急性主动脉夹层课件.ppt

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1、急性主动脉夹层,1,t课件,2,t课件,主动脉夹层发生于血流经撕裂内膜由主动脉腔（真腔）流入主动脉中层（假腔），形成不同长度剥离层。急性主动脉夹层常常迅速导致患者死亡。,3,t课件,流行病学,世界发病率为每年2.95/100 000男女之比约为 3：1发病年龄大多在40岁以上急性夹层发生后48小时生存率仅50%一周生存率25%3个月生存率8%,4,t课件,病因学,损坏动脉壁导致夹层的危险因子： 1、直接作用于动脉壁的机械压力（高血压、高容量、动脉 血流紊乱） 2、动脉壁构成因素（结缔组织异常） 3、动脉内膜医源性损伤,5,t课件,临床表现,突发剧烈撕裂样胸疼伴背部放射样疼痛常伴有高血压腹痛腰背

2、部疼痛晕厥低容量性休克/猝死,6,t课件,诊 断,高血压+突发胸背疼表现过去史有原发性高血压、家族性结缔组织病排除心绞痛、心梗、急性肺栓塞后增强CT是最有价值的诊断措施彩色多普勒超声、MRI、必要时需行DSA,7,t课件,夹层动脉瘤分型,DeBakey分型 型：起自升主动脉并延至降主动脉型：局限于升主动脉型：起自降主动脉并向远端延伸,8,t课件,9,t课件,分型,改良Stanford分型法： A型：A1型：窦部正常型，窦管交界和其近端正常，无主动脉瓣关闭不全。 A2型：主动脉根部轻度受累型，主动脉窦部直径小于3.5cm,夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离，或全部撕脱，有1个或2个主动脉

3、瓣交界撕脱导致轻-中度主动脉瓣关闭不全。 A3型：主动脉根部重度受累型，窦部直径大于5cm，或3.5-5cm，但窦管交界结构功能破坏，有严重的主动脉瓣关闭不全。,10,t课件,主动脉根部与主动脉瓣的关系,A1 A2 A3,serious,moderate,normal,11,t课件,Root-plasty,Ascending aortic replacement,Root replacement,normal,moderate,serious,相应的术式：,12,t课件,临床实践结果显示,改良的Stanford A型夹层的分型有助于手术时机和适应证的选择、指导制定手术方案,对判断预后亦有指导意

4、义。,13,t课件,分型,Stanford B型的改良分型方法:根据降主动脉扩张(4 cm)部位将其分成三个亚型: B1型(降主动脉近端型):降主动脉无扩张或仅有近端扩张,中-远端直径接近正常。 B2型(全胸降主动脉型):整个胸降主动脉都扩张,腹主动脉直径接近正常。 B3型(全胸降主动脉、腹主动脉型):胸降主动脉和腹主动脉都扩张。,14,t课件,阜外医院的治疗结果显示,依据主动脉弓部是否受累和主动脉扩张的范围的改良。Stanford B型夹层分型可以指导治疗方法的选择、决定手术方式和体外循环方法,可以降低手术的死亡率和并发症发生率。,15,t课件,胸片及心脏彩超所见,16,t课件,64排CT显

5、示A型夹层,17,t课件,64排CT显示A型夹层,18,t课件,DSA所见B型夹层,19,t课件,治 疗,Stanford A型一经确诊，急诊手术。Stanford B型：手术治疗、介入支架治疗。术前内科降压等对症治疗。,20,t课件,暴露主动脉弓部及降部起始段,21,t课件,探查主动脉瓣及冠状动脉,22,t课件,已完成近端及远端的吻合,23,t课件,手术完成后血管排列外观,24,t课件,术后并发症,死亡。一过性肾功能不全。脑部并发症。远端假腔未闭。,25,t课件,如何减少并发症,采用远端支撑型血管象鼻支架技术，明显较少二次手术的几率。保留原动脉壁必要时行分流术避免术中难以控制 的出血。采用深

6、低温停循环选择性脑灌注行脑保护。采用四分叉血管灌注保护脊髓及腹腔重要脏器。降/复温与手术的合理搭配，减少CPB时间，减少手术时间,避免术后并发症的产生。,26,t课件,Stanford B型夹层,支架型人工血管植入术的安全性较高。手术死亡率约为5%。并发症的发生率约为10%。病情平稳时建议一月后介入治疗。如病情加重，需急诊手术。 急诊介入腔内隔绝术 降主动人工血管置换术,27,t课件,动脉瘤的腔内支架治疗,28,t课件,DSA见降主动脉起始部夹层,29,t课件,DSA下支架腔内隔绝后影像,30,t课件,特殊病历(一),男性，65岁，主因“突然胸痛伴意识不清2小时”入抢救室。 2小时前，患者突然

7、觉胸痛、胸闷，即来急诊就诊，作心电图正常，在就诊过程中，突然意识不清，呼吸节律不规整，入抢救室。既往有高血压病史。,31,t课件,入院查体： BP 80/50Hg 昏迷，呼吸不规律，HR 58次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。即刻行气管插管，插管后，患者即清醒，发现左侧肢体不能活动，查体，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左上肢肌力0级，左下肢肌力0级，双侧巴氏征（）。考虑脑梗。,32,t课件,在随后两天，患者肾功能急剧恶化，因患者多系统受损，考虑是否存在夹层，行床旁彩超怀疑夹层，进一步行主动脉增强CT扫描示DeBakey型夹层动脉瘤 。收入外科第六天死亡。 补充查体：左下肢足

8、背动脉搏动消失。,33,t课件,诊断体会： 胸痛伴偏瘫，急性肾衰是夹层的多系统受累的典型表现，如对夹层的表现掌握很好，不难想到。,34,t课件,特殊病历（二）,男性，36岁，主因“胸背痛三天”而由门诊转来。 三天前，患者无诱因出现胸痛，左后背痛，为隐痛，无出汗，侧卧睡眠不受影响，不能仰卧，到心内门诊就诊，心电图正常，胸片正常未发现异常 而回家。二天前，再次就诊于心内门诊，行超声心动检查示主动脉增宽，因怀疑夹层动脉瘤而转来急诊。既往有高血压，未规律用药。,35,t课件,查体： BP 210/120 Hg（双上肢），一般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，双肺呼吸音清

9、，未闻及干湿罗音，心界不大，心音有力，心率：76次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。四肢肌力正常。,36,t课件,在急诊留观期间，予硝普钠降压治疗，收缩压至120 Hg时疼痛消失，第二天，主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤 。收入血管外科第二天死亡。,37,t课件,诊断体会： 不典型之处：疼痛不剧烈，睡眠不受影响，坐位可以谈笑自如，不敢仰卧。 有提示之处：血压高，超声示主动脉增宽，收缩压降至120 Hg时疼痛消失。,38,t课件,特殊病历（三）,女性，65岁，主因“右侧胸痛伴右背痛6小时”而由门诊转来。 6小时前，患者于上厕所时突感右侧胸痛、右背痛、后颈部疼痛，伴

10、大汗，同时，右上肢不能活动，疼痛性质为牵扯痛，5小时前，右上肢活动恢复正常，疼痛减轻，2小时前到心内门诊就诊，心电图正常,胸片正常，因主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的收缩期/6级杂音，而行超声心动图未发现异常，为排除夹层动脉瘤而来急诊。既往有高血压病史。,39,t课件,查体：BP 110/70Hg（右上肢），180/100Hg（左上肢）P 52次/分 ，般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，第5、6颈椎棘突压痛，右肩胛间区压痛，HR：52次/分，心音减低，主动脉瓣第一、二听诊区均可闻及粗糙的收缩期/6级杂音，四肢肌力正常，右上肢桡动脉搏动减弱。,40,t课件,ECG：结区心律，广泛T波倒置，主动

11、脉增强CT扫描示升主动脉、主动脉弓夹层动脉瘤。收入外科，当天夜里突然死亡。,41,t课件,诊断体会： 不典型之处：疼痛性质为牵扯疼，初起重，随后减轻。颈椎及肩胛间区压痛。 有提示之处：胸背痛伴右上肢活动不利，双上肢血压不对称，主动脉瓣第一、二听诊区均可闻及粗糙的收缩期 /6级杂音。,42,t课件,病历（四）,男性，40岁，主因“右侧胸痛半小时”而来急诊，半小时前，患者下楼时突然右侧胸疼，为酸疼，无出汗，无憋气，到急诊就诊。既往有高血压病史。,43,t课件,查体：BP 180/100Hg（左上肢），190/100Hg（右上肢）痛苦表情，无汗，心率102次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血

12、管杂音。ECG正常，胸片正常，血WBC18109/L，HB130g/L，主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤。,44,t课件,诊断体会： 胸部酸痛难忍，无憋气，高血压，ECG正常，胸片正常，考虑夹层动脉瘤。,45,t课件,诊断误区（一）,血压正常不考虑夹层四肢血压对称不考虑夹层疼痛轻，可忍受不考虑夹层疼痛与呼吸有关，不考虑夹层颈椎，肩胛区有压痛，不考虑夹层,46,t课件,诊断误区（二）,胸片纵隔无增宽，不考虑夹层意识模糊，烦躁，单侧血压低，只考虑休克而不考虑夹层。胸疼合并心电图改变的只考虑心肌梗塞而不考虑夹层。夹层的临床表现是多种多样的 ，而不是全部表现为胸背痛大汗并高血压,47,

13、t课件,容易误诊的原因,1）对夹层临床表现的多样性掌握不够2）夹层的临床表现不典型：以腹痛、腰痛、骶尾部疼痛起病；疼痛轻；3）体格检查不细致 如以一侧上肢或下肢瘫为首发症状，不注意外周血管搏动，轻易诊为脑梗。夹层搏动减弱或消失，脑梗正常。4）临床医生诊断思路窄，尤其对以腹痛起病者，只考虑常见的疾病；胸痛伴心电图改变者只考虑心肌梗塞。,48,t课件,容易误诊的疾病,冠心病最常见 ，其它为胰腺炎、肾结石、肺梗塞、肠梗阻、胆结石、左心衰、脑血管病、肢体动脉栓塞、溃疡病等。,49,t课件,如何提高早期临床诊断,1）掌握夹层动脉瘤的多种多样的临床表现及多系统受累是关键2）仔细问病史、查体3）思路放宽，对于任何用现有诊断不能解释的症状、体征及疗效，都应考虑是否诊断错误，促使医生为此进一步检查，寻找更合理的证据，作出最正确的诊断,50,t课件,谢 谢 ！,51,t课件,