人感染H7N9禽流感诊疗方案课件.pptx
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1、,人感染H7N9禽流感 诊疗方案,流禽感病毒,禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性,其中球形直径80120nm,有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分为16个H亚型(H1H16)和9个N亚型(N1N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3,此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒,其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。,正粘病毒科甲型流感病毒属,一个新的重配禽源性病毒: 6个内部片段
2、来源于H9N2 新型传染病,人类无抵抗性,大流行病毒,禽病毒,人病毒,禽重组病毒,禽病毒,在猪中重组,在人中重组,可能导致大流行的禽人重组病毒的产生,高致病性禽流感病毒,禽流感可分为三个类型高致病性禽流感病毒中致病性禽流感病毒低/非致病性禽流感病毒。,传染源,主要为病、死禽和携带禽流感病毒的健康禽,尤其是水禽。人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限。,传播途径,具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染;或通过接触病毒污染的环境传播至人;不排除有限的非持续的人传人。,感染危险因素,于禽流感病毒(H7N9)污染的环境和活禽宰杀市场等 与人禽流感病例直接接触也可能
3、与感染有关,但缺乏足够证据 高危职业史:实验室人员,禽病防治人员,动物疫情处置人员,医护人员直接接触禽类,尤其是病死禽(如宰杀病死禽)暴露,易感人群,在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者,特别是老年人。高危人群12岁以下儿童与家禽(尤其是病死禽)密切接触人群与病人密切接触者(包括医务人员)60岁以上老人合并严重基础病人,发病机制和病理,H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸-2,6型受体(人流感病毒受体),较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞(唾液酸-2,6型受体为主)结合,相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞(唾液酸-2,3型
4、受体为主)。H7N9禽流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,导致全身炎症反应,可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。,潜伏期、症状、体征和临床特点,据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果,潜伏期一般为34天,。患者一般表现为流感样症状,如发热、咳嗽、少痰,可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速,多在发病37天出现重症肺炎,体温大多持续在39以上,出现呼吸困难,可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸根窘迫综合征、脓毒症、感染性休克,甚至多器官功能障碍,部分患者可出现胸腔积液等表现。,实验室检查,1.血常规白细
5、胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少,可有血小板降低。早期白细胞总数一般不高或降低,重症者减少,淋巴细胞绝对值减少,血小板降低.对我国内地发现的人禽流感病例分析,几乎所有病例早期均有不同程度白细胞、淋巴细胞、血小板减少,合并细菌感染时,白细胞总数及中性粒细胞增加。诊治该类病人时要密切监测,12天要复查一次外周血象,以便了解病情的变化。2.血生化检查肺有部受累的人禽流感患者多有肌酸激酶肌酸激酶同功酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、大部分丙氨酸氨基转移酶升高,C反应蛋白升高,肌红蛋白可升高。3.尿常规我国目前相当比例人禽流感患者(50%)尿常规发现蛋白尿(+
6、-+),部分患者可见镜下血尿和管型等。,实验室检查,4.病原学及相关检测。 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、 呼吸道分泌物、气管吸出物),气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测,无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。(1)核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用real-time PCR(或普通RT-PCR)检测H7N9禽流感病毒核酸,在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测,直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物(ETA)。(2)甲型流感病毒
7、抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。(3)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。(4)动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,胸部影像学检查,发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。初病变形态可为斑片状、大片状、多片的、融合的单侧或双侧肺实变,肺实质渗出阴影病浅淡,呈絮状、磨玻璃样密度,重症患者病变进展迅速,1-2天内范围扩大,密度加深呈肺实变密度,边缘模糊,病变内可见“空气支气管征”, 病变多表现为两肺弥漫性分布,没有明显的以段或叶划分的特征,发生ARDS时病变分发布广泛。相当部分病
8、例演变为“白在发病2天内肺部即可出现病变影像,早期多为小片状影,呈单发或多发。病变以磨玻璃密度影为主,可合并肺实变影像。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。 (二)重症肺炎 1. 片状影像范围超过3个肺野。 2. 12日内肺内病变增加50%以上。对于重症肺炎患者,根据临床要求每12天行胸片检查。 胸部影像学表现符合以下一项时,提示病变严重。肺”样改变,双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并胸腔积液。胸片不明确的病变应进一步胸部ct检查。(一)病变早期,胸部影像学检查,(三)急性呼吸窘迫综合征当胸部影像检查出现下列表现,提示发生急性呼吸窘迫综合征(以下简称ARDS)。 1. 重症肺炎的患者可能发生
9、ARDS。尤其病变范围占整个肺野的60%以上,或肺内实变影所占比例增大的患者。 2. X线胸片表现为“白肺”,是ARDS的典型征象。 3. 常规体位CT检查显示,位于肺部背侧的病变主要为实变影,腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的ARDS表现。,典型病例的影像学表现(1),(图一,发病第6天)右下肺片状淡影,(图二,发病第7天)右下肺大片状浓密影,典型病例的影像学表现(2),(图三,发病第9天)右肺大片密实影,仅肺尖透亮带,近似“白肺”,左肺门影增浓,(图四,发病第11天)右肺“白肺”,典型病例的影像学表现(3),(图五,发病第17天)右肺病灶有所吸收,左肺片状浸润影,有纵隔气肿影,诊 断,1.流行
10、病学史 有 发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场,或者与人感染H7N9禽流感病例流行病学联系。2.诊断标准(1)疑似病例:符合上述临床表现,甲型流感病毒抗原阳性,或有流行病学史。(2)确诊病例:符合上述临床表现,或有流行病学接触史,并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,诊 断,(3)重症病例: 符合下列任一条标准,即诊断为重症病例:1. X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50% ;2. 呼吸困难,呼吸频率24次/分;3. 严重低氧血症,吸氧流量在35升/分条件
11、下,患者SpO292%;4. 出现休克、ARDS或MODS(多器官功能障碍综合征)。易发展为重症的危险因素包括:1. 年龄60岁;2. 合并严重基础病或特殊临床情况,如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤,免疫抑制状态、孕妇等;3. 发病后持续高热(T39)3天及3天以上;4. 淋巴细胞计数持续降低;5. CRP、LDH及CK持续增高;6. 胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者,可能进展为重症病例或出现死亡,应当高度重视。,鉴别诊断,应注意与季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、中东呼吸综合征(MERS)、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺
12、炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。,治 疗,隔离治疗 对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。对症治疗 吸氧,根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。 高热者可进行物理降温,或应用解热药物。3 咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。抗病毒治疗 应尽早应用抗流感病毒药物。,抗病毒药物使用原则,(1) 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。 (2) 抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。 (3) 对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例,即使发病 超过48小时也应使用。,重点在以下人群中使用,人感染H7N9禽流感病例;甲型流感病毒抗原
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- 感染 H7N9 禽流感 诊疗 方案 课件
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