) 成份： NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 加水 KCl 1.5g 1000ml GS 20g渗透压： 220mmol/L,六、小儿液体疗法及护理,液体疗法,一、适应证：1. 腹泻时脱水预防 2. 用于轻、中度脱水而无明显周围循环障碍患儿,ORS注意事项：,二、有明显腹胀、 休克、心肾功能不全或其他并发症者不用，或应用 过程呕吐频繁、 腹泻增 多，脱水加重应改 为静脉补液,三、新生儿不宜用,六、小儿液体疗法及护

19、理,液体疗法,液体疗法的实施补液原则： 先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、 见尿补钾、抽搐补钙补液总量： 累积损失量、继续损失量及生理需要量 补液“三定”： 定量、定性、定时,六、小儿液体疗法及护理,液体疗法,液体疗法的定量、定性与定时,六、小儿液体疗法及护理,液体疗法,重度脱水应扩容，扩容阶段以20ml/Kg计算，最多不超过300ml，用2:1等渗含钠液，在半小时或1小时内输入。综合以上三部分，第一天补夜应供给的液体总量为：轻度脱水90120ml/Kg，中度脱水120150ml/Kg，重度脱水150180ml/Kg。第2天以后的补液，一般只补继续损失量和生理需要量，于1224小时内均匀输入，能口

20、服者应尽量口服。,六、小儿液体疗法及护理,液体疗法的实施,液体疗法,补液护理 按医嘱要求全面安排24小时的液体总量，并遵循“补液原则”分期分批输入。严格掌握输液速度，明确每小时应输入量，计算出每分钟输液滴数，防止输液速度过快或过缓。有条件最好使用输液泵，以更精确地控制输液速度。,六、小儿液体疗法及护理,液体疗法,补液护理 密切观察病情观察生命体征及一般情况。注意有否输液反应。观察静脉点滴是否通畅，有无堵、肿、漏。注意脱水是否改善及尿量情况，观察输液效果。观察酸中毒表现，注意酸中毒纠正后，有无出现低钙惊厥。补充碱性液体时勿漏出血管外，以免引起局部组织坏死。观察低血钾表现，并按照“见尿补钾”的原则

21、，严格掌握补钾的浓度和速度，绝不可直接静脉推注。,六、小儿液体疗法及护理,液体疗法,补液护理记录24小时出入量： 液体入量包括口服液体量、静脉输液量和食物中含水量。 液体出量包括尿量、呕吐和大便丢失的水量、不显性失水量。婴幼儿大小便不易收集，可用“秤尿布法”计算液体排出量。,六、小儿液体疗法及护理,液体疗法,三定：定量、定性、定时全天补液总量：（含累积损失、继续损失、生理需要） 90120ml/kg 120 150ml/kg 150 180ml/kg,总 结,六、小儿液体疗法及护理,低渗脱水 23张含钠液 等渗脱水 12张含钠液 高渗脱水 13张含钠液,液体疗法,三补 累积损失 继续损失 生理需要量,先浓后淡 先快后慢 先盐后糖 见尿补钾 抽搐补钙,注意观察病情，边补边观察、边调整，最后达到补其所失，纠其所偏，供其所需,五原则,注意,六、小儿液体疗法及护理,总 结,液体疗法,思考题及参考答案,思考题儿科门诊设置预诊处的目的有哪些？参考答案帮助识别急重症患儿，尽快安排急诊就诊，赢得抢救危重患儿的时机；检出传染病患儿，及时隔离，减少交叉感染；协助家长选择就诊科别，节省就诊时间。,思考题及参考答案,思考题儿童腹泻液体疗法的原则有哪些？参考答案先盐后糖 先浓后淡 先快后慢 见尿补钾 抽搐补钙,