急性中毒的临床诊断思路课件.ppt

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1、急性中毒的临床诊断思路,中毒现状,据统计，我国部分地区中毒病例占急诊科就诊人数的 1.2-5.6卫生部数据显示：中毒损伤是我国主要死因的第5位。城市居民中毒发病率为18/10万，农村为69.22/10万，因中毒致死占总死亡的10.7。急性中毒的发病人数呈逐年增加趋势，中毒事件也是国家突发公共卫生应急管理的重要内容之一,中毒现状,据我国各地流行病学资料，引起急性中毒的毒物，以农药、药物、有毒气体、酒精、食物中毒等最常见，农药中，以有机磷杀虫剂中毒最多见，百草枯中毒因疗效差备受重视；有毒气体中，以一氧化碳中毒最多见,早期诊断、治疗是降低急性中毒病死率的关键建立良好的临床思维是及时正确诊断的前提,急

2、性中毒常见的原因,生产性中毒：主要发生在毒物的生产、贮存、转运过程中生活性中毒：毒物污染了食物、水源、空气所造成的中毒误食、误服有毒动植物所致的中毒自杀与投毒医源性中毒 各种恐怖性袭击,何时考虑急性中毒,有以下情况要警惕中毒的发生平素身体康健，突发意识障碍，甚至呼吸心跳骤停者长期服用抗精神类药物的患者，病情突然明显加重有明确情绪波动者的突然发病,何时考虑急性中毒,以下情况要考虑中毒的可能不能以常见病解释的昏迷病人多脏器损害的病人在同环境中，同时或短时内相继发生的类同综合症起病或（和）病情进展情况，不符合拟诊疾病规律的病人,中毒的诊断原则,毒物接触证据疾病的证据明确病因（毒物）与疾病（中毒）之间

3、的因果 关系,诊断方法,从患者入手病史毒物接触史的询问与调查临床特点的分析与判别实验室检查的选择与结果判断,病 史,生活情况，如了解饮食情况、服用过的药物工作环境情况，发病当时生产情况发病前健康状况精神状况发病时间和方式，病情变化、是否接受过治疗同一环境中集群性发病,毒物接触史的询问与调查,中毒病人接触毒物的途径 中毒病人共同接触的有毒物质媒介中毒病人接触毒物的时间中毒病人接触毒物的估计量,临床特点的分析与判别,主诉各系统的表现神志及精神状态：清醒、昏睡或昏迷、谵妄呼吸的节律与速率、呼出气异味心率与心律、血压肌纤震颤、抽搐瞳孔肌力及肌张力消化系统症状口唇、皮肤、指甲颜色,对急性中毒有提示意义的

4、征象,对急性中毒有提示意义的征象,Case1,患者女性，56岁，因“服用不明物质后意识不清6小时”由外院转入6:30服用某物质，7:00出现昏迷，外院予吸氧、补液等对症治疗入ICU： T35，BP127/76mmHg，HR72次/分，浅昏迷，双瞳孔3mm，双肺呼吸音粗，病理征（-）血气分析：Ph7.229,二氧化碳64.3,氧分压 70两肺渗出性病变，右下肺为主家属提供毒物：硫酸铜,实验室检查的选择与结果判断,检查：X线、CT、B超、活检生理生化功能检查：CHE，MetHb，COHb毒物及其代谢产物测定：及时留取标本现场的可疑瓶子等呕吐物排泄物血液,诊断方法,相关管理部门了解现场调研和检测描述

5、三间分布：时间、人群、地域确定共同暴露危险因素采集标本,不明原因化学性中毒事件 流行病学调查方法,警惕隐匿性中毒,隐匿性中毒是相对显性中毒而言。即在某些情况下，发生不明原因的群体中毒事件或患者从未意识到自己接触毒物，在不知不觉中发生中毒，且临床表现极不典型，诊断困难 病人自己不知道（或昏迷） 家属不知道 医生更无从知道,Case2,男性，54岁，头晕乏力伴恶心呕吐3天DCG：窦缓伴不齐，变异型度房室传导阻滞，大于1.7S停搏2160个，较长RR间期3.87S。胆碱酯酶1740U有机磷中毒回顾病史：予东莨菪碱治疗改善，后又复发,急性中毒诊断程序,疑似诊断确认中毒判断毒物种类起病急缓以及潜伏期发病

6、季节发病地域职业,急性中毒诊断程序,动态评估中毒程度判断有无并发症感染：肺炎最多缺氧性脑病脑卒中肌溶解综合征胃肠穿孔、消化道出血肝肾衰竭心肌梗死疗效验证,Case3,患者男性，49岁，农民，因“发现意识障碍半小时余” 于2015年3月28日 04：40就诊患者家属约半小时余前发现患者发出呼呼声，呼之不应，口吐大量白色泡沫样物，无牙关紧闭，无肢体抽搐等，遂拨打120送入我院急诊科，入急诊科查体：昏迷，GCS3分，针尖样瞳孔，T35.4，BP178/80mmHg，HR112次/分，两肺干湿性啰音，脉搏指氧79%既往有精神分裂症史，长期服用“氯丙嗪、利培酮片、奥沙西泮” 诊断考虑“昏迷待查”，遂予气

7、管插管、建立静脉通路、补液等处理,昏迷原因？,头颅、胸部CT：未见明显异常血常规：白细胞：28.5109/L 中性粒细胞 0.90血红蛋白 162g/L 血小板233109/L ；CRP 2.2mg/L血气分析： pH值 7.163 CO2 49.6mmHg,氧分压47.3mmHg,钾 3.73mmol/L,钠 145.2mmol/L,氯 112.2mmol/L,葡萄糖 6.4mmol/L,乳酸 0.7mmol/L,BE -13.80mmol/L；生化：胆碱酯酶260U/L(参考值5000-13000），BUN4.3mmol/L，Cr 124umol/L；凝血功能：正常,有机磷农药中毒吗？,洗

8、胃7:40入ICUGCS3分，T35.8，BP172/86mmHg，HR133次/分，R33次/分，经皮血氧饱和度99%，双侧瞳孔等大等圆，约0.15cm，对光反射存在，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音血气分析： pH值 7.197，二氧化碳34.9mmHg,氧分压 钾 3.73mmol/L,钠 145.2mmol/L,氯 112.2mmol/L,葡萄糖 6.4mmol/L,乳酸 0.7mmol/L,BE -13.80mmol/L；肾功能：尿素氮 4.48mmol/L,肌酐 87umol/L肝功能：总胆红素 5.73umol/L,直接胆红素 2.55umol/L,总蛋白 76.9g/L,白蛋白 47.5g/L,谷丙转氨酶 13U/L,谷草转氨酶 22U/L, 胆碱脂酶 273U/L,超敏C反应蛋白 5.24mg/L,血清前白蛋白 0.348g/L,小 结,在诊断中要树立“中毒”的概念掌握常见毒物中毒的临床征象不能用常见疾病解释的要想到中毒的可能详尽的病史询问是明确诊断的关键恰当选择实验室检查有助于确立诊断,感谢聆听！,