心房颤动患者复律抗凝策略课件.pptx

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1、房颤患者复律抗凝策略,内蒙古自治区人民医院 刘喜,目 录,房颤患者复律前后抗凝治疗的必要性,指南推荐的房颤患者复律抗凝策略,房颤患者复律前后的抗凝治疗选择,房颤发病率呈增长趋势，危害严重,房颤发病率(/100000.年),2010年男性和女性房颤相关死亡率相比于1990年，分别增加2倍和1.9倍,系统回顾1980-2010年的房颤人口调查研究，评估21个全球疾病负担区域房颤的患病率、发病率及死亡率2010年全球房颤患者达3.35亿,Chugh SS，et al. Circulation. 2014 Feb 25;129(8):837-47.,复律是房颤管理的有效手段,节律控制适用时，复律是房颤

2、患者管理的有效手段复律最常用于症状性或新诊断房颤患者,Kim SS，et al. Cardiol Clin. 2009 Feb;27(1):95-107.,房颤患者的复律分类,Julie B. Shea ，William H. Maisel. Circulation. 2002;106:e176-e178.,复律是指从一个异常心脏节律恢复正常节律的方法,50年前，房颤复律与卒中的关系已确认,N Engl J Med 1963;269:32531.JAMA. 1965;194:11811184.Br Heart J 1967; 29:46989.,J Am Coll Cardiol 1992;1

3、9:851855.J Am Coll Cardiol 2002;40:926 33Circulation. 2004;109:997-1003.,自1963年起，大量研究证实未抗凝或抗凝不足的房颤患者复律后卒中风险高,恢复窦律后停用抗凝药物卒中发生率高,1. The AFFIRM investigators. N Engl J Med. 2002;347:1825-33.2. Van Gelder IC, et al. N Engl J Med. 2002;347:1834-40.3. Carlsson J, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1690-96.

4、 4. Hohnloser S, et al. Lancet. 2000;356:1789-94.,心衰/糖尿病/高龄显著增加房颤复律术后血栓血栓事件风险,FinCV研究共纳入3143例持续时间48h的房颤患者，行7660次复律治疗；其中2481例复律成功(共5116次复律治疗)的患者围术期未接受口服药物或肝素抗凝治疗，评估复律成功后30天内的血栓并发症发生情况,K. E. Juhani Airaksinen, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:1187-92.,血栓栓塞事件发生率(%),P0.0001,P=0.008,P=0.001,有效抗凝可降低复律后血栓发

5、生风险,血栓发生风险(%),进行药物复律或电复律未进行抗凝治疗会有5-7%的血栓栓塞风险；复律前3周抗凝治疗，复律后4周继续抗凝治疗，可使血栓栓塞风险降低至0.67%,Agarwal SC, et al. Int J Cardiol. 2006 Jun 28;110(3):403-4.,目 录,房颤患者复律前后抗凝治疗的必要性,指南推荐的房颤患者复律抗凝策略,房颤患者复律前后的抗凝治疗选择,2012 ESC房颤管理指南推荐：根据房颤持续时间和卒中风险决定抗凝策略,European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253,2012心房颤

6、动抗凝治疗中国专家共识：对房颤复律患者抗凝策略推荐与ESC指南一致,2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识,复律患者抗凝策略,房颤持续时间48小时,房颤持续时间48小时或不明确,复律时：进行抗凝治疗复律后卒中高危患者复律后起始口服抗凝并维持终生无高危因素患者，无需长期抗凝治疗,复律前：抗凝治疗3周复律后继续抗凝治疗至少4周若伴卒中高危因素，口服抗凝治疗维持终生,2014 AHA/ACC/HRS 指南推荐：华法林和NOAC推荐用于房颤复律的抗凝治疗,January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2

7、.,目 录,房颤患者复律前后抗凝治疗的必要性,指南推荐的房颤患者复律抗凝策略,房颤患者复律前后的抗凝治疗选择,目前常用的抗凝方法/药物,抗凝方法/药物,华法林,新型口服抗凝药物利伐沙班达比加群阿哌沙班等,肝素,Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.,华法林用于房颤患者复律后抗凝治疗可显著减少栓塞事件发生,一项研究纳入AF持续时间48h的患者425例，恢复窦性心律后随机接受阿司匹林(第1组)，或华法林(第2组)或室律控制治疗(第3组)，经过3年随访，观察血栓事件发生率和全因死亡,Okcun B et al.J Int Med R

8、es. 2009 Mar-Apr;37(2):464-71.,无血栓事件发生(%),房颤患者复律前短期使用利伐沙班或达比加群有效安全预防栓塞事件发生,一项前瞻性队列研究选择2012年7月-2013年9月行DCCV(直接复律)的房颤患者，入选标准包括成功行DCCV且术前21-60天服用任意NOAC的患者53例，其中30例服用达比加群150mg bid，23例服用利伐沙班20mg/d，平均治疗38天，至少随访60天，观察栓塞事件(卒中，TIA，全身性栓塞和死亡)的发生率,Yadlapati A, et al. Am J Cardiol 2014;113:1362-1363.,CHADS2评分分布(

9、%),结果：栓塞事件发生率为0随访60天后，大出血或死亡发生率为0,平均CHADS2=1.2,CHADS2评分,了解接受华法林或利伐沙班治疗的房颤患者行心脏复律或导管消融的预后结果,比较ROCKET AF研究事后分析患者中电复律(ECV)、药物复律(PCV)或房颤消融的比例和结果,目的,方法,次要疗效终点包括心血管(CV)死亡，全因死亡，卒中或全身性栓塞,或CV死亡，卒中或全身性栓塞或全因死亡。,主要安全性终点大出血或临床相关非大出血事件,主要疗效终点卒中(包括缺血性、出血性)或全身性栓塞的复合终点,ROCKET AF事后分析:复律亚组分析设计,Piccini JP, et al. J Am

10、Coll Cardiol. 2013 May 14;61(19):1998-2006.,卒中或全身性栓塞、CV死亡及全因死亡风险利伐沙班与华法林相当,ROCKET AF研究中143例患者接受ECV，142例患者接受PCV，79例接受导管消融；随机分为接受华法林或利伐沙班，比较两组栓塞性事件和大出血事件发生率,ECV, PCV, 或导管消融当日，80%的患者接受随机化治疗(利伐沙班或华法林)ECV=电复律;PCV=药物复律.数值为每100 人-年的事件(全部事件).,Piccini JP, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 May 14;61(19):1998-200

11、6.,事件/100患者-年,大出血及临床相关非大出血事件发生率利伐沙班与华法林相当,P=0.459,Piccini JP, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 May 14;61(19):1998-2006.,RELY研究复律亚组：达比加群与华法林疗效及安全性相当,Rangadham Nagarakanti, et al. Circulation. 2011;123:131-136.,卒中或全身性栓塞,大出血,ARISTOTLE研究复律亚组，阿哌沙班与华法林疗效及安全性相当,Flaker G, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 25

12、;63(11):1082-7.,复律后30天临床结果,2014 ESC期间，X-VERT研究正式发表,http:/,X-VERT是首个比较NOACs与华法林用于房颤复律患者的前瞻性研究,X-VERT研究：利伐沙班与华法林用于房颤复律患者的比较研究,Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2014;167:646-52.,X-VERT是一项前瞻性、随机、开放性、多中心、平行对照IIIb期研究，纳入来自16个国家141家中心的1584例持续时间48h或持续时间不明确的房颤患者，比较利伐沙班20mg/d(肌酐清除率30-49ml/min患者15mg/d)与剂量调整的华法林(目

13、标INR2.0-3.0)用于复律患者的疗效及安全性,X-VERT研究：入排标准,入选标准男性或女性18岁血流动力学稳定的非瓣膜性房颤患者，持续时间48h或不确定发作时间接受电复律或药物复律首次诊断房颤和间歇性房颤以及持续房颤患者既往未接受口服抗凝药物治疗(华法林或新型口服抗凝药物),Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2014;167:646-52.,X-VERT研究终点,主要疗效终点：卒中，TIA，非全身性栓塞，心肌梗死和心源性死亡的复合终点次要疗效终点：非全身性栓塞和卒中的复合终点卒中，TIA和非全身性栓塞、心肌梗死，心源性死亡和全因死亡的复合终点及各组分,疗效

14、终点,安全性终点,主要安全性终点：大出血次要安全性终点：所有出血事件,Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.,两组患者基线特征比较,Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.,利伐沙班大出血发生率与华法林相当,RR=0.76 95%CI：0.21-2.67,大 出 血 发 生 率(%),安全性人群分析,Riccardo Cappato, et al. European

15、Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.,意向性人群分析，利伐沙班用于复律的疗效与华法林相当,RR=0.50 95%CI：0.15-1.73,主 要 疗 效 终 点 发 生 率(%),改良意向性人群分析,Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367.,复律前利伐沙班抗凝充分显著提高目标时间范围内进行复律患者的比例,延迟电复律组中，目标时间范围内进行电复律患者的比例,P0.001,电复律患者比例(%),利伐沙班抗凝充分：复律前连续3周实际服药量应服药量的80%华法林抗凝充分：复律前连续3周INR控制在2.0-3.0之间早期复律目标时间范围指：随机化后1-5天内开始复律延迟复律目标时间范围指：随机化后21-25天内开始复律,结 论,房颤复律前后未抗凝患者卒中发生风险显著增加国内外指南推荐根据房颤持续时间及卒中风险决定抗凝策略复律前后充分抗凝治疗可有效减少房颤复律患者血栓栓塞风险III期临床研究证实NOACs与华法林用于房颤复律患者疗效和安全性相当X-VERT是首个比较NOACs与华法林用于房颤复律患者的大型前瞻性研究，结果证实：利伐沙班用于复律患者的安全性和疗效与华法林相当,谢 谢 !,