变态心理学第3章儿童青少年期精神障碍课件.ppt

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1、变态心理学,第十四章儿童青少年期精神障碍,主要内容,1、概述2、精神发育迟滞3、发育性障碍（儿童孤独症） 4、学习障碍 5、注意缺失/多动障碍,第一节 概述,一、识别正常与异常 “哪些心理问题会随着儿童的成熟而消失，哪些会依然存在或会产生更加严重的后果？”正常的人类发展过程包含着众多的改变，同样，儿童的行为能力和爱好也是在不断变化的。记忆、注意力和对刺激的控制能力在儿童时期会出现显著提高，到18岁时，其抽象思维能力接近成人水平。这些改变部分上是源于一个事实，即大脑自出生以来会经历一个漫长的成熟过程。另外，儿童的行为能力是需要社会和自然的经验来塑造的，而这些经验之间可以存在很大的差异。,二、障碍

2、的易感性,易感性是指先天的易患某种障碍的倾向。大多数儿童期障碍，都会涉及到先天易感性和后天环境两方面影响的共同作用。一个易感的儿童是否会最终患上某种障碍，取决于环境的质量和孩子所具有的承受力，即心理复原力。 男性和女性在障碍的患病率上也有很大的差异。这种差异可能是由于不同性别的大脑发育和社会经验的不同所造成的。大致上存在这样一种模式，男性的分裂性行为比女性的多，如行为障碍，注意力缺失多动障碍；而女性在进食障碍、抑郁症和焦虑上具有更高的患病率。,三、儿童期障碍的特点,1儿童和青少年发展中的正常变化与精神障碍较难区分。2 发生一般没有明显的预示性。发展迅速，短期明显变化3不能清楚表达自己的思想。有

3、时表现为破坏性行为，可能被外界视为正常，忽略问题4 不同成人对行为的判断标准是不同的。5 问题经常会针对特定的情境表现出特异性。 不具有一致性，更可能掩盖问题，信息没有整合，无法概括全貌,四、儿童期障碍的类型,界定要素：1 与同龄人相比出现了明显偏差；2 持续性；3 痛苦感和社会功能受损儿童期障碍与发展中的正常变化之间的区分仅仅是一个程度的问题。换句话说，在正常与不正常之间仅仅是量上的而不是性质上的区别。,（选择性缄默症）,情绪障碍(分离焦虑障碍,选择性缄默症等)发展（发育）性障碍(智能不足和学习障碍) 饮食和习惯性障碍（饮食，排泄）分裂（disruptive）行为障碍（ADHD,CD,ODD

4、, 抽动障碍）一些非常严重的精神障碍，如双相障碍、抑郁症和精神分裂症，都没有在表内。,四个大类,第二节 精神发育迟滞,一、基本概念 一组精神发育不全或受阻的综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起病于发育成熟以前（18岁以前）。CCMD-3 两个基本成分： 1、整个智力水平显著低于同年龄的水平； 2、个人适应社会的能力有不同程度的缺陷 年龄划界线： 18岁作为发育阶段的上界限，以此与痴呆鉴别。,1983年我国的修定韦氏成人智力量表全国协作组分别在城市和农村抽样2000人做智力测验，所得智商分布如下：,二、临床特点和测量,DSM-对智能不足的诊断标准：1、智力必须明显低于平均水平，分数为70-7

5、5及其以下；2、患者的适应功能同时受到损伤或存在不足；3、智能不足的诊断还要考虑发作年龄（18）.CCMD-3：智商在7086为边缘智力,三、流行情况,男性的患病率高于女性，农村比城市高，各地报告的患病率差异悬殊，与诊断标准、调查方法不一致有一定关系。国外报道其患病率大约为：0.1%1%世界卫生组织报告：严重的患病率为： 0.4% 轻度的患病率达：3%,四、精神发育迟滞的分类标准,轻度精神发育迟滞 5069，912（心理）1、智商在5069之间，心理年龄约912岁2、学习成绩差（在普通学校中学习时常不及格或留级）或工作能力差（只能完成较简单的手工劳动）；3、能自理生活；4、无明显言语障碍，但对

6、语言的理解和使用能力有不同程度的延迟。,精神发育迟滞的分类标准,中度精神发育迟滞 3549，69 （心理）1、智商在3449之间，心理年龄约69岁；2、不能适应普通学校学习，可进行个位数的加、减法计算；可从事简单劳动，但质量低、效率差；3、可学会自理简单生活，但需督促、帮助；4、可掌握简单生活用语，但词汇贫乏。,精神发育迟滞的分类标准,重度精神发育迟滞 2034，36 （心理）1、智商在2040之间，心理年龄约36岁；2、表现显著的运动损害或其他相关的缺陷，不能学习和劳动；3、生活不能自理；4、言语功能严重受损，不能进行有效的语言交流,精神发育迟滞的分类标准,极重度精神发育迟滞 20以下，3以

7、下（心理）1、智商在20以下，心理年龄约在3岁以下；2、社会功能完全丧失，不会逃避危险；3、生活完全不能自理，大小便失禁；4、言语功能丧失 通常是以智商作为分级的标准。,五、可能的原因,（一） 生物学因素 1、基因的影响 单基因变异：苯丙酮尿症，由于不能分解食物中苯丙氨酸造成的疾病，当它在体内含量水平过高时，就会出现精神发育迟滞和行为问题。2、染色体的影响 主要是指染色体数目异常和染色体结构异常。由染色体异常引起者约占重度精神发育迟滞的1520。目前已发现60余种染色体畸变的病种，是导致胎儿发育异常重要病因。,唐氏综合症 1866年英国医师Langdon Down首次鉴别出该症，该症主要是由于

8、在第21条染色体上多出一条染色体所致，因此也称作21体唐氏综合症 。脆性X型染色体综合症，另一种较常见的染色体异常导致的疾病，它是一种X连锁智力缺陷的疾病，主要影响男性，在男性群体中发生率约为019092。,（二） 环境影响 A 胎儿期环境1、慢性疾病和传染病2、怀孕期间用药不当和饮酒3、营养不良4、物理和化学因素 5、母亲妊娠年龄偏大，遭受强烈或长期的心理应激产生持续的情绪抑郁、焦虑等都可能与精神发育迟滞有关。B 产后环境童年期缺少照顾，身体羸弱；躯体虐待和头部受到偶然撞击,六、治疗,治疗方针 以照管、训练教育促进健康为主，结合病因和具体病情采取药物治疗。医学、社会教育、心理和职业训练等综合

9、措施。治疗原则 早期发现、早期治疗、照管训练加强预防及其重要,第三节 孤独症（ autism）,孤独症概述,又称为自闭症（ autism ）或婴儿孤独症(infantile autism)广泛性发育障碍指一组起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，主要为人际交往和沟通模式的异常，如言语和非言语交流障碍，兴趣与活动内容局限、板刻、重复。其中最受关注的是自闭症,最早由Kanner（1943）在自闭症情感障碍一文中提出此名词Lotter(1966)调查一万个儿童中约有25个有自闭症APA(1984)的调查发病率为0.05%约80%为男孩,临床表现及诊断标准,语言方面和非语言交流障碍社会交往异常行为方面的

10、异常智能和认知障碍感知觉和动作异常,语言发育延迟或不发育,约有50%的自闭症儿童缺乏语言或语言发展能力只用简单词语交流或者使用模仿语言约75%的儿童会持久的使用模仿语言人称的使用异常，言语沟通困难有板有眼，缺乏音调、抑扬顿挫,非言语交流障碍,缺乏相应的面部表情，常显得表情漠然很少用点头摇头摆手等肢体语言表示他们的意愿以哭或叫表示他们的不舒适或需要不理解模仿游戏,社会交往异常,在幼儿期已经表现出明显的疏离和冷漠(与儿童精神分裂症鉴别) 不会微笑或者注视母亲，不会注意外界变化逃避与他人交往，特别逃避目光的接触（眼动试验）难以发展正常的人际关系,刻板行为（仪式性、强迫性行为）,重复某种动作，有时持续

11、几个小时自我刺激行为甚至自残行为吃固定的食物，吃饭要求固定的位置喜欢把玩具或用品排列成行，搞乱就会觉得痛苦或发脾气拒绝环境的改变或拒绝学习、从事新的活动,智能和认知障碍,76%89%的自闭症儿童IQ70(Bryson,ClarkGilliberg,1991) 有研究者认为自闭症儿童有潜在正常智力，但病症使其未能接受正常的教育在某一方面有超常的能力“白痴学者”,自闭症儿童娜迪阿的画,自闭症儿童斯蒂文的绘画,感知觉和动作障碍,感觉麻木和过敏在同一个患儿身上可以同时存在坐不住，动个不停用脚尖走路或以跑代走东张西望延伸飘忽不定很难长时间集中注意力常伸颈或做怪异动作，有的莫名其妙的哭和笑,DSM-IV的

12、诊断标准,1 社会交往有质的缺损，表现至少下列之二 1）非语言交流行为的应用有显著缺损如 眼神交流、面部表情、躯体姿态、社交 手势等 2）与同龄儿童缺乏应有的同伴关系 3）缺乏自发的寻求分享乐趣或成绩的机会 如不会显示，指出感兴趣的物品或对象 4）缺乏社交或感情的相互关系,2 语言交流有质的缺损，表现为至少下列之一： 1）口语发育迟滞或缺如，并不伴有其他交 流方式来代替和补偿的企图如手势或姿态 2）虽有一定的言语能力，但不能与他人开 始或维持一段时间的交谈 3）刻板的重复一些言语或奇怪的言语 4）缺乏自发的儿童假扮性游戏或社交性游 戏活动,3 刻板的重复有限的行为、兴趣或活动，表现为至少下列之

13、一：1）沉溺于一种或几种刻板的有限的兴趣，注意集中的程度异乎寻常2）固执于某些特殊的没有实际价值的常规动作或仪式性行为3）刻板重复的装相行为（如手指扑动或扭转或复杂的全身动作）4）持久地沉溺于物体的某一部件,DSM-IV的诊断标准,1、包括上述123中的六项以上，至少有两项是1中的，2、3至少各1项2、功能异常或延迟，表现在至少下列之一，且出现在3岁之前： 社会交往 社会语言的应用 象征性或想象性的游戏,病因,心理因素生物因素,遗传因素神经生化因素先天性障碍和出生并发症免疫学因素,心理动力学 行为理论认知理论,心理因素,自闭症的形成跟童年的经验有关心理动力学和行为主义早期理论认为自闭症的父母是

14、内向的、冷漠的、理智的、谨慎的（Bettel 1967）学习理论认为幼儿的行为得不到父母的强化故未能对社会性行为进行学习，但未能得到很好的证实,认知理论认为最主要的是认知障碍，认知障碍导致了社会障碍。尤其表现在心理功能缺失上。著名的实验(Baron&Cohen 1999) “莎琳与安恩”的实验,生物因素,遗传因素：自闭症在同卵双生子中具有很高一致性（60%）（Bailey et al 1995）;自闭症和染色体畸变有关（Gillberg 2000）生化因素：递质的异常, 5-HT DA神经影像学：PET,fMRI-边缘系统、脑干和小脑以及相关皮层在结构和代谢方面的异常 神经病理学：动物模型研究

15、-杏仁核和海马回 出生并发症：自闭症与出生前、出生时、出生后的不良因素有关。（Giubrg&Golemen 2000）,治疗,药物治疗行为矫治特殊教育家庭治疗综合治疗：往往需要医生、临床心理学家、语言治疗师、老师和家长的充分合作,没有发现有效的医学方法没有帮助自闭症患儿的有效药物通过药物有些症状可以得到改善 应该把治疗集中在提高患儿的沟通技能，日常生活技能上。,行为治疗,矫正内容包括语言、社交技巧、课堂技巧、自理能力、减少不良行为。Lovaas于20世纪60年代应用行为疗法在治疗过程中采用大量行为治疗技术，如模仿学习，强化结合音乐治疗和游戏治疗自闭症的儿童有显著进步,综合治疗：,往往需要医生、

16、临床心理学家、语言治疗师、老师和家长的充分合作。北医六院 中山三院 南京脑科医院,第三节 儿童孤独症（Autistic Disorder),广泛性发育障碍 是指一组起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，主要为人际交往和沟通模式的异常，如言语和非言语交流障碍，兴趣与活动内容局限、刻板、重复。症状常在5岁以内已经很明显，以后可有缓慢地改善。多数患儿伴有智能不足，可伴发某些躯体疾病。广泛性发育障碍包括孤独症，Retts 障碍，Asperger障碍和儿童期崩解性障碍。,一、临床表现,人际交往障碍对集体游戏缺乏兴趣，孤独，对最亲近的人和别人缺乏情感反应，不能与同龄人建立伙伴关系等。言语交流障碍口语发育延迟

17、，不会使用语言表达，也不会用手势、模仿等与人沟通，语言理解能力明显受损，很少提问，对别人的话也缺乏反应等,兴趣狭窄、活动刻板重复兴趣局限，有时活动过度，拒绝改变刻板重复的动作或姿势，过分依恋某些气味、物品和玩具的一部分，对疼痛不敏感，自伤行为（抓破皮肤、咬手指等）智力不足，极少数可显示特殊的能力（白痴学者）。,二、原因,（一）心理学理论 孤独症儿童父母的内向、冷淡、理智和谨慎 情感冰箱 （二）生物学理论 遗传学的数据；脑成像的研究；,四、预防和治疗,以教育训练为主：基本生活习惯，自助能力，言语运动技能等，行为疗法等；帮助父母掌握照管和训练孤独症小儿的基本方法药物治疗音乐治疗慢性病程，预后与智力

18、水平关系密切,第四节 学习障碍_Learning Disorders,学习障碍的主要类型：阅读障碍（Reading Disorder）数学障碍（Mathematics Disorder）文字表达障碍（Disorder of Written Expression）区别：只是在特定的认知技能方面存在问题，而不是整个脑机能都出现问题（智能不足）；不存在广泛性发育障碍所特有的严重的社会性发展问题。,第五节 注意缺失/过动障碍（ADHD）,一、基本概念和诊断发生于儿童时期，与同龄儿童相比表现出明显的：注意集中困难、持续时间短暂、活动过度或冲动的一组综合征。发生在两种及以上场合：家里、学校、诊室起病于7岁

19、前，多数在3岁左右；男孩明显多于女孩符合症状标准和严重标准至少6个月对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响,二、临床表现,两类症状。在每类9条中符合4条第一类包括注意缺失的问题，其主要表现是无法倾听他人说话，可能会忘记必须完成的家庭作业，丢失书本或工具，而且，不能对细节加以足够的注意；另一类症状包括过动，主要表现包括烦躁不安，无法静静的坐上一小段时间，以及冲动.,症状标准,（1）注意障碍，至少有下列4项： 学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望； 上课很不专心听讲，常东张西望或发呆； 做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错； 不注意细节，在做作业或其他活动中常常出现粗心

20、大意的错误；, 丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服、书本等弄得很脏很乱）； 难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等； 做事难于持久，常常一件事没做完，又去干别的事； 与他说话时，常常心不在焉。似听非听； 在日常活动中常常丢三拉四；,（2）多动，至少有下列4项：, 需要静坐的场合难于静坐或在座位上扭来扭去；上课时常小动作，或玩东西或，与同学讲悄悄话； 话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答； 十分喧闹，不能安静地玩耍； 难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏时抢着上场，不能等待； 干扰他人的活动； 好与小朋友打逗，易与同学发生纠纷，不受同伴欢迎 容易兴奋和冲动，有一些过火的行为； 在不适当的场合奔

21、跑或登高爬梯，好冒险，易出事故,三、可能的原因,（一）遗传因素 ：双生子的研究；分子基因技术 。（二）环境因素：破坏脑功能的环境因素；大脑功能性理论；低唤醒理论 ；社会环境 。,四、治疗,（一） 药物疗法 兴奋类药物 （利他林 ），但无证据表明服用兴奋剂的ADHD儿童的行为改善具有持久性。 （二） 心理行为干预 操作性条件反射,6 品行障碍,一 基本概念品行障碍的特征是反复而持久的反社会性、攻击性或对立性品行。当发展到极端时，这种行为可严重违反相应年龄的社会规范，较之儿童普通的调皮捣蛋或少年的逆反行为更严重。,如过分好斗或霸道；残忍地对待动物或他人；严重破坏财物；纵火；偷窃；反复说谎；逃学或离

22、家出走；过分频繁地大发雷霆；对抗性挑衅行为；长期的严重违拗。明确存在上述任何一项表现，均可作出诊断，但单纯的反社会性或犯罪行为本身不能作为诊断依据，因为本诊断所指的是某种持久的行为模式。,二 主要类型,81.1反社会性品行障碍dissocial conduct disorderF91.0局限于家庭内的品行障碍；F91.1反社会规范的品行障碍；F91.2对社会规范的局限性品行障碍81.2 对立违抗性障碍Oppositional defiant disorder F91.381.9 其他或待分类的品行障碍Other or unspecified conduct disorders F91.8；F9

23、1.9,（一）反社会性品行障碍,1 至少有下列3项： 经常说谎（不是为了逃避惩罚）； 经常暴怒，好发脾气； 常怨恨他人，怀恨在心，或心存报复； 常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重的不服从； 常因自己的过失或不当行为而责怪他人； 常与成人争吵，常与父母或老师对抗； 经常故意干扰别人。,2 至少有下列2项： 在小学时期即经常逃学（1学期达3次以上）； 擅自离家出走或逃跑至少2次（不包括为避免责打或性虐待而出走）； 不顾父母的禁令，常在外过夜（开始于13岁前）； 参与社会上的不良团伙，一起干坏事； 故意损坏他人财产，或公共财物； 常常虐待动物； 常挑起或参志斗殴（不包括兄弟姐妹打架）； 反复欺

24、负他人（包括采用打骂、折磨、骚扰及长期威胁等手段,3 至少有下列1项： 多次在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财； 勒索或抢劫他人钱财，或入室抢劫； 强迫与他人发生性关系，或有猥亵行为； 对他人进行躯体虐待（如捆绑、刀割、针刺、烧烫等）； 持凶器（如刀、棍棒、砖、碎瓶子等）故意伤害他人 故意纵火。4 必须同时符合以上第1、2、3项标准。,其他诊断标准,严重标准 日常生活和社会功能（如社交、学习，或职业功能）明显受损。病程标准 符合症状标准和严重标准至少已6个月。排除标准 排除反社会性人格障碍、躁狂发作、抑郁发作、广泛发育障碍，或注意缺陷与多动障碍等。,（二）对立违抗性障碍,多见于10岁以下儿童

25、，主要为明显不服从、违抗，或挑衅行为，但没有更严重的违法或冒犯他人权利的社会性紊乱或攻击行为。必须符合品行障碍的描述性定义，即品行已超过一般儿童的行为变异范围，只有严重的调皮捣蛋或淘气不能诊断本症。有人认为这是一种较轻的反社会性品行障碍，而不是性质不同的另一类型。采用本诊断（特别对年长儿童）需特别慎重。,7 品行、情绪、社会功能障碍,品行与情绪混合障碍是：持久的攻击性、社会紊乱性或违抗行为与明显的焦虑，抑郁或其他情绪问题共同存在,特发于童年的情绪障碍起病于：儿童时期的焦虑、恐惧、强迫、羞怯等情绪异常，与儿童的发育和境遇有一定关系，与成人期神经症无连续性。儿童精神病学中传统地将特发于童年和少年的

26、情绪障碍与成年神经症区分开来。,83.1 儿童分离性焦虑症Separation anxiety disorder of childhood F93.083.2 儿童恐惧症（儿童恐怖症）Phobic anxiety disorder of childhood F93.1儿童恐惧性焦虑障碍83.3 儿童社交恐惧症Social anxiety disorder of childhood F93.2儿童社交性焦虑障碍83.9 其他或待分类的童年情绪障碍Other or unspecified childhood emotional disorders F93.8；93.9F83.91 儿童广泛焦虑症G

27、eneral anxiety with onset specific to childhood F93.8其他儿童情绪障碍,关于抑郁障碍：儿童期的情绪障碍尤其抑郁往往难以诊断，我们很难见到某个孩子在相当长的时间之内情绪低落。有的不愿意表达，有的太小，根本无法描述自己的感受,青春期的情绪问题：是过渡时期的正常表现还是抑郁症的病态表现-难区分很多人认为：真正的“抑郁症”只有成年人才得抑郁症的一些隐匿症状：疲劳感、易激惹、注意力不集中、长期的“安静”、退缩等,抑郁症的患病率随年龄增大而增高，即孩子越小得抑郁症的可能性越小。青春期之前，男孩与女孩患抑郁症的比例大体接近，之后其发病趋势接近成人，2/3

28、为女性情绪障碍与多动障碍、品行障碍等问题伴随出现,儿童社会功能障碍,这是一组起始于发育过程中的社会功能异常，但（与广泛发育障碍不同）没有明显的、侵害所有领域的功能的体质性社交无能或缺陷作为原发性特征。生活环境异常被认为在发病中具有关键作用。发病率没有明显的性别差异。,84.1 选择性缄默症Elective autism F94.084.2 儿童反应性依恋障碍Reactive attachment disorde of childhood F94.184.9 其他或待分类的儿童社会功能障碍Other or unspecified cildhood disorders of social func

29、tioning F94.8；F94.9,8 抽动障碍 Tic disorders,抽动是一种不随意的突发、快速、重复、非节律性、刻板的单一或多部位肌肉运动或发声。运动和发声抽动都可分为简单和复杂两类，但界限不清。如眨眼、斜颈、耸肩扮、鬼脸等属于简单的运动抽动；蹦、跳、打自己等属于复杂的运动抽动。,清喉声、吼叫、吸鼻动作等属于简单的发声抽动重复言语、模仿言语、秽语等属于复杂的发声抽动各种形式的抽动均可在短时间受意志控制，在应激下加重，在睡眠时减轻或消失。抽动多发生于儿童时期，少数可持续至成年。,85.1 短暂性抽动障碍（抽动症）Transient tic disorder F95.085.2 慢

30、性运动或发声抽动障碍Chronic motor or vocal tic disorder F95.185.3 Tourette综合征（发声与多种运动联合抽动障碍）Toruette is syndrome F95.285.9 其他或待分类的抽动障碍Other or unspecified tic disorders F95.8；F95.9,伴随情况：大于1/3具有明显的强迫症状一半同时具有儿童多动障碍使用兴奋剂有可能使抽动症状恶化品行障碍合并情绪障碍多动障碍合并品行障碍,9 其他童年和少年期行为障碍,86.1 非器质性遗尿症Nonorganic enuresis F98.086.2 非器质性遗粪症Nonorganic encopresis F98.186.3 婴幼儿和童年喂食障碍Feeding disorder of infancy and childhood F98.286.4 婴幼儿和童年异食障碍Pica of infancy and childhoodF98.386.5 刻板性运动障碍Stereotyped movement disorders F98.486.6 口吃StutteringF98.5,