急性冠脉综合症硝酸酯临床应用课件.ppt

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1、急性冠脉综合征硝酸酯临床应用评价,首都医科大学附属朝阳医院杨新春主任,内 容,硝酸酯发展简史ACS的综诉硝酸酯在ACS的应用硝酸酯临床试验分析硝酸酯静脉制剂质量分析硝酸酯临床应用特殊问题,硝酸酯-悠久的历史,硝酸酯-悠久的历史,1947年，瑞典药厂 Kabi Vitrum 长作用的油，片剂 1956年，美国， Ives-Cameron 重复研究30年代 Krantz工作 三年 1959年，“Isordil”(瑞典已用12年)。 “Risordan” 法国 1963年，Schwarz , “Isoket”5mg1974年,报告二硝酸异山梨酯的代谢产物单硝酸异山梨酯，2-单硝和5-单硝 1978年

2、Schwarz Pharma在德国上市“Elantan , Boehringer Mannheim 生产出“Ismo”，世界上最早的两个产品,硝酸盐药理学及临床实践应用历史,18751950 解除心绞痛19501970 预防心绞痛发作 1970 心力衰竭，急性心肌梗塞 1980 抑制血小板凝集 改善血液粘度 心肌缺血性代谢受损的正常化 1987 分子水平作用机制 EDRF=NO , 有机硝酸盐主要作用为通过 细胞内生物转化,Isosorbide dinitrate得到发展，1946年报告上述结果。1974年,报告二硝酸异山梨酯的代谢产物单硝酸异山梨酯，2-单硝和5-单硝,硝酸酯 - 悠久的历史

3、,80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下）80-90年代 Q-波/非Q波90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高,ACS分类的演变,ST段抬高的ACS (STEMI)无ST段抬高的ACS UAP 非ST段抬高AMI,ACS分类,斑块上血栓形成管壁动力性（冠脉痉挛/收缩）进行性机械性阻塞炎症和/或感染继发其它原因心绞痛,Ref:J.of the American College of Cardiology Vol. 36, No. 3, 2000,最主要的原因,ACS机制,泡沫细胞,脂质条纹,中层受损,粥样斑块,纤维斑块,继发损伤/破裂,内皮损害,first decade,Third decade,

4、Forth decade,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,冠脉疾病机理,Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.,中层,T淋巴细胞, 巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）, “激活的” 内膜平滑肌细胞 (HLA-DR+),正常平滑肌细胞,纤维帽,内膜,脂核,管腔,粥样斑块的解剖,增厚的内膜,管腔,脂质沉积,ACS机制：血栓学说,斑块破裂血小板激活、聚集凝血酶激活与纤维蛋白结合,ACS 机制： 冠脉痉挛,心外膜下传导动脉一过性收缩导致心肌缺血： 变异型心绞痛 混合型心绞痛 猝死 长时间冠脉持续

5、痉挛导致冠脉管腔由部分阻塞变为完全阻塞梗塞；或因冠脉痉挛挤压原有的粥样斑块使其破裂出血继发血栓,ACC/AHA 指南 急性心梗治疗建议,从指南变化看硝酸酯治疗地位,以最近ACC/AHA公布的2005慢性心衰指南为例同为IIa类药物的地高辛和硝酸酯地高辛从LevelA改为LevelB硝酸酯与肼苯哒嗪的联用LeveIB,迅速！完全！恢复心肌缺血区冠状动脉血流心电图分辨ST段或T波的改变缓解胸部不适症状再灌注心率失常(缓慢的心室心动过速 心室自身节律) 维持血流动力学的稳定,ACS治疗目标,ACS缺血心肌的舒张功能不全,左室被动顺应性心肌细胞主动舒张（耗能的过程）,心肌梗死后左室重塑,急性心肌梗死(

6、数小时),梗死扩张(数小时数天),球型重塑(数天数月),缺血急性加重导致心室功能进行性恶化,每一急性事件，血流动力学的不稳定/心肌损伤将导致心室功能障碍和心室重构的进程。,ACS综述硝酸酯的应用基础硝酸酯临床试验分析硝酸酯临床应用特殊问题,药物治疗的目的,硝酸酯用于心绞痛的治疗,通过扩张静脉降低前负荷,通过降低动脉阻力降低后负荷降低血小板聚集,增加包括缺血区域的冠脉灌注， 逆转冠脉痉挛,Porseuilles Formula, r4 Q= (P1-P2) 8L r 1211.1 Q 116 1 1.46阻力 1 1/16 1 0.73,硝酸酯究竟是如何起作用的 - EDRF内皮依赖性血管舒张因

7、子,内皮细胞:产生 NO,血小板,cGMP,血管平滑肌细胞,NO,NOSC,L-arginine,L-NMMA,-,NOSi,NO,sGC,cGMP GTP,舒张,内皮细胞,硝酸酯代替破损的内皮细胞释放NO,硝酸酯和EDRF的作用,平滑肌细胞,内皮细胞,硝酸酯,EDRF内皮依赖性血管舒张因子,NO,EDRF = NO,Guanylate cyclase,cGMP,Ca2+,舒张,激活,硝酸酯剂量效应关系,硝酸酯血液动力学效应,平滑肌细胞舒张 扩张血管,降低前负荷,降低后负荷,血管阻力,冠脉痉挛,抑制心脏输出阻力t,PCP / PAP,心室舒张末压,舒张张力,冠脉血流,心输出量,静脉,扩张静脉

8、容量血管,小动脉,扩张外周阻力血管,冠状血管,扩张冠状血管,最佳O2平衡,O2 消耗,O2 供,PCP = Pulmonary capillary pressurePAP = Pulmonary arterial pressure,硝酸盐心血管药理,扩张心脏表面冠脉扩张100m小动脉,侧枝循环再分布血流重新分布：心肌外膜内膜解除自发和运动诱发的痉挛，扩张可扩张的狭窄血管减轻前、后负荷： 室壁张力、氧耗量,硝酸酯可能的有益作用,扩张冠状动脉降低心脏前、后负荷使血流向心内膜的易损区重新分布可用于高血压危象治疗用于成人呼吸窘迫综合征改善心室重构抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮保护血管内皮防止过

9、氧化抑制LDL过氧化,Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90,二硝酸异山梨酯和aspirin在AMI前治疗,动物研究二者的连用可增加血中的 NO 和 PGI2，可产生一系列的细胞和分子水平作用，预防心肌缺血,Nitric oxide and prostacyclin pathways: an integrated mechanism that limits myocardial infarction progression in anaesthetized rats.Pharmacol Res. 2006 53(4):

10、359,ACS综述硝酸酯在ACS的应用基础硝酸酯临床试验分析硝酸酯临床应用特殊问题,硝酸酯静脉制剂,硝酸甘油 二硝酸异山梨酯 5-单硝酸异山梨酯,静脉注射途径特点,药物立即与组织接触并可精确调节剂量立即可以达到峰值血药浓度为达到稳定治疗水平需要短期内附加给药对治疗水平和中毒水平接近的药物静脉给药有优势进入血管的药物不宜移出,Nitroglycerin静脉给药,Nitroglycerin administration should be controlled by a volumetric infusion pump.A continuous intravenous infusion is st

11、arted at 5ug/min and rapidly titrated by increments of 10ug/min every 3to 5 minutes, until the desired end-point is reached or hypotension occurs.,Barsan et al. Emergency drug therapy,药代动力学特点小结,硝酸甘油 二硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯起效时间1-3 min. s.l.1-5 min.s.l.10-15 min oral 15-30 min. oral消除半衰期 t2-4 min.30-40 min4-5

12、 hrs生物利用度55% (t.d.s.)40-60% s.l.100% oral20-30% oral首过代谢强有无脂溶性活性代谢产物无 IS-2-MN无IS-5-MN剂型 舌下/静脉口服/静脉口服 贴膜,对静脉硝酸酯的临床要求,迅速起效并达到稳态以便于临床调整剂量不易引起心动过速以避免心肌氧耗的增加不易引起低血压半衰期较短方便治疗方案的调整与其它治疗药物（如肝素）不易发生相互作用,硝酸甘油在静点24小时内产生耐药性,静脉硝酸酯治疗伴大量助溶剂进入体内,以硝酸甘油为例硝酸甘油针剂是硝酸甘油的无水酒精溶液1如果硝酸甘油3mg/h iv,连续24小时,进入体内的无水酒精为 3mg245mg/ml

13、=14.4ml,1 中华人民共和国药典 1995,GTN 与ISDN静脉滴注血药浓度比较,5单硝口服给药起效快于静脉,5mg/h 连续4h静滴,有效血药浓度区域,Studies on the pharmacokinetics of three nitrate drugs after different routine administration Juncheng etl.,结 论,口服宜选用ISMN各种制剂静脉宜选用ISDN制剂,静脉硝酸异山梨酯临床应用,不稳定性心绞痛尤其血管痉挛因素参与 急性心肌梗死急性期急性左心衰竭，包括肺水肿急诊介入治疗冠状动脉旁路移植术的治疗存活心肌的检测,High

14、-dose nitrate in the immediate management of unstable angina :optimal dosage, route of administration,and therapeutic goals; Cotter G etal(1998): Am J Emerg. Medicine 16,219-224,大剂量ISDN iv 治疗不稳定性心绞痛,试验目的和方法,目的:确定ISDN 在不稳定性心绞痛急症治疗的最佳给药途径和剂量试验设计:,72例有典型ST段压低的不稳定性心绞痛病人,A组(n=38)异舒吉静推 (1mg 每三分钟一次),B组(n=3

15、4)舌下气雾(5mg ISDN 每10分钟一次),连续监测血压,ECG,胸痛分数,下一个ISDN 剂量仅在合适的情况下才可给予.,剂量调整,ISDN 连续治疗直至病人疼痛缓解 或平均动脉压下降5-20% 或收缩压100mmHg初始治疗后,所有病人均静脉点滴ISDN ,剂为初始治疗剂量的总和维持,结 果,静脉治疗的病人 舌下治疗的病人最佳血压下降 68% 41%胸痛缓解 97% 56%ST段压低的 57% 27%改善 控制心肌缺血 7.03.4mg 8.7 3.8mg最佳剂量,结 论,异舒吉静脉推注对不稳定性心绞痛是安全有效的:有最佳的血压下降胸痛缓解ST 段压低的改善无低血压危险对不稳定性心绞

16、痛有最佳的心肌缺血控制方便及安全操作,对移动急救车亦如此,Cooling Down Unstable Angina by IV ISDN,ISDN iv 高危不稳定性心绞痛,Distante A et al., Eur Heart J 9: (Suppl. A) 155-164; 1988,试验目的,目的：剂量的ISDN静脉给药对高危不稳定心绞痛的作用。入选标准：口服硝酸酯类药物仍一天至少4次心绞痛事件的高危不稳定心绞痛患者样本数：15例,剂 量 调 整,初始剂量： 1mg/第一小时剂量调整：缺血持续发作，增加剂量0.5mg/h；缺血发作减少，将剂量调至稍低于有效剂量如在之后的12小时缺血消失

17、，则再减少剂量。如在剂量减少后缺血发作增加，则再增加剂量到有效剂量。,平均剂量和持续时间,平均剂量：3.5mg/h(1mg-12mg/h)平均给药持续时间：8.3天（225天）,结 果,随访59个月（296个月），46未再有心绞痛发作,Randomized trial of high-dose isosorbide dinitrate versus high-dose furosemide plus low dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema; Cotter G et al: Lancet 1998；351,389-393,

18、大剂量ISDN iv 用于急性肺水肿,目的: 研究大剂量ISDN iv+小剂量速尿 v s 小剂量ISDN iv+大剂量速尿对急性左心衰伴肺水肿病人的治疗作用,ISDN iv 用于急性肺水肿,104例急性肺水肿病人(速尿40 mg bolus,吗啡,吸氧),A(n=52)大剂量ISDN+小剂量速尿异舒吉 静推 3mg /5min,B(n=52)小剂量ISDN+大剂量速尿速尿 80mg/15min +ISDN 1mg/h ,increased 1mg/h every 10min,连续检测心率.血压.氧饱和度,试验设计,ISDN iv 用于急性肺水肿,试验设计:治疗直至氧饱和度96% 或平均动脉压

19、下降30% 或收缩压90mmHg主要终点:死亡,急性心梗,需要机械通气,ISDN iv 用于急性肺水肿,结果,104 例患者: 男性 52%; 高血压 49%; 糖尿病40%; 冠脉疾病 65% 机械通气: 7 例在大剂量硝酸酯组 vs. 21例在大剂量速尿组 (13% vs. 40%; p=0.004). 心肌梗死： 9 vs. 19 (17% vs. 37%; p=0.047). 死亡： 1 vs. 3 (p=0.61, NS).,急性左衰竭,Haemodynamic advantages of Isosorbide dinitrate over frusemide in acute he

20、art-failure following myocardial infarctionNelson etc. Lancet 1983 pp 730-733,目的和方法,目的 随机对照硝酸异山梨酯和速尿对急性心肌梗死后左心衰的血液动力学对比方法 组I ：速尿 14例 1mg/kg 组II：异舒吉 14例,剂量调整,初始剂量 50g/kg 剂量调整 每30分钟剂量加倍，直至200g/kg/h 或直至平均动脉压下降10mmHg 维持此剂量 停药后给予口服硝酸酯制剂维持平均剂量 异舒吉平均累计剂量为13.2mg,结 果,Cardiac ouput(litres/min/m3,Pulmonary art

21、eryoccluded pressure(mmHg),Nelson GIC et al., Z Kardiol. 72 (Suppl. 3); 141-6, 1983,3.0,2.5,2.0,26,24,22,20,18,16,速尿,Isoket,Control,30,60,90,30,60,90,Control,Minutes,Minutes,异舒吉:与肝素交互作用较少,Brack M. et al. (1994), Postgrad. Med. J. 70, 100-103,Activated partial thromboplastin timeAPTT-ratios,Heparin +

22、 nitrate infusion after PTCA,*,* p 0.05,Pre-infusion,2 h,4 h,GTN 16.6g/min,ISDN 33.3g/min,理想的半衰期（20-30分钟），2小时达到稳态血药浓度起效迅速，3-5分钟后即刻起效易于调控剂量，无需采用负荷剂量注射 唯一不含丙二醇等助溶剂的硝酸酯静脉制剂,异舒吉针剂特点,三种硝酸酯类静脉注射液的制剂质量分析左明，段更利 高敏洁 顾丽华，蔡磊 刘振中国新药与临床杂志2002年10月 21（10）：595598,渗透压及助溶剂检测,异舒吉与另两种静脉硝酸酯制剂比较,A：丙二醇B：异舒吉C：国产二硝酸异山梨酯注射液D

23、：国产5单硝异山梨酯注射液,结果 3种硝酸酯注射液的色谱图,不同批号的三种静脉制剂渗透压比较,异舒吉与另两种静脉硝酸酯制剂比较,*250 mOsm/L , *274 mOsm/L,10倍稀释液(正常滴注液)渗透压检测,异舒吉与另两种静脉硝酸酯制剂比较,10倍稀释液渗透压检测,异舒吉与另两种静脉硝酸酯制剂比较,硝酸酯类药物的脂溶性与不稳定性，为将其制 成供静脉注射用剂型，常需加入一定量丙二醇 作为助溶剂与稳定剂 异舒吉采用先进的专利工艺，在生产过程中无需 使用丙二醇，确保了产品的高质量和高安全性。,丙二醇的作用,结果：丙二醇导致渗透压,A ：异舒吉 B：ISDN 注射液 C：ISMN注射液,硝酸

24、酯类药物的脂溶性与不稳定性，为将其制成供静脉注射用剂型， 常需加入一定量丙二醇作为助溶剂与稳定剂异舒吉采用特殊的专利工艺，在生产过程中没有采用丙二醇，提高安全性。 高渗透性 乳酸性酸中毒 中枢神经系统抑制 溶血等,丙二醇?,丙二醇潜在危害！,G Martin在儿科杂志提出液体剂型中的丙二醇具潜在毒性问题； 1978年K Arulananthan报导了丙二醇的中枢毒性 1985-1988年间Demey及其合作者报导静脉滴注含有丙二醇的硝酸甘油制剂： 可引起高渗不良反应 溶血 乳酸性酸中毒 中枢神经功能障碍,Fligner报导了局部应用含有丙二醇磺胺嘧啶银盐于烧伤病员，由于丙二醇的透皮吸收，血中丙

25、二醇峰浓度高达1059ug/ml，除有高渗造成不良反应外，患者尚出现呼吸、心跳停止Keiner报导五名接受含有丙二醇静脉药物治疗时，35份血清样本及8份脑脊液样本中丙二醇浓度分别为6-711ug/ml和11-599ug/ml，由于丙二醇的代谢，病员出现了乳酸性酸中毒。,丙二醇的毒副作用研究始于上世纪三十年代，至目前已发表的相关安全性及临床研究文献已有160多篇，充分证明了丙二醇具不可忽视的潜在危险： 高渗透性 乳酸性酸中毒 中枢神经系统抑制 溶血 局部静脉炎 呼吸心脏毒副反应 对已有肝、肾功能损害（减退）以及醇和醛脱氢酶呈减少患者更易造成严重不良 反应与后果,静脉硝酸酯治疗伴有大量助溶剂进入体

26、内,以国产消心痛针剂为例：国产消心痛针剂的助溶剂为丙二醇如果消心痛针剂3mg/h iv,连续24小时 ,进入体内丙二醇为 3ml24mg/ml25%=18mg,异舒吉质控标准与中国现行药品量标准*的比较,许瓦兹产品质控标准产品渗透压要求：等渗 276-306mOsmol/L其它硝酸盐限度要求： 0.5% 标示量亚硝酸盐含量限度要求： 0.1% 标示量不溶性微粒限度要求： 10g以上微粒 6000个 25g以上微粒 600个,中国现行药品质量标准*产品渗透压要求:无其它硝酸盐限度要求:无亚硝酸盐含量限度要求:无不溶性微粒限度要求：无,*中华人民共和国卫生部部颁WS-396（X-342）-97号标

27、准 *中华人民共和国卫生部部颁WS-396（X-316）-95号标准,硝酸酯特殊个案报道,Hamon et al. N Eng J 2006 355 (21): 2236,CABG术后休克ISDN冠脉内注射,Perioperative multivessel coronary vasospasm as a cause of cardiogenic shock immediately after off-pump coronary artery bypass grafting surgery: a case report intraaortic balloon pumping and percu

28、taneous cardiopulmonary support revealed severe multivessel coronary vasospasm which was effectively treated with a high dose intracoronary administration of isosorbide dinitrate.,ISDN iv 剂量总结,Hall et.al 14例 急性心梗 20.4mg/h,Cintron et. al 74例 急性心梗 10.32mg/h,Boesg.et al 10例 不稳定性心绞痛 5mg/h,Luther et.al 1

29、17例 急性心梗 210mg/h,研究者 例数 疾病 平均剂量,戚文航 20例 不稳定性心绞痛 4.2-6mg/h,Harf.et.al 21例 急性心源性肺水肿 1020mg推注 612mg/h静滴,施海明 10例 急性左心衰 10mg/h,ISDN 剂量,硝酸酯剂量个体变异很大，临床应用应该以血压下降为有效作用依据，足量使用 - 血压正常者动脉收缩压降低10mm Hg - 高血压患者动脉收缩压降低30mm Hg - 在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压 90 mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用,摘自 2001年中华心血管病杂志 2001,29(12),ACS综述 硝酸酯在ACS的应

30、用基础 硝酸酯临床试验分析 硝酸酯临床应用特殊问题,硝酸盐使用的特殊问题,Nitrate toleranceNitrate rebound Nitrate resistance,硝酸盐耐药性机制假说,SH消耗；细胞内胱氨酸释放SH环鸟甘酶NO，但NO氧化SH。不支持：给N半胱氨酸神经体液：长期血管活性物拮抗血浆容积扩张：长期容量抵消前负荷降低，但使用利尿剂无效自由基氧化NO：抗氧化有效低亲和力和高亲和力硝酸盐受体：高敏感受体；许多临床支持调高剂量仍然有效,Nitrate rebound,无硝酸盐治疗期间缺血加重心绞痛病人发生心肌梗死心衰症状加重,Nitrate resistance,未使用过硝

31、酸盐，静脉给予硝酸盐无血液动力学反应，大多数病人有严重心衰和急性心肌梗死，可能为RAS系统严重激活。,急性抗缺血治疗目标,迅速, 完全, 恢复心肌缺血区冠状动脉血流心电图分辨ST段或T波的改变缓解胸部不适症状再灌注心率失常(缓慢的心室心动过速 或心室自身节律) 维持血流动力学的稳定避免致死, 心律不整, 梗塞减缓缺血时胸痛,急性抗心肌缺血治疗药物现状,硝酸酯阻滞剂钙拮抗剂,CCS-2,Effect of Metoprolol in Acute Myocardial Infarction Administered Early IV and Continued Orally,Days since

32、randomization,% Dead,Downloaded from mit-ccs2.org,CCS-2: Effect of Metoprolol on Cause-Specific Mortality,Downloaded from mit-ccs2.org,Metoprolol,Placebo,Odds ratio & 95% CI,Metop. better,Placebo better,Day of event,(22,927),(22,922),0,1,2+,ALL,-29% SE 5,(2P 0.00001),0.4,0.7,1.0,1.3,1.6,1.9,CCS-2: E

33、ffect of Metoprolol on Risk of Shock Relates to Time of Initiation of Therapy,Downloaded from mit-ccs2.org,Metoprolol,Placebo,Odds ratio & 95% CI,Metop. better,Placebo better,Killip class,(22,927),(22,922),I,II,III,ALL,-29% SE 5,(2P 0.00001),0.4,0.7,1.0,1.3,1.6,1.9,CCS-2: Effect of Metoprolol on Ris

34、k of Shock Does Not Relate Only to Killip Class,Downloaded from mit-ccs2.org,CCS-2 Investigators Conclusions,Dont use intravenous beta-blockade.Dont initiate beta-blockade early.,抗心肌缺血治疗硝酸酯,抗心肌缺血治疗硝酸酯,ESC 急性心力衰竭指南 2005年 在ACS导致的急性心衰的治疗中，硝酸 酯优于硝普钠，由于硝普钠会导致冠脉 窃血ACC/AHA慢性心力衰竭指南 2005年,外源性NO有正性肌力作用,Inhibi

35、tion of endogenous NO release reduces, whereas replenishment with exogenous NO increase LV function, pointing towards a positive effect of tonically released NO on LV function in health humans.,European heart journal 2006; 27,1699-1750,硝酸酯在ACS治疗应用总结,影响AMI预后因素变异大，试验结果部分中性，部分有益，但心衰、肺水肿、高血压、反复缺血发作有强烈指症

36、静脉注射二硝酸异山梨酯对缓解不稳定心绞痛,心肌缺血有益ACS合并急性肺水肿和高血压应该足量使用硝酸酯剂量个体变异很大，临床应用应该以血压下降为有效作用依据目前ST段抬高和非ST段抬高处理指南规定应用硝酸盐制剂，实际上为血管重建建立桥梁。,硝酸盐的循证之路,Meta分析定义,“荟萃分析”，“元分析”、“综合分析”，也有人翻译为“分析的分析”、“资料的再分析”等。 Meta分析可简单归纳为定量的系统评价。Glass把Meta分析定义为 “以综合现有的发现为目的，对单个研究结果的集合的统计分析方法”。Meta分析解释如：对具有共同研究目的相互独立的多个研究结果给予定量分析，合并分析，剖析研究间差异特

37、征，综合评价研究结果。,二十世纪八十年代中期开始被引入到临床随机对照试验以及观察性的流行病学研究中。在过去的15年内，有大约几百篇有关Meta分析的文章出现在医学杂志上。Meta分析结果能够帮助解决重要的公共健康问题或使个体直接受益，同时能作为可靠的证据指导临床实践及卫生决策的科学化。Meta分析可以用于分析危险因素较弱，但为公众所关心的重要健康问题(如被动吸烟与肺癌、低剂量辐射与白血病、避孕药与乳腺癌等)； 可以得到危险因素定量化的综合效应(如标准化死亡比、相对危险比)；还可用于较复杂的剂量反应关系研究及诊断试验研究的综合分析。,Meta分析能解决的问题,一、放大统计功效在临床研究中，如果样

38、本量小，则结果受偶然因素的影响就大，且难以明确肯定或排除某些相对较弱的药物作用，而这些作用对临床来说可能又是重要的。如果要从统计学上来肯定或排除这些作用，研究所需要的样本量可能较大。Meta分析通过整合大量的临床研究报告，增加了样本量，增加了结论的统计功效。二、解决临床分歧意见由于研究结果具有偶然性，且每个研究者所开展的具体研究可能会因局部样本等问题，使每个研究者的研究结果都可能不一致，甚至相反。,从单个研究结果来看，经常很难对研究结果下一确切的结论，不同作者对同一问题可能持相反的处理意见。利用Meta分析进行合并整合后，可得出对该问题的全面的认识，解决专家间意见不一致的问题。,三、增强疗效的

39、可靠性和客观性经Meta分析后证明对成千上万例患者都有效，当然要比几十例报告更有说服力。此外，Meta分析是利用数理统计的方法对若干临床研究的数据进行整合，这与综述的主观性综合评价不同。Meta分析作为一种定量的文献分析方法，则是综合所有相关的研究方法和可靠的临床研究结果，试图得出没有偏倚的结论。这些相关研究，必须具备药理学或临床治疗上的组间可比性，所以Meta分析的结果比综述的结论更客观，更全面。,AMI临床试验证据分析,溶栓前时代: 1988 10个静注试验分析：7阴性，3显著汇萃分析12% 136/1021 vs 18.9% 193/1020 p0.001溶栓时代：90年代7个试验汇萃结果: 静注硝普钠 85/595 vs 106/595p0.1 静注硝酸甘油668/9865 vs 740/9853,AMI硝酸甘油静注试验亚组分析,限制梗死面积改善左室重构：12小时内AMILVID，梗死扩张和扩展。EF p0.02，但随着停用获益消失死亡率有差异但不显著,怎样看待这些结果？,分组不均一，胸痛疑诊AMI硝酸甘油研究每个试验例数少31154例/7组，仅一组100例入组时间胸痛24小时内，对于AMI变异大试验偏移：如VACS407例研究，时间19751981，100科研人员，11家医院许多试验对高血压进行限制,谢谢！,