心肌损伤标志物概课件.ppt

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1、心肌损伤标志物,心肌酶是指心肌细胞内的酶类物质，具有催化心肌细胞代谢和调节心肌细胞电活动的作用。心肌酶谱包括天冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及-羟丁酸脱氢酶(-HBD)、肌酸激酶同功酶(CK-MB)。临床上常用血清AST、LDH、CK、CK-MB、-HBDH作为缺氧缺血性心肌损害的相关检测指标。如果心肌细胞发生坏死、破裂，这些酶类就会释放入血液当中，使之升高。因此，临床一般将心肌酶谱的检查来间接衡量心肌细胞的损害程度。,概述,概述,这些酶类活性增高可见于许多非心肌病变时，如上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等感染性疾病，肝、肾、脑和肌肉的病变，药物对组织脏器的损害

2、，甚至抽取血标本溶血也可使LDH等增高，故缺乏专一性、特异性。 在某种意义上来说，心肌酶谱的概念不够确切，容易发生误导，把本来不是由心肌损伤引起的酶谱增高误作为诊断心肌炎等心血管疾病的依据。目前主要应用心肌酶同工酶来解决这一问题。,心肌同工酶,在生物化学上，把能催化相同化学反应而结构、性质不同的酶称为同功酶。变部位以及进行临床鉴别诊断具有检测同功酶对了解血清酶的脏器或组织来源，进而判定病重要意义。 心肌酶的同功酶主要包括： LDH同工酶、CK同工酶。,LDH同工酶,LDH由M、H两种亚基按不同比例组成四聚体，形成5种不同的同功酶LDH1-5，这5种同功酶在各种组织中分布各异，大致分三类。LDH

3、广泛存在于人体的多种脏器、组织中，能引起各脏器损伤的许多疾病都可导致血清中LDH总活性升高，而其同功酶在各脏器、组织中的分布却显著不同，具有较高的组织特异性。,LDH同工酶,健康小儿血清中LDH同工酶呈： LDH2LDH1LDH3LDH4LDH5。 心肌的LDH同功酶主要由LDH1、LDH2组成，且以LDH1占优势。心肌炎时因心肌损伤血清LDH同功酶型式变为LDH1 LDH2 LDH3 LDH4 LDH5。一般认为：若LDH140%，LDH1/ LDH21.0，则提示多存在心肌损伤。但有资料显示，心肌炎时上述二值的敏感性为33.0%，明显低于心肌梗塞时（分别为96%和91.6%）。,CK同工酶

4、,CK为由M、N亚基组成的二聚体并形成3种异构同工酶：CK-MM（CK3）、CK-MB（CK2）、CK-BB（CK1）。骨骼肌主要含CK-MM，含少量CK-MB；心肌中的CK，70%为CK-MM，20%-30%为CK-MB；脑、胃肠、肺、肾脏等主要含CK-BB，也含少量CK-MB。 正常人血清中CK几乎全是CK-MM，约占94%-96%以上，CK-MB在5%以下，血清中CK-MB明显增高则多提示心肌受累。与CK总活性相比对判断心肌损伤有较高的特异性和敏感性。一般认为血清CK-MB6%是心肌损伤的特异性指标。骨骼肌病变时CK-MB也可增高，但通常5%。,CK同工酶,CK-MB/CK比值： 当CK

5、100时，CKMBCK4往往是肌肉疾病， CKMBCK25考虑CKBB升高或有巨型CK存在， 只有 CKMBCK在425之间才考虑心肌损伤。,肌酸激酶（CK）,CK有三种类同工酶（CK-MM，CK-MB，CK-BB），通过电泳可以进行区分，虽然CK-MM在骨骼肌和心肌含量均较高，但是CK-MB在心肌含量较高，因此，相对于总CK，其特异性和敏感性更强。此同工酶还占骨骼肌CK的3%，也少量存在于小肠，膈肌，卵巢，前列腺之中。因此，在以上器官受到损伤时，其特异性也受到了限制，尤其是骨骼肌损伤。 在骨骼肌损伤时，CK-MB可以加强表达，导致CK-MB同工酶含量增多，进一步限制了其特异性。,CK-MB的

6、组织分布,名称 分布的主要器官和组织CK 骨骼肌 心肌脑、消化道肺、肾 肝、脾CK-MB + + 十 一 一CK-MM + 十 一 一 一CK-BB 一 一 + + 一,AST（GOT）同工酶,AST广泛分布于人体心、肝、脑、肾、红细胞及其他各组织中，对心肌损伤诊断的敏感性低于CK，且特异性较差。AST有二种同功酶：S-GOT存在于细胞浆中，m-GOT存在于线粒体中。正常人血清仅有S-GOT，一般无m-GOT。当心肌变性坏死时，血清中m-GOT含量增高，若m-GOT/T-GOT0.25，多提示心肌损伤。,-HBDH,实际上用-羟丁酸代替乳酸或丙酮酸做底物测定LDH总活性。用本法测定的LDH1、

7、2的活性比LDH3-5大得多，因此等于主要间接测定LDH1、2，但其特异性低于用电泳等方法分离的LDH同功酶。凡是由于LDH1、2升高导致LDH总活性增加的病例，-HBDH也同时增高。测定-HBDH对判断心肌损伤并无特殊意义。,一般来说，同时检测CK-MB及LDH同功酶对判定心肌病变有较大意义，特异性明显提高。如化验结果与临床不符，为除外检测误差必要时应复查，不能只看一次结果而定。另外根据心肌酶谱增减的动态变化规律，需注意检测的时间，在发病初期23个月内心肌酶谱增高诊断意义较大，如超过23个月尤其病程在半年至1年以上者再检测意义不大。 评价心肌酶谱增高的临床意义，一定要结合临床和其他检查所见进

8、行综合分析，而不能过分强调心肌酶谱的诊断价值。,心肌损伤的生物标志动态变化,1.肌红蛋白：1-4小时升高；6-7小时达到峰值，持续18-24小时。2.总CK：3-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续36-48小时。3.CK-MB：3-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续24-36小时。4.CK-MB2/CK-MB1：2-6小时升高；6-9小时达到峰值，持续时间待定。5.肌钙蛋白I：2-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续7-10天。6.肌钙蛋白T：2-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续10-14天。7.LDH：6-12小时升高；24-48小时达到峰值，持续6-8天。,

9、儿科临床应用,一、急性和慢性心肌损害或药物对心肌的损害 在病毒性心肌炎和局灶性心肌炎时，血中CKMB升高，某些药物使部分病人心脏毒性损害，导致血清中CKMB升高，但其升高幅度低于心肌梗死的值，对诊断和预后有参考价值。,儿科临床应用,二、卒中急性期及急性脑血管病 脑卒中急性期及急性脑血管病患者均出现心肌酶增高现象，其原因可能与脑组织损伤或破坏释放出较多的酶所致，导致交感神经兴奋性增高，引起儿茶酚胺分泌增多，儿茶酚胺在心肌组织积聚，出现继发性心肌损伤，使血清中心肌酶值增高。也可能与机体的神经、体液调节障碍、电解质紊乱等多种因素有关。并认为升高程度与病灶大小有关。或者脑出血后凝血酶增加，继发凝血抗凝

10、纤溶状态失调，冠状动脉供血减少，心肌损伤，心电紊乱，心肌酶增高。脑出血多为高血压、高血脂及全身动脉硬化的结果，常伴有不同程度的冠状动脉硬化，脑出血后患者处于应激状态，加重心肌损害,儿科临床应用,三、 新生儿窒息和肺源性心脏病 缺氧对机体的损伤是全身性和多脏器的。心脏是重要受损脏器之一。正常时，心肌细胞主要是有氧代谢，所以对缺氧极其敏感，新生儿窒息时心肌缺血，无氧酵解过程中的酸性物质堆积，导致细胞内酸中毒，心肌细胞代谢障碍，ATP减少使心肌受损。血清心肌酶升高,儿科临床应用,五、 肺炎支原体（MPP ）感染并心肌损害 肺炎支原体已成为下呼吸道感染的主要病原之一。重症多并发有肺外脏器受累, 其中心

11、肌受累病例并不少见。肺炎支原体 ( MPP) 感染可致心肌损伤, 早期血清 CTnI 增高, 其发病机制与免疫损伤有关。MPP 并心肌损害血清 CTnI 及CK-MB检测结果均高于正常, 说明血清 CTnI 及 CK-MB均为检测 MPP 并心肌损害有效指标。MPP 并心肌损害组血清CTnI 及 CK-MB阳性率分别为 97%和 89%。,儿科临床应用,六、甲减引起心脏的损害 可能机制包括：（1）影响血脂代谢，促进了动脉粥样硬化的发生与发展；（2）加速心肌重构，诱导心肌细胞凋亡和细胞间质变性；（3）降低心肌内血管床密度，减少了心肌的血液供应；（4）诱导心肌细胞肥大基因的表达。 病理学上表现为心

12、肌细胞萎缩、空泡样变性及心脏内膜软骨化，心肌纤维间质粘蛋白及酸性粘多糖堆积，心肌张力减退，心肌假性肥大，细胞间黏液性水肿以及细胞变性坏死，致使心肌酶释放增多。另外，甲减时血胆固醇分解代谢速度减慢，致胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇增高。,儿科临床应用,七、进行性肌营养不良 肌营养不良的发病与遗传基因的突变有关。基因突变导致所编码的蛋白质不能生成或缺乏，从而引起临床上所见的肌肉萎缩、无力。其中假肥大型肌营养不良的研究最为深入，已经确定是由X染色体短臂上的基因缺失所致，该基因编码为一种细胞骨架蛋白，称为抗肌萎缩蛋白，分布在骨骼肌和心肌细胞膜上，起支架作用，可保护肌膜抵抗收缩时所产生的力量而不致

13、受损。患儿因为该基因缺失，所以不能产生抗肌萎缩蛋白，肌膜不稳定，在收缩时损伤，所以出现肌肉的变性、坏死，导致肌肉萎缩、无力。,儿科临床应用,八、破伤风 破伤风是由破伤风杆菌在无氧环境的感染伤口生长繁殖后产生外毒素引起 , 其痉挛毒素一旦与中枢灰质突触小体膜上的神经节苷脂结合稳固 , 即非抗毒素所能中和 , 致全身骨骼肌持续或阵发紧张痉挛破伤风溶血毒素和破伤风溶纤维素可导致局部组织坏死 , 如心肌、肝脏细胞肿胀、坏死。 破伤风患者普遍存在血清心肌酶明显升高, 当心肌受损时这些酶就释放入血中 , 因此有较重要的参考价值, 目前认为是溶血毒素和破伤风溶纤维素导致心肌细胞肿胀、坏死所致, LDH及 AST主要存在于心肌、骨骼肌、肝脏及肾脏 , 故也有人认为是由于骨骼肌抽搐损伤所致。,九、血清CK-MB增高的其他常见疾病从骨骼肌中释放：外伤，手术，大面积烧伤各种原因引起的肌炎或肌病，剧烈运动。慢性肾功能衰竭，中毒等。肿瘤组织产生：甲状腺癌，前列腺癌。其他：如活动性风心病、病毒性心肌炎、皮肌炎、肾炎、肺炎以及一些恶性肿瘤、白血病等许多能够引起心肌细胞、骨骼肌细胞和其它组织细胞破坏的疾病均可出现心肌酶升高。,儿科临床应用,