急性上消化道出血急诊紧急处理课件.ppt

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1、,急性上消化道非门脉曲张出血急诊处理,审批编号352102.022 有效期至2016年1月,仅供医疗专业人士参考,重视溃疡掌控急性上消化道出血,急性上消化道出血：十二指肠溃疡、胃溃疡占前二位,十二指肠球部溃疡和胃溃疡占上消化道出血的50%,一项纳入15733例上消化道出血的大规模临床研究，对中国上消化道出血的病因构成、临床特点及相关因素进行探讨。急性上消化道出血临床表现：典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。,王海燕等. 中华消化内镜杂志 2013; 30(2): 83-86.,常见上消化道出血镜下表现,胃底食道静脉曲张 破裂出血,应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水

2、肿，片状棕褐色出血斑。,急诊专家共识推荐: PPI针剂埃索美拉唑治疗上消化道溃疡出血,急性上消化道出血急诊诊治专家共识中国医师协会急诊医师分会 (2011),抑酸药物能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用PPI和H2受体拮抗剂(H2RA)。抑酸药物PPI针剂经验性治疗。常用的PPI针剂埃索美拉唑或泮妥拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。,中国急救医学.2011,31(1):1-8.,Barkun AN et al. Ann Intern Med 2010;152:101-13. Larne L, et

3、 al. Am J Gastroenterol 2012; 107:345360.,急性溃疡性出血药物治疗,急性上消化道出血流行病学及指南共识推荐抑酸治疗是急性上消化道溃疡出血止血的关键 耐信针剂强效持久抑酸，快速高效止血耐信针剂适用人群广泛，无需过滤，静滴、静推均可,止血高度依赖胃内pH水平,止血过程呈高度pH依赖性，酸性环境不利于止血1-4,1. 李兆申. 中华内科杂志. 2005; 44(1): 3-4. 2. Laine L, et al. Gastroenterology 2008;134(7):1836-1841.3. Lin HJ. World J Gastrointest Ph

4、armacol Ther 2010; 1(2):51-53. 4. Cheng HC, Shen BS. World J Gastrointest Endosc 2011; 3(3):49-56.5. Barkun AN, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1565-1584. 6. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州). 中华消化杂志 2009; 29(10):682-686.7. Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.,升高并维持胃内pH6是治疗上消化道

5、溃疡出血的关键,1. Cheng HC, Shen BS. World J Gastrointest Endosc 2011; 3(3):49-56. 2. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州). 中华消化杂志 2009; 29(10):682-686.3. Barkun AN, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1565-1584. 4. Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.,治疗急性上消化道溃疡出血需持续维持胃内pH在6.0以上维持胃内pH6才可促进血

6、小板聚集1-4,H4是胃蛋白酶是否有活性的重要阈值，胃内pH4时胃蛋白酶活性明显降低1-3,H 1-4之间，有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓；pH=4时，活性明显降低；pH6时，活性完全丧失,迅速提高胃内pH，使之6，是创造胃内止血必要的条件：促进血小板聚集；防止血栓溶解。,抑制胃酸使胃内pH持续 6的意义,部分恢复血小板聚集功能；使凝血反应得以进行；胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效。,* 止血依赖于正常的自身凝血功能,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州). 中华消化杂志 2009; 29(10):682-686. 中国急救医学.2011,

7、31(1):1-8.,急性上消化道出血流行病学及指南共识推荐抑酸治疗是急性上消化道溃疡出血止血的关键 耐信针剂强效持久抑酸，快速高效止血耐信针剂适用人群广泛，无需过滤，静滴、静推均可,埃索美拉唑对上消化道溃疡出血患者有效止血高达98%,* 总有效率=显效+有效显效判定为治疗后3d内没有发生活动性出血，大便潜血实验阴性，血红蛋白无继续下降有效判定为治疗后连续5d内没有发生活动性出血，且符合出血停止标准无效判定为治疗5 d后仍有呕血，且其潜血检测呈阳性，或经胃镜证实仍有活动性出血,曾凡清. 中外医疗 2013; 27:107-110.,总有效率,无效率,98% 患者经耐信治疗后，有效止血,耐信针剂

8、40mg bid治疗5天，有效改善消化性溃疡出血，总有效率*高达98%,一项研究纳入200例溃疡出血患者，随机分为A组埃索美拉唑和B组奥美拉唑，每组100例，比较两组患者治疗后的效果，旨在评估埃索美拉唑和奥美拉唑在治疗溃疡出血方面的临床疗效,埃索美拉唑治疗上消化道溃疡出血3天无再出血率高达87.2%,Data on file.,耐信针剂40mg bid治疗3天后，出血患者上消化道无再出血率高达87.2%,无再出血,再出血,87.2% 患者经耐信治疗后，无再出血发生,耐信针剂治疗上消化道溃疡出血适应症注册临床研究：一项纳入13个中心448例患者的随机、双盲、双模拟、多中心、平行组活性药物对照临床

9、研究，随机接受埃索美拉唑40mg q 12h或奥美拉唑40mg q 12h治疗，旨在评估二者对急性非静脉曲张上消化道出血患者的有效止血率及安全性,埃索美拉唑快速使胃内pH4起效更快，止血更迅速,Piseqna JR et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(6):483-490.,用药第1天，给药后30分钟，胃内pH4的累积时间显著高于兰索拉唑，止血更迅速,一项研究纳入96例健康、HP阴性的成年志愿者，随机接受埃索美拉唑和兰索拉唑交叉治疗5天，在第1和第5天进行24小时胃内pH监测，旨在评估二者抑酸疗效,耐信针剂40mg qd静脉滴注兰索拉唑针剂30mg q

10、d静脉滴注P0.01,埃索美拉唑快速使胃内pH4起效更快，止血更迅速,5th Nexium monograph. P200,用药第1天，1小时即能达到胃内pH4，显著优于泮托拉唑针剂，止血更迅速,单中心、开放、随机、双向交叉研究：25例健康的HP阴性受试者，先后随机静脉给予埃索美拉唑及泮托拉唑40mg qd*5天，两药间洗脱期至少13天。在给药的基线、D1、D5天24小时监测胃内pH。图为二者首次给药后4小时内的胃内pH值变化曲线,埃索美拉唑持久维持胃内pH 6抑酸更持久，高效促进止血,Piseqna JR et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(6):4

11、83-490.,用药第1天和第5天，24小时胃内pH6的时间显著高于兰索拉唑，高效促进止血,P0.0001,耐信针剂40mg qd静脉滴注兰索拉唑针剂30mg qd静脉滴注,胃内pH6的时间百分比 (%),P0.0001,一项研究纳入96例健康、HP阴性的成年志愿者，随机接受埃索美拉唑和兰索拉唑交叉治疗5天，在第1和第5天进行24小时胃内pH监测，旨在评估二者抑酸疗效,埃索美拉唑持久维持胃内pH 6抑酸更持久，高效促进止血,Wilder-Smith CH et al. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(10):1099-1104.,用药第1天和第5天，24小时胃内

12、pH6的时间显著高于泮托拉唑针剂，高效促进止血,P=0.0006,耐信针剂40mg qd静脉滴注泮托拉唑针剂40mg qd静脉滴注,胃内pH6的时间 (小时),P=0.0034,一项单中心、开放、随机、双交叉研究纳入25例健康HP阴性志愿者，连续5天静脉给予埃索美拉唑40mg/d和泮托拉唑40mg/d，监测基线、第1天和第5天24小时内胃内pH，旨在评估二者抑酸疗效,急性上消化道出血流行病学及指南共识推荐抑酸治疗是急性上消化道溃疡出血止血的关键 耐信针剂强效持久抑酸，快速高效止血耐信针剂适用人群广泛，无需过滤，静滴、静推均可,耐信针剂适用人群广泛，无需过滤，静滴、静推均可1,2,*由于严重肾功

13、能不全的患者使用本品的经验有限，治疗时应慎用,1. 耐信针剂说明书Nexium IV_V(3) 2012-01-16. 2. 兰索拉唑针剂(国产)说明书.3. 泮托拉唑针剂(国产)说明书(1). 4. 泮托拉唑针剂(国产)说明书(2). 5. 泮托拉唑针剂(进口)说明书.,耐信针剂适用人群广泛，无需过滤，静滴、静推均可1,2,*由于严重肾功能不全的患者使用本品的经验有限，治疗时应慎用# 若未进行过滤，沉淀物可能引起小血管栓塞而产生严重后果,1. 耐信针剂说明书Nexium IV_V(3) 2012-01-16. 2. 兰索拉唑针剂(国产)说明书.,对择期重大手术病人的预防,抑制胃酸分泌，控制胃

14、内pH4是预防SRMD的关键,目前临床最常用的抑酸药物是质子泵阻滞剂(PPI)，如奥美拉唑,对严重创伤、高危人群的预防,应激性溃疡/黏膜病变的预防策略,应在疾病发生后静脉注射或滴注PPI，如奥美拉唑(40mg，2 次/ d)，使胃内pH 迅速上升至4 以上,可在围手术期应用抑酸药，提高胃内pH值，预防SRMD的发生,其他可用于预防的药物,组胺受体阻滞剂抗酸药(氢氧化铝、铝碳酸镁等)黏膜保护剂(硫糖铝、前列腺素E等),普通外科应激性粘膜病变的预防与治疗中国普通外科专家建议. 中国实用外科杂志2009;29(11):881-882.,应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。

15、,应激性溃疡/黏膜病变出血的治疗策略,普通外科应激性粘膜病变的预防与治疗中国普通外科专家建议. 中国实用外科杂志2009;29(11):881-882.,输血、补液，维持病人血流动力学稳定迅速提高胃内pH，使pH6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解推荐使用PPI针剂(奥美拉唑或埃索美拉唑，首剂80mg，以后8mg/h维持)，不推荐使用H2RA出血停止后，建议继续应用抑酸药和黏膜保护剂急性期采用静脉用药，待病情稳定后转为口服用药，直至溃疡/病变愈合临床推荐使用PPI类药物，疗程为3-4周,了解上消化道出血的急诊内镜治疗,注射止血治疗,弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷洒到

16、病灶处止血,喷洒止血,止血夹止血,组织粘合剂注射术 ：组织粘合剂(氰基丙烯酸酯)快速固化的物质遇血即凝固，起止血作用注意：在静脉腔未完全闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发大出血，早期在静脉腔未完全闭合前排胶致死性大出血。,镜下套扎止血,介入下止血,总 结,抑酸治疗是急性上消化道溃疡出血止血的关键 急诊紧急处理在维持血容量及内镜准备前应立即PPI强效持久抑酸，有助快速高效止血。活动性出血或者药物控制不良上消化道出血在保障血液动力学稳定情况下配合PPI尽早镜下或者介入治疗。,1. Wilder-Smith CH, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(10):1099-1104. 2. 区卫林等.河北医学2011;17(2):223-225. 3. 曹凡清. 中外医疗 2013;27:107-110.4. Data on file. 5. 耐信针剂说明书Nexium IV_V(3) 2012-01-16. 6. 兰索拉唑针剂(国产)说明书.,