心律失常的护理课件.ppt

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1、心律失常患者的护理,心脏特殊传导系统,窦房结结间束房室结希氏束左右束支及浦肯野纤维网,心电图各波段的组成和命名,P波：代表心房的除极,P-R间期：代表激动经房室结、希氏束的时间,QRS波：代表心室肌的除极,T波：代表心室的复极,心律失常概念,心律失常：是指心脏冲动的起源部位、传导速度、频率、节律的异常。,心律失常的分类,按发生原理,按心率快慢,冲动形成异常,冲动传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、

2、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,发病机制,1.冲动形成异常 自律性异常（1）窦房结 （2）异位起搏点 （3）无自律性的心肌细胞 触发活动,折返： 冲动在环路内反复循环，形成快速型心律失常。,2.冲动传导异常,常见症状体征,各类心律失常的表现缺乏特异性，主要取决于 发作时心室率快慢。,心室率过快、过慢可引起心输出量减少。,心输出量减少的表现：胸闷、心悸、头晕、 血压下降、晕厥、抽搐。,辅助检查,1最常用的诊断方法常规心电图;动态心电图,2心电生理检查,3其他:运动试验 ;食管心电图等,窦性心律,窦性心律：心脏冲动起源于窦房结的心律ECG特点：P波规律出现（P波在I、II、aVF、直

3、立，aVR倒置） PR间期 0.12 0.20s，频率:60-100次/分,1、窦性心动过速 成人窦性心律频率100次/分,临床意义： 生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等 病理：发热、贫血、休克、甲亢、心衰 。,临床表现：多属生理现象，无症状或有心悸感，HR：100-160次/分，少数达180次/分,治疗：一般无需治疗 受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率,常见的心律失常,一、窦性心律失常,窦性心动过速,ECG特性：1、窦性P波 2、P波频率100次/分 100-150次/分 ，P-P间隔0.6S,2、窦性心动过缓,临床意义：生理：健康青年人、运动员等 病理：颅内高压、甲减、洋地黄

4、中毒等,临床表现：多无症状，心排血量不足时头晕、乏力晕厥,治疗：有症状可用阿托品等 用药症状不能缓解者可安心脏起搏器,定义 ：成人窦性心律的频率低于60次/分,窦性心动过缓,ECG特性：1、窦性P波 2、P波速率1.0S）,3、窦性停搏,临床意义：1、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下器质性心脏病，药物中毒2、生理性：迷走神经张力过高,临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍； 严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡,定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象,窦性停搏,ECG特征： 1、很长一段时间内无P波或P波与QRS波群均不出现 2、长的PP

5、间期与基本的窦性PP间期无倍数关系，其后可出现单个逸搏或逸搏性心律。,治疗：阿托品、异丙肾等，无效者安起搏器 无症状者随访,4.病态窦房结综合征,2)病因,窦房结及其周围组织病损,窦房结功能被抑制,甲减,淀粉样变性,某些感染,供血少,洋地黄、奎尼丁等,1)定义:窦房结病变引起多种心律失常,3)临床表现,头晕,记忆力减退,阿斯综合征,心悸,心绞痛,心衰,休克,临床表现,无症状者密切观察,有症状者首选起搏治疗,慢-快综合征：起搏治疗窦缓，抗心律失常药物治疗心动过速,4)治疗原则,治疗原则,5)心电图特点 窦缓：HR50/分 运动试验、阿托品试验HR90/分 窦性停搏 窦房阻滞 窦房阻滞与房室阻滞并

6、存 慢-快综合征：房扑、房颤、房速 房室交界性逸搏心律,期前收缩(早搏),定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。,部位,房性,室性（最常见）,交界性,频率,偶发：偶然发作,频发：5次/分,形态,单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同,多源性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态早搏,1、房性期前收缩,病因 1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、 2、病理性：各种心脏病,二、房性心律失常,定义 起源于窦房结以外心房任何部位的一种主动性异位心律,临床表现 1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感 2、频发使心输出量减少，出现重要器

7、官供血不足症 状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛,房性期前收缩,ECG特点：1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别2、P-R间期0.12S3、P波后的QRS波多正常4、P后代偿间歇多不完全（代偿间歇完全是指早搏前后的PP间距等于正常的2倍）,房性早搏,1）自律性,2、房性心动过速,根据发病机制与心电图表现的不同分为,2）折返性 少见,3）紊乱性,1）自律性房性心动过速,病因：心肌梗死、慢阻肺、大量饮酒，代谢障碍，洋黄中毒,临床表现：胸闷、心悸，发作呈短暂、间歇或持续性,治疗：积极治疗原发病 心室率140次/分以上或伴严重心衰紧急治疗 洋地黄引起者：停用，血钾正常用KCL；血钾高者用

8、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 药物无效考虑射频消融,EKG特点 1、心房率150-200次/分 2、P波形态与窦性者不同 3、常出现二度一型或二型房室传导阻滞，呈现2：1房室传导 4、P波之间等位线仍存在 5、发作开始时心率逐渐加速,1)病因:阵发性一般无器质性心脏病 持续性多有器质性心脏病,3)处理要点 病因治疗 同步直流电复律最有效 药物转律:普罗帕酮、胺碘酮 控制心室率：洋地黄、钙拮抗剂,3、心房扑动,2)临床表现:取决于心室率的快慢,ECG特点,ECG特点（房扑）,3)临床表现 症状：受心室率快慢的影响,可发生心绞痛、心衰 听诊:三大特点 第一心音强弱不等 心律极不规则 心室率慢时有脉搏短

9、绌：,4、心房颤动,1）定义：由心房内多个异位节律点各自以不同的速率发放冲动,2)病因: 大多见于器质性心脏病,尤其是风心病,在单位时间内脉率少于心率，快慢不一，强弱不等，极不规则。见于心房纤,脉搏短绌,慢性,病因治疗,药物控制心室率,洋地黄,阵发性,常自行终止,持续性,药物控制心率后,药物复律（普罗帕 酮、胺碘酮）,同步直流电复律,心房颤动,维拉帕米,4） 处理要点,受体阻滞剂,永久性,抗凝 (华法林）,*药物治疗无效时可施行房室结阻断消融术，同时植入起搏器,房颤,4）EKG特点 1、各导联P波消失，而代之以f波 2、f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率 350600次/分 3、RR

10、间期绝对不整 4、心室率通常在100-160次/分 5、QRS波群时间、形态一般正常,三、常见房室交界性心率失常,1.房室交界区性期前收缩,2.阵发性室上性心动过速,3.预激综合症,1)房室交界区性期前收缩,定义：冲动起源于房室交界区，可前向和逆向传导，分别产生提前发生的QRS波群与逆行P波。,治疗：一般无需治疗,室上速,突然发作，突然停止,发作时,症 状,听诊,心悸,头晕,胸闷,心绞痛,心功能不全,休克,心律规则，心率150-250次/分,定义:起源于希氏束以上的阵发性，规则的、快速性心律,病因：多见于无心脏病者，不同性别与年龄均可发发生,临床表现,2）阵发性室上性心动过速,室上性阵发性心动

11、过速心电图特点,1、心率150-250次/分，节律规则2、QRS波形态及时限正常3、往往不易辨认出P波4、起始突然，通常由一个早搏触发,首选腺苷,维拉帕米,普罗帕酮,胺碘酮,同步直流电复律,射频消融术,亦可抗心动过速起搏治疗,治疗要点,刺激迷走神经:valsalva动作（诱导恶心，深吸气后屏气再用力呼气）；压迫眼球（10S先左后右）；颈动脉窦按摩（10S先右后左吧）,3.预激综合征,1)定义：是指心房冲动提前激动心室的一部或全部,或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。解剖学基础:在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导途径（旁路）,2）病因存在传导旁道：连接心房肌与心室肌（Kent氏束）、

12、连接心房肌与希氏束（James氏束）、连接房室结下部与室间隔（Mahaim氏束）多无其他器质性心脏病，少数伴其他器质性心脏病3）临床表现：本身无症状但心动过速的发生率在1.8%随着年龄增长,4）治疗要点：发作频繁或症状明显者药物治疗、射频 消融术、外科手术,5)心电图特点,P-R0.12秒QRS波群宽大畸形，伴继发性ST-T改变QRS波群起始部见波,1、 室性期前收缩定义：是心室的异位冲动在预期的下一由窦房结发 出的冲动到达心室之前形成并引起心脏收缩,四、室性心律失常,病因：器质性心脏病，冠心病最常见，尤其是心肌梗死；代谢障碍，电解质紊乱,临床表现 偶发无症状 频发心排血量下降表现 听诊：较长

13、的代偿间歇，第二心音减弱,ECG特点1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s2、提前出现的QRS波群前无相关P波3、T波与QRS主波方向相反4、多有完全性代偿间歇,室性早搏,多源室性早搏,二联律 1正常+1早搏 3次,三联律 2正常+1早搏或1正常+2早搏,多见于器质性心脏病,药物中毒,电解质紊乱,QT间期延长综合征,个别无器质性心脏病,最常见于急性心梗,病因,2.室性心动过速,定义：指连续出现三个或三个以上的室性期前收缩,室速表现,发作30S,（血液动力学障碍）,症状,呼吸困难,晕厥,听 诊,心绞痛,休克甚至猝死,血压降低、少尿,HR：100-250次/分，心律稍不一, S1强

14、度可不一致,器质性心脏病及持续性室速,首选利多卡因静注后静滴维持,其他可选：普罗帕酮、胺碘酮等,洋地黄中毒,同步直流电复律,5)室性心动过速治疗,首选苯妥英钠,室性早搏连续出现在三次以上心室率100-250次/分RR间期规整，或RR间期差偶0.03秒窦性P波有时可能见，与QRS波群无关可见心室夺获与心室融合波,室性心动过速,尖端扭转型室性心动过速,心电图特点：一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤常见病因：先天性长Q-T综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等,3.心室扑动与颤动,1)定义:心室扑

15、动是心室快而弱的无效性收缩；心室颤动是心肌各部位的不协调颤动。2）病因：器质性心脏病与临终前发生的心律失常，多见急性心梗、心肌病等3）临床表现：迅速出现意识丧失、抽搐、继之呼吸停止，心音消失，脉搏触不到、血压测不到4）治疗要点：立即非同步直流电流 心脏按压 人工呼吸 静注利多卡因，阿托品，肾上腺素。,心室扑动,P-QRS-T波群消失，代之以150300次/分波幅大而较规则的正弦波（室扑波）图形。,心室颤动,P-QRS-T波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波（室颤波），频率为150500次/分。,五、房室传导阻滞（ AVB）,按其阻滞程度分三度：度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（

16、全部下传）度：窦性冲动中有一部分不能传至心室度：窦性冲动均不能下达心室 （完全性）,定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞,阻滞可在房室结、希氏束、束支等,病因：器质性心脏病，最常见药物中毒：电解质紊乱：心脏手术迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏治疗要点：第一度与第二度一型AVB心室率不太慢无需治疗。 第二度二型或第三度AVB心室率慢伴症状者心脏起搏器治疗 阿托品，异丙肾上腺素仅用于无心脏起搏条件的应急,房室传导阻滞,度房室传导阻滞,ECG特点： P-R间期0.20S 每个P波后都有QRS波群（无脱落）,度型房室传导阻滞（文氏现象）,ECG特点： P-R间期逐渐延长，直至QR

17、S波群脱落,度型（文氏现象） 心悸或心搏脱漏感 听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落,度型房室传导阻滞（莫氏现象）,ECG特点： 每隔一个或数个心动周期出现一个或数个心室漏搏下传心动周期的P-R间期固定，可正常或延长 QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常。心室漏搏越多，心速率越慢 。,度型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性）听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定,度房室传导阻滞,ECG特点： P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离）P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔）,度：症状:阿-斯（易出现阿斯综合征）听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR204

18、0次/分,阿-斯综合征,即心源性晕厥，是由于心排出量急剧减少，致急性脑缺血所引起的晕厥及(或)抽搐。,护理诊断 1、活动无耐力 与心律失常致心排血量减 少、组织缺血缺氧有关。 2、焦虑/恐惧 与心律失常反复发作，对治 疗缺乏信心有关。 3、有受伤的危险 与心律失常引起的头晕、晕厥有关 4、潜在并发症：猝死,六、心律失常的护理,护理措施,(一)一般护理1.休息与活动：无器质性心脏病鼓励活动，有器质性心脏病应卧床休息2.体位护理：尽量避免左侧卧位，病情不同取不同体位3.吸氧：伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给与2-4L/min氧气吸入4、用药护理：严格遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静注速度宜慢（

19、除腺苷），注意观察病人用药反应,护理措施,（二）心理护理常发生焦虑、恐惧不良情绪可诱发和加重心律失常良好情绪对心律失常的预防具有重要意义,快速房扑房颤,严重窦缓,窦性停搏,高度AVB,室扑室颤,频发室早,室速,护理措施,（三）病情观察,急救措施,立即非同步直流电除颤,立即心肺复苏,（1）潜在引起猝死危险的心律失常 频发室早：5次/分 多源性室早：同导联出现不同形态的室早 成对或成联律的室早：连续出现二个或早搏呈规律地出现，如二、三联律 RonT：室早落在前一心搏的T波上 二度型AVB：P-R间期固定，P波后有QRS脱落（2）随时有猝死危险的严重心律失常 室速：连续三个或三个以上室早 室颤：P-

20、QRS-T消失，代之以不规则的波浪形曲线 度AVB，房室完全分离，P与QRS各自独立无关,（四）严重心律失常患者,绝对卧床休息氧气吸入，2-4L/min立即建立静脉通道，为抢救用药做好准备准备抢救药品，除颤器、临时起搏器给药，观察药物效果和副作用并监测。若发生室扑或室颤立即行非同步直流电复律。持续心电监护,用药护理,观察药物疗效和不良反应1.奎尼丁:心衰、低血压、奎尼丁晕厥、意识模糊、视觉 障碍。2.利多卡因:眩晕、感觉异常、意识模糊、谵妄、昏迷；心血管系统不良反应 3.胺碘酮:肺纤维化、转氨酶升高、胃肠道反应，心动过缓；甲亢或甲减；角膜色素沉着 4.普罗帕酮：眩晕、口内金属味、视力模糊；胃肠

21、道不适5、维拉帕米：增加地高辛浓度6、受体阻滞剂：加重哮喘与慢性阻塞性肺疾病；间歇性跛行、低血压、心动过缓，糖尿病病人低血糖、乏力,健康教育,1、疾病知识指导：讲解病因、诱因及防治知识；说明药物治疗的重要性；告知药物可能的不良反应，及时就诊,2、避免诱因：劳逸结合，生活规律，充足的睡眠与休息；戒烟酒，避免刺激性食物，冬天避免寒冷的刺激。,3、饮食：合理的饮食可使病情得到控制，预防并发症的发 生。饮食宜低盐、低脂、清淡、易消化、高纤维素饮食，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，忌饱餐，宜少食多餐，每顿七八分饱，每日可增至五餐，忌刺激性饮料，如浓茶、咖啡等，嗜烟酒等均 可诱发心律失常，合并心力衰竭及

22、使用利尿剂时应限制钠盐的摄人，多进含钾的食物，以减轻心脏负荷和防止低血钾症而诱发心律失常。,4、休息与活动指导：保持良好的心情，改善生活方式，注意生活细节，促进身心休息。无器质性心脏病者应积极参加体育锻炼，调整自主神经功能，器质性心脏病病人可根据心功能情况适当活动，注意劳逸结合，避免情绪激动、太过兴奋或悲伤；最好由大夫根据病情制定运动处方，选择正确的运动方式、强度、频率及时间，一般以太极拳、慢跑、步行等为主，每周3-4次，每次30分钟,5、家庭护理：自测脉搏的与自我监测病情；对反复发生严重心律失常，危及生命者，教会家属心肺复苏及应急准备室上速紧急处理：刺激迷走神经=压迫眼球（10s,先左后右）

23、，颈静脉窦按摩 （10s,先右后左）；Valsalva动作日常生活中，特别是外出时，要携带保健盒，以备急用。安装 人工心脏起搏器患者应随身携带诊断卡。告诉病人洗澡时应让家人知道，且不宜在饱餐和饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。,起搏器术后护理,1、 预防起搏器电极移位 ：术后卧床3天，取平卧位或左侧卧位，禁右侧卧位。 床上大、小便，协助做好生活护理。3月内术侧肢体避免过度上举，术后6周内避免抬举超过5公斤的重物，此后术侧肢体活动不受限制，以防肩周炎。2、 砂袋压迫伤口12小时，密切观察伤口有无渗血及周围有无血肿形成，及时报告医生处理。 3 、严格无菌操作，预防

24、感染，按医嘱使用抗生素，注意体温的变化。 4、 观察起搏器感知功能是否良好，可通过心电监护、心电图及听取病人主诉有否出现未安装前的病情发作时的症状。,起搏器术后健康宣教,1、教会病人每日至少测心率2次，如比设定起搏心率少 6次，或有胸闷、心悸等症状及就医。2、指导病人重视术后随访，开始23周门诊随防一次，2个月后至一年内每12个月复查一次，此后3个月复查一次。 如有起搏器失灵或电池耗竭征象每月至每周1次。随访的内容包括测定起搏器阈值、感知敏感度、调阅各项起搏参数。 3、起搏器局部10CM以内避免电疗、透热、照光等。避免做核磁共振及理疗，远离高压电及磁场。 4、保持起搏器植入处的皮肤干净清洁，避免撞击，洗澡时勿用力揉搓，嘱病人随身携带起搏器登记卡。,有猝死危险的心律失常有：室速、室扑、室颤、三度A-VB潜在引起猝死危险的心律失常有：室上速、二度II型A-VB、危险的室早等室扑、室颤用非同步电复律房扑、房颤、室上速、室速用同步电复律,小结,小结,室早用利多卡因急性房颤用洋地黄、胺碘酮、电复律慢性房颤用洋地黄、抗凝等室颤给予电复律、复苏、心三联；A-VB用 阿托品、起搏器等,Thank You,心内科 吴佳,