亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读课件.pptx

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1、亚洲高血压合并LVH诊治专家共识解读,亚洲地区高血压合并LVH患病率高,Tsunoda S, et al. Hypertens Res. 2002;25(2):167-73.牛颖, et al. 实用心电学杂志. 2007(01):27-8.Chung CM, et al. Am J Med Sci. 2012;344(3):190-3.Iwashima Y, et al. Am J Hypertens. 2010;23(3):290-8.Lokhandwala Y, et al. Curr Med Res Opin. 2004;20(5):639-44.,心电图（ECG）-LVH患病率1-3

2、,LVH患病率（%）,超声心动图（ECHO）-LVH患病率2,4,5,LVH患病率（%）,提纲,高血压合并LVH的概念及发生机制,高血压合并LVH的诊断方法,高血压合并LVH的危害,高血压合并LVH的治疗策略,高血压合并LVH临床管理推荐,高血压合并LVH的概念,Richard B. Devereux. Am Heart J 2000;139:S9-S14.,左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）是一种心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑的心肌变化现象；生理状态下可见于运动员心脏高血压可导致血流动力学、神经体液等方面的诸多异常变化，使心肌产生病理性LVH,

3、高血压和LVH均是心脑血管病*的独立危险因素，高血压合并LVH的会使风险加剧高血压合并LVH是一种必须关注的靶器官损害,*冠心病、充血性心衰、脑卒中或暂时缺血性心脏病乃至猝死,LVH是高血压心血管事件链上游关键环节,Izzo JL, Jr., et al. Med Clin North Am. 2004;88(5):1257-71.,高血压-LVH-心衰 事件链进程,高血压,LVH,心肌梗死,舒张功能障碍,收缩功能障碍,心力衰竭,肥胖糖尿病,吸烟糖尿病血脂异常,死亡,正常的左心室结构和功能,左心室重构,亚临床左心室功能障碍,临床心力衰竭,时间跨度（十年）,时间跨度（月）,高血压合并LVH的发生

4、机制,血流动力学因素,人口学/遗传因素,环境因素,神经体液因素,RAAS 血管紧张素II 醛固酮交感神经-肾上腺素系统 交感神经亢进 儿茶酚胺内皮素胰岛素样生长因子 ,高龄肥胖基因型,压力负荷容量负荷血液黏度,高盐饮食酗酒,正常心脏,LVH,Zhang R, et al. Current Hypertension Reports 2003; 5:301308.,高血压合并LVH 的发生机制复杂，尚未完全阐明一般认为血流动力学因素和神经体液因素起主要作用,LVH发病机制：血流动力学因素,Ozaki M, Kawashima S, et al. Circ J. 2002;66(9):851-6.王

5、超, 张萍. 重庆医学. 2015(22):3143-6.,LVH,血流动力学因素主要涉及压力和容量负荷,高血压,压力负荷,容量负荷,力学传递机制：膜牵引的离子通道细胞变形传导胞内信号分子、生化和转录变化,室壁与肌节应力增高肌节增多、细胞变长收缩力增加,心肌细胞容积、尺寸改变胶原蛋白基质成分改变,LVH发病机制：神经体液因素,高血压,RAAS活性增强,交感神经兴奋,AngII 收缩小动脉、刺激醛固酮分泌AngII 长期效应：结合AT1受体，调控基因和蛋白表达,去甲肾上腺素(NE)增多并兴奋1-肾上腺素能受体导致炎症因子入侵心脏,LVH,神经体液因素主要涉及RAAS、交感神经-肾上腺素系统等,其

6、他：内皮素、NO等,心肌细胞信号转导改变（受体、G蛋白、环化酶、钙通道、磷酸激酶等）,基因表达改变,细胞结构、蛋白含量改变（收缩蛋白，酶蛋白和膜蛋白）,收缩性增强、心肌肥厚、心室扩张,Agabiti-Rosei E, Muiesan ML. Blood Press. 2001;10(5-6):288-98.Dahlof B. Am J Hypertens. 2001;14(2):174-82.王超, 张萍. 重庆医学. 2015(22):3143-6.,de Simone G, Pasanisi F, et al. Hypertension. 2001;38(1):13-8.Lechin F,

7、 van der Dijs B, et al. Hypertension. 2004;44(2):e3-4; author reply e3-4.Levick SP, Murray DB, et al. Hypertension. 2010;55(2):270-6.,提纲,高血压合并LVH的危害,高血压合并LVH的治疗策略,高血压合并LVH临床管理推荐,高血压合并LVH的诊断方法,高血压合并LVH的概念及发生机制,目前LVH的诊断主要依赖ECG和ECHO,2013 ESH/ESC高血压管理指南1,2010 中国高血压防治指南2,Mancia G, et al. Eur Heart J 2013

8、;34(28):2159-2219.中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.,ECG/ECHO诊断LVH各具特点,长期作为临床诊断LVH的基石，目前仍是诊断LVH最为常用的方法1,2具有高可及性、技术简单、不受操作者主观影响等优势1,2特异性高，但敏感性稍差1，受电极放置影响4,直观反映心室肥厚程度及心功能状况2能测出左心室厚度、室间隔厚度和左心室内径，并计算出左心室重量2比ECG更敏感3，但不能区分生理或病理性LVH5,Ang D, et al. J Hum Hypertens. 2008;22(7):460-7.张美萍, et al. 中国现代

9、医生. 2013(10):129-30+32.Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219.Rautaharju PM, et al. J Electrocardiol. 2014;47(5):649-54.Kohsaka S, et al. Am Heart J. 2005;149(1):181-6.,心电图（ECG）,超声心动图（ECHO）,VS.,ECG/ECHO诊断高血压合并LVH的常用指标,Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219.Shimamoto K, Ando K

10、, et al. Hypertens Res. 2014;37(4):253-390.中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.Chiang CE, et al. J Chin Med Assoc. 2015;78(1):1-47.孔国喜, 彤丹, et al. 武警医学院学报. 2007;16(3):310-.Marwick TH, et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16(6):577-605.,另外，目前临床实践中有时也采用一些简易指标，用于LVH初步诊断，如5,6：ECG测得的左室高电压（如

11、RV52.5mV）ECHO测得的室间隔或左室后壁厚度（11 mm(男)，10 mm（女）,可及性和成本效益是ECG的优势,2013 ESH/ESC高血压管理指南,Mancia G, Fagard R, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.,评分从+到+,ECG操作简便、检查费用低，因此在可及性、可重复性及成本效益上均有优势,心电图（ECG）、超声心动图（ECHO）、心脏磁共振成像（CMR）等方法的可及性及成本效益不同，诊断LVH的敏感性、特异性也存在差异,敏感性和检出率上ECHO更高,高血压患者中ECG-LVH的检出率为18.1%18.9%男性：2

12、4.2%24.4%；女性为16.6%16.8,高血压患者中ECHO-LVH的检出率为35.6%40.9%男性：36.0%43.5%；女性为37.9%46.2%,回顾性分析显示，ECG与ECHO在高血压患者中检出VH的比例有明显差异，ECHO-LVH的检出率更高哦,Cuspidi C, Rescaldani M, et al. J Hypertens. 2012;30(11):2066-73.Cuspidi C, Sala C, et al. J Hum Hypertens. 2012;26(6):343-9.,一项纳入26项研究的回顾性分析1,一项纳入30项研究的回顾性分析2,明确诊断思路，合

13、理选择诊断方法,确诊高血压,确诊LVH,排除LVH的其他原因,高血压合并LVH诊断分“三步走”,不同LVH检查方法的临床意义有所不同，应根据高血压患者具体情况和需要选用适合的检查方法,高血压合并LVH诊断路径,按指南标准确定,ECG检查,LVH基础筛查方法适合于所有类别医院 (基层及等级医院),ECG（-）,ECG（+）,半年后ECG随访,SV1+RV53.5mV orCornell电压-时间乘积244mVms,ECOH检查,LVH诊断方法,ECHO（+）,ECHO（-）,LVMI男：115g/m2女：95g/m2LVH诊断,心肌电改变,必要时,心脏CMR等,LVH鉴别诊断,高血压,室间隔/室

14、壁厚度（不能测定LVMI的机构）男：11mm女：10mmLV重构，LVH早期诊断,确诊LVH,ECG操作简便、费用低， 适合基层医院及门诊诊断LVH,ECHO更敏感，适合确诊LVH联合ECG和ECHO能提高诊断的准确性和预后价值,提纲,高血压合并LVH的治疗策略,高血压合并LVH临床管理推荐,高血压合并LVH的概念及发生机制,高血压合并LVH的危害,高血压合并LVH的诊断方法,ECG/ECHO诊断的LVH是指南唯一认定具有明确预后价值的靶器损害,2013 ESH/ESC高血压管理指南,高血压合并LVH患者心血管风险分层为高危-极高危,Mancia G, et al. Eur Heart J 2

15、013;34(28):2159-2219.,指南对ECG-LVH或ECHO-LVH改变的预后价值评价是明确的“Yes”（靶器损害中唯一）,LVH增加心律失常风险,合并LVH的高血压患者室上性和室性心率失常发生风险增高约2倍,Chatterjee S, et al. Am J Cardiol 2014; 114: 1049-1052.,一项纳入12项研究的meta分析显示：,风险增加,3.39,2.83,LVH增加心血管事件风险,ECG-LVH患者总心血管风险显著升高，女性患者风险升高更明显,一项研究，纳入ARIC研究队列中6959 例男性和8568例女性患者,Desai CS, et al.

16、Heart. 2012;98(4):330-4.,OR:1.66; 95%CI: 1.35-2.04,OR:2.78; 95%CI: 2.23-3.45,ECG-LVH+,ECG-LVH-,ECG-LVH+,ECG-LVH-,心血管事件累积发生率,随访时间（年）,心血管事件累积发生率,随访时间（年）,男性,女性,心血管事件：冠心病、心肌梗死、心衰、卒中等,66%,178%,LVH增加脑血管事件风险,合并LVH（ECG或ECHO诊断）的高血压患者脑血管事件发生风险显著增加,Verdecchia P, et al. Circulation 2001;104;2039-2044.,ECHO-LVH,

17、脑血管事件累积发生率(%),随访时间（年）,合并LVH,不合并LVH,脑血管事件总发生率（x 100患者/年）,P =0.0001,合并LVH,不合并LVH,随访时间（年）,ECG-LVH,P =0.0001,一项队列研究，共纳入2363例无心血管疾病史的初治高血压患者,脑血管事件：卒中或TIA,LVH增加全因死亡风险,HR:1.49; 95%CI: 1.02-2.18,ECHO-LVH高血压患者全因死亡风险显著增加49%,Bombelli M, Facchetti R, et al. J Hypertens. 2009;27(12):2458-64.,49%,P =0.04,累积风险比,随访

18、时间（天）,一项观察随访研究，共纳入1716例基线时进行可靠的ECHO检查的受试者,ECHO-LVH+,ECHO-LVH-,LVH增加高血压患者CKD进展风险,合并ECG-LVH的高血压患者CKD进展风险显著增加24%,Ravera M, et al. American Journal of Hypertension 2013; 26(5): 700-707.,eGFR(ml/min/1.73m2),CKD进展概率,一项回顾性队列研究，共纳入18,510例高血压患者,OR:1.24; 95%CI: 1.07-1.45; P 0.01,24%,ECG-LVH+ECG-LVH-,LVH增加动脉粥样

19、硬化斑块形成风险,1.94倍,斑块发生率（%）,一项前瞻性研究，共纳入486例无临床心血管疾病证据的受试者,P 0.01,ECHO-LVH患者动粥斑块发生率几乎翻倍,LVM是斑块发生的独立危险因素,Roman M J, et al. JACC 1995; 25(1): 83-90.,仅年龄和LVM是动粥斑块形成的独立危险因素,LVH与更高新发糖尿病风险相关,ECG-LVH+,ECG-LVH-,2,4,6,8,10,0,时间(月),0,12,24,36,48,60,新发糖尿病率（%）,该研究纳入LIFE研究中基线时不伴发糖尿病的7998例原发性高血压患者,Okin PM, Devereux RB

20、, et al. Hypertension. 2007;50(5):984-90.,26%,HR=0.74; 95% CI：0.58-0.93,P=0.011,治疗中ECG-LVH逆转的患者新发糖尿病风险显著下降26%,提纲,高血压合并LVH临床管理推荐,高血压合并LVH的概念及发生机制,高血压合并LVH的诊断方法,高血压合并LVH的治疗策略,高血压合并LVH的危害,指南强调高血压合并LVH患者应降压达标,高血压合并LVH患者的降压目标参照心衰患者：130/80mmHg,普通高血压患者的降压目标：140/90mmHg1,3,4,所有LVH患者都应接受降压治疗,中国高血压防治指南修订委员会. 中

21、华心血管杂志 2011;39(7):579-616.Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219.Shimamoto, K., et al. Hypertens Res, 2014. 37(4): p. 253-390. Chiang, C.E., et al. J Chin Med Assoc, 2015. 78(1): p. 1-47.,2013 ESH/ESC高血压管理指南2,2010 中国高血压防治指南1,2013欧洲、2014日本、2015台湾高血压指南2-4,不同降压药逆转LVH的作用有所区别,一项荟萃分析，纳入80项应用不同

22、降压药物的双盲随机对照试验，评估不同类型的降压药物对LVH的影响，校正治疗时间和舒张压,校正舒张压后，ARB逆转LVH的作用最强，平均降低LVMI 13%,Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6.,*P0.05 vs -blocker,*,*,*,LVMI降幅（%）,AngII在LVH发生和高血压事件链进展中的作用举足轻重,高血压RAAS活性,AngII ,LVH,死亡,心肌梗死,心律失常,心力衰竭,AngII 能够通过血压依赖及非依赖性途径促LVH发生和心血管事件链进展,心源性猝死,Dzau VJ, et al. Circulation.

23、 2006;114(25):2850-70.Gosse P. J Int Med Res. 2005;33 Suppl 1:3A-11A.Dahlof B. Am J Hypertens. 2001;14(2):174-82.王超, 张萍. 重庆医学. 2015(22):3143-6.Ferrari P. Nephrology (Carlton). 2007;12(1):81-9.,循环（血压依赖途径）,局部（非血压依赖途径）,收缩血管，扩容升压，血流动力学促LVH,结合心脏AT1受体，改变心肌蛋白表达，导致心肌细胞肥大、胶原增生、心肌纤维化,ARB充分阻断AngII，直接干预LVH及高血压事

24、件链,肾素,ACE,非ACE途径 (如靡酶),非肾素途径(如PA),AT1受体,AngII,AngI,血管紧张素原,ARB,ACEI,高血压事件链进展,RASI 通过阻断AngII干预高血压事件链进展，发挥保护作用,中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.Dzau VJ, et al. Circulation. 2006;114(25):2850-70.Ferrari P. Nephrology (Carlton). 2007;12(1):81-9.,阻断,阻断,促进,指南推荐：高血压合并LVH患者优选ARB,2013 ESH/ESC高血压管理指南

25、1,2015台湾高血压指南2,Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219.Chiang CE, et al. J Chin Med Assoc. 2015;78(1):1-47.,LVH患者推荐用药： ARB、ACEI 、CCB,对于LVH患者仅推荐 ARB,逆转LVH能够降低心梗、卒中及死亡风险,LIFE研究中ECG-LVH的逆转改善患者心脑血管预后1,Sokolow-Lyon指数每下降1个标准差 (10.5mm）：,心血管死亡风险下降 20%,卒中风险下降 19%,心梗风险下降 10%,Cornell指数指数每下降1个标准差 (10

26、50mmms）：,心血管死亡风险下降22%,卒中风险下降 10%,心梗风险下降 10%,LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者,一项前瞻队列研究，纳入LIFE研究人群中941例基线时进行ECHO检测的患者,LIFE亚组中ECHO-LVH的逆转同样减少心脑血管终点发生2,心血管死亡风险下降 38%,卒中风险下降 24%,心梗风险下降 15%,LVMI每下降1个标准差 (25.3g/m2）：,Okin, P.M, et al. JAMA, 2004. 292(19): p. 2343-9.Devereux RB, Wachtell K, et al.

27、 JAMA. 2004;292(19):2350-6.,P 0.001,P =0.04,P 0.001,P =0.002,P =0.01,P 0.001,P =0.02,P =0.33,P =0.001,氯沙坦：唯一拥有在高血压合并LVH人群中减少终点事件证据的ARB氯沙坦显著逆转LVH，并降低心脑血管事件、新发房颤及糖尿病风险,LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者LIFE是全球第一个也是目前唯一在高血压合并LVH人群中完成的前瞻性心血管终点研究,氯沙坦逆转LVH作用优于阿替洛尔,Dahlof. B, et al., Lancet,2002,3

28、59:995-1003.,氯沙坦2项ECG-LVH指标改善均显著优于阿替洛尔,较基线改变（%）,P0.0001,P0.0001,LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者,氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者心血管复合终点发生风险,阿替洛尔,氯沙坦,氯沙坦较阿替洛尔降低心血管复合终点发生风险13%,时间(月),发生事件患者比例（%）,RR=0.87; 95% CI：0.77-0.98,LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者,13%,P=0.021,心血管复合终点包括：心血管死亡、心肌梗死、卒中,Dahlo

29、f. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003.,氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者致死及非致死卒中风险,阿替洛尔,氯沙坦,氯沙坦较阿替洛尔降低卒中风险25%,时间(月),发生事件患者比例（%）,RR=0.75; 95% CI：0.63-0.89,LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者,25%,P=0.001,卒中：包括致死或非致死性卒中,Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003.,氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者新发房颤风险,LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳

30、入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者本研究观察LIFE人群中8851例无房颤患者的新发房颤情况,Wachtell K, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45;712-719.,阿替洛尔,氯沙坦,氯沙坦较阿替洛尔降低新发房颤风险33%,时间(月),发生事件患者比例（%）,HR=0.67; 95% CI：0.55-0.83,33%,P 0.001,氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者新发糖尿病风险,氯沙坦较阿替洛尔降低新发糖尿病风险25%,LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者,Dahlof. B, et al.,

31、 Lancet,2002,359:995-1003.,发生率/1000患者 年,HR=0.75; 95% CI：0.63-0.88,P =0.001,25%,提纲,高血压合并LVH的临床管理建议,高血压合并LVH的概念及发生机制,高血压合并LVH的诊断方法,高血压合并LVH的治疗策略,高血压合并LVH的危害,高血压合并LVH的血压控制目标,血压控制目标： 140/90 mm Hg,高血压合并LVH的筛查及诊断-共识,所有高血压患者均应采用ECG进行LVH筛查有条件的医疗机构应对所有高血压患者行ECHO筛查无条件行超声诊断的基层医疗机构可将ECG阳性患者转至上一级医院进行对临床解释不清的LVH可

32、行CMR鉴别诊断,LVMI（115 g/m2（男），95 g/m2（女）作为主要诊断标准；室间隔或左心室后壁厚度（11 mm(男)，10 mm（女）作为简易评估指标，提示早期LVH的诊断,高血压合并LVH的筛查及诊断-共识,高血压合并LVH的筛查及诊断-建议,ECG作为高血压合并LVH的主要筛查方法ECHO作为高血压合并LVH的主要诊断方法CMR作为LVH的鉴别诊断方法有ECHO条件的医疗机构的超声心动图室将LVMI指标作为常规项目开展,高血压合并LVH的筛查及诊断-建议,行为生活方式干预：控制盐摄入量、减低体质量、改善焦虑 等心理状态等对明确诊断的高血压合并LVH患者：对有舒张或收缩功能不全

33、迹象，或心率偏快（心率 75 次/min），或心房颤动患者可联合使用高度心脏选择性、亲脂性高的受体阻滞剂血压仍不能达标的患者可联合使用长效CCB直接血管扩张剂（肼苯达嗪）和短效阻滞剂（哌唑嗪）慎用于高血压合并LVH患者,高血压合并LVH的治疗,优先推荐有循证医学证据的ARB(氯沙坦)50100 mg/d；血压不达标的患者可应用双倍剂量ARB加小剂量利尿剂，提倡单片固定复方制剂没有氯沙坦的医疗机构可考虑其他ARB或ACEI，但证据强度较弱,高血压合并LVH的治疗-建议,血压随访：,高血压合并LVH的随访,高血压合并LVH的随访建议-血压及LVH状态,明确诊断高血压合并LVH患者可以通过诊室血压、

34、家庭血压和动态血压监测，进行降压药物调整，以实现药物治疗后的血压达标诊断早期可13个月随访一次，若治疗已6个月，使用了至少3种降压药，血压仍未达标，应考虑将患者转至高血压专科门诊或上级医院治疗,LVH随访：,采用ECHO对患者LVH的逆转状态进行随访评估。干预早期可6个月时随访复查，以后可一年检查一次对伴有心房颤动的高血压LVH患者，可采用ECG进行13个月/次的心率、心律和LVH指标的随访随访中还应包括血脂、血糖、血肌酐、血钾的检测，以及其他需要的器官损害指标，为高血压合并LVH患者的评估提供全面的信息,亚洲高血压合并LVH诊治专家共识核心推荐,机制及危害LVH导致众多心脑血管事件发生及死亡风险显著升高血流动力学因素和神经体液因素是主要发病机制，RAAS尤其是AngII 起重要作用逆转LVH可带来明确获益，应作为高血压治疗的目标之一诊断所有高血压患者均应进行LVH筛查ECG/ECHO分别作为高血压合并LVH的主要筛查/诊断方法用药选择高血压合并LVH患者优先推荐ARB(氯沙坦)50100mg/d；血压不达标的患者可应用双倍剂量ARB+小剂量利尿剂；不能处方氯沙坦的医疗机构可考虑其他ARB或ACEI，但证据强度较弱,谢谢,