危重患者的液体管理课件.ppt

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1、邱海波,危重患者的液体管理,危重患者即为在原有（或没有）基础病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要进行紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、脑神经系统功能支持以及维持水电解质和酸碱平衡的患者。这类病人因患有潜在危险的基础疾病但又因其他原因需要进行创伤性治疗，ICU可以有效地预防和治疗并发症 , 为挽救生命争取时间和创造条件。当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是“共同的通道”。,对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导

2、致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这一重要的临床抉择目前被称为“a real challenge.”,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263,事物的发展,经济基础决定上层建筑，上层建筑又 反作用于经济基础，从基本适合到基本不适合，通过变革又到新的适合，如此循环往复，推动社会的发展。对待休克的认识经历相同的过程，初期人们认为容量丢失或再分布，补充即可，挽救了一大部分生命，避免即刻死亡和接下来的肾衰竭，活下来的病人面临新的挑战，远隔器官损伤问题，于是新的疑问补什么（？），补多少（？），何

3、时补（？），允许性低血压等新概念的出现，于是再修正。如此推动医学向前发展。,对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。,1942, Cuthbertson 等就描述了休克的“ebb and flow” ，在the ebb-phase 或说复苏前期，患者有低的CO,可怜的组织灌注等，机体对容量有很大的亲和力，同时患者可能有心脏的功能紊乱。这些导致机体缺氧，炎性反应及呼吸功能不全。“aggressive fluid resuscitation.”的出现指导临床，当患者出现“an increased cardiac output, normal tissue perfus

4、ion where diuresis occurs”, “flow phase ”到来了。我们发现临床上这个标志不明显，如果液体平衡的管理没有很好的实施，那么肺水肿，心血管并发症，呼吸功能不全，机械通气的需求就会发生。,液体正平衡与危重患者,Simmons, RS, Berdine, GG, Seidenfeld, JJ, et al Fluid balance and the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1987;135,924 -929Humphrey, H, Hall, J, Sznajder, I, et

5、 al Improved survival in ARDS patients associated with a reduction in pulmonary capillary wedge pressure. CHEST,1990;97,1176-1180 Alsous, F, Khamiees, M, DeGirolamo, A, et al Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study. Chest 2000;117,1749-1754

6、Upadya, A, Tilluckdharry, L, Muralidharan, V, et al Fluid balance and weaning outcomes. Intensive Care Med ,2005;31,1643-1647,Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock,We randomly assigned patients who arrived at an urban emergency department with severe sepsis o

7、r septic shock to receive either six hours of early goal-directed therapy or standard therapy (as a control) before admission to the intensive care unit,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377,fluid management is a matter of timing.,标准治疗：CVP8 12 mm Hg、MAP 65 mm HgEGDT: 6 h达标，ScvO2 70% 结果：EG

8、DT需大量补液(4,9812,984 mL vs 3,4992,438 mL;P0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC 标准治疗使乳酸酸中毒持续时间长、器官功能障碍多，院内病死率高(46.5% vs 30.5%).,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377,Figure 4. Comparing the Pao2/Fio2 ratios between the EGDT and standard-care groups.Despite more volume resuscitation in the EGDT group during

9、initial 6 h, there was no net difference in Pao2/Fio2 ratio(p =0.34).,EGDT effect on coagulation defects (d-dimer). A significant decrease is seenin the level of d-dimer over 7 to 72 h in the EGDT group (p = 0.01).,强调对脓毒症的早期认识及早期干预,我们发现了在疾病的早期阶段EGDT治疗策略的明显益处我们推荐在脓毒症和脓毒症休克早期就应该考虑到EGDT，尽管这一时间段占整个住院时间很

10、短，但是对整个疾病过程有很大的作用。这来源于对心功能的崩溃的早期识别及早期干预使氧输送和氧耗达到新的平衡。,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377,Early and innovative interventions for severe sepsis and septic shock: taking advantage of a window of opportunity,“ golden hour” and “silver day” 强调了早期复苏的重要性importance of the first 6 hours减少ICU的资源

11、利用提高了生存率强调对脓毒症的早期认识、诊断和治疗从脓毒症到脓毒症休克的转变大多发生在住院的第一个24小时，这时氧输送的下降和心血管功能异常不那么容易被发现，而这恰恰是关系到预后的重要时刻。 Rivers EP,et al.CMAJ 2005;173(9):1054-65,Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600,Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal, Conservative, or Both?,EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行， 一些研究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲

12、击疗法），尽管在最初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液体总量是相同的。且EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重要的作用（退潮期）。,液体复苏,初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65% 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg-1 min -1) ( 2 C ) 重度脓毒症和脓毒性

13、休克治疗指南2008,胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B）对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D） 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008,天津急救医学研究所崔乃杰教授采用同位素标记的白蛋白在肺毛细血管渗漏动物实验中发现，开始存在白蛋白外渗现象，但白蛋白有较大渗透浓度，随着白蛋白剂量加大，速度加快，能起到很好的保护作用。 这似乎与SAFEstudy (NEJM Volume 350:2247-2256 May 27 2

14、004 )有差异,Conclusions :Although there was no significant difference in the primary outcome of 60-day mortality, the conservative strategy of fluid management improved lung function and shortened the duration of mechanical ventilation and intensive care without increasing nonpulmonary-organ failures.

15、These results support the use of a conservative strategy of fluid management in patients with acute lung injury.,N Engl J Med 2006;354:2564-75,肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1 C）,重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008,输入血管内的液体最终是为了保持与其它液体腔隙的平衡，没必要的液体可能导致或加重肺水肿，心衰，脑水肿或其它组织水肿，从而发生器官衰竭，如呼吸衰竭，腹腔室间隔综合症等。多个研究已经表明

16、正的液体平衡与ARDS的生存率下降有关。正的液体平衡可能阻碍了脱离机械通气，在一个有87个接受机械通气患者的研究中，累积的和短期的液体正平衡都与自主呼吸实验失败有关。非常有趣的是，在EGDT试验中，实验组在最初的0-6小时接受了更多的液体治疗，而在6-72小时接受的液体却少。,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263,在脓毒症液体复苏中，多和少哪个更好,在严重脓毒症患者输注液体可能就是拯救生命，尤其是在治疗的早期阶段，然而在最初的复苏之后，大量的液体输注可能是有害的。我们比较早期和晚期脓毒症的液体输注，发现更多的液体在临床是无效的。,Durairaj L

17、,et al. CHEST 2008; 133:252263,早期和晚期脓毒症:血流动力学比较,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263,EGDT结果能否用于ICU临床？1、EGDT病人的血流动力学状态与ICU严重脓毒症病人显著不同： 急诊就诊者ScvO2 为 49%,ICU脓毒症患者通常ScvO2 65% 2、时间可能是一重要因素：EGDT在脓毒症就诊后6h内完成EGDT was performed in the pre-ICU or ED phase of the disease,with in hours of patient presentati

18、on.早期大量液体有益而在疾病晚期未必有益！,当持续存在的或复发的低血容量 或心动过速或少尿，关于输注液体是否有益的问题就会再现。ICU医师应该评估输注液体危害性的可能性。对于大多数患者，危害性是轻微的，快速大量的输注液体与预后是密切相关的。而对于另外一些病人，危害是显而易见的，肺水肿，脑水肿腹腔室间隔综合症，急性右心衰及少尿都是其潜在的危险。尤其是当这些情况本来就已经存在时，临床医生就很难做出判断。,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263,一旦完成液体复苏，没必要给予维持液体，血管内容量及整体血容量应该被有规律的评价。稳定的病人应每日一次，不稳定的或

19、新收的病人应随时给予评价。传统的办法如临床检查，出入量记录，体重变化，尿量等。通常情况下，在这些评估后可能会给予利尿剂，因为典型的脓毒症病人都存在高血容量。,在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。不同于政策的对与错，在液体管理中，保守和开放都是对的。,Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal, Conservative, or Both?,Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-26

20、00,液体管理是对这个疾病的整个过程，而液体复苏是这个过程中的某些阶段。对于危重症患者，初期治疗的目标是尽早纠正组织缺氧，以防止细胞功能障碍或细胞死亡，遏制器官功能障碍的发生，组织氧供（DO2）与氧耗（VO2）的平衡时脆弱的，不论是低氧血症，还是低心排血量，都可以破坏DO2 /VO2平衡。严重的组织缺氧是致命性杀手。,组织氧供（DO2）与氧耗（VO2）,正常的或升高的SvO2 or ScvO2 与正常的的或升高的组织氧合不总是匹配的。这个数值反应的是全身的氧代谢动力学而不是组织水平的。在脓毒症和脓毒症休克，甚至是正常或高的心输出量/血压也存在着组织灌注不足。这种分布性休克反应的是继发于血流异常

21、或微血管床的异常而导致的局部或系统的低灌注，特别是在SvO2 or ScvO2 正常或增高的情况下伴随着乳酸值的升高，反应出尽管有充足的氧输送，但组织不能很好的摄取氧，这可能是微循环分流，微循环衰竭或微循环功能障碍，这被称作细胞水平的组织缺氧，这与氧输送是无关的，却与死亡率有很大的关系。,Rivers EP,et al.CMAJ 2005;173(9):1054-65,The use of oxygen transport parameters in the resuscitation of critically ill surgical patients,Durham研究认为仅仅通过改变氧输

22、送和氧耗的治疗手段临床疗效不稳定，研究证实增加氧输送和使混合静脉血氧饱和度恢复正常的治疗方案不能改善患者的死亡率。.,Durham RM et al .J Trauma. 1996 Jul;41(1):32-9;,Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients,Hayes et al targeted patient hemodynamics to supranormal values ( cardiac index, 4.5 L/min/m2; oxygen delivery,

23、 600mL/min/m2; dobutamine up to 200 g/kg/min,They found that achieving these target levels increased mortality compared with those inpatients for whom more physiologic (ie, normal) goallevels were targeted. Hayes et al. N Engl J Med 1994; 330:17171722,一项较大样本研究应用3个目标导向治疗应用于危重患者：正常CI、超正常CI或(SvO2) 70%，

24、并发症和病死率各组之间无差异,A Trial of Goal-Oriented Hemodynamic Therapy in Critically Ill Patients,Gattinoni et al N Engl J Med 1995; 333:1025-1032,曾经的一个病例,甲流高龄患者既往高血压糖尿病冠心病病史氧合指数小于100低心排，高阻力追求高心排，降阻力，补液？洗肉水样痰！强心？多巴酚丁胺？,恰当液体复苏的目的是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注，液体复苏过度和液体复苏不足类似，也会伴随不良后果，如水肿加重，组织间隙压力升高，ARDS，MODS。从而降低了休克患者的

25、存活率。在临床上我们常遇到的困惑是液体过多的问题，高水平的液体平衡对患者内环境有何影响？能否通过限制液体入量的方法来打断这种高水平的液体平衡？,液体正平衡到底是导致了更多的死亡还是病情危重的一个标志,Brandstrup, B, 等人的研究是一个接受结直肠手术期间液体的正平衡可以提高生存率。ICU普遍存在液体过负荷问题？究竟是我们补多了还是患者需求确实多？,对于不同的人群，液体确实有不同的调控区间，多和少没有统一的标准。具体的说，对于特殊人群如结直肠手术期间的患者，液体的丢失是显然的（术前和术中），但是心功能有代偿的患者和正常心功能的患者对液体的要求是不一样的，同样发生脓毒症后对液体的反应也不

26、同。因此在合适的时机液体治疗需要与血管活性药及正性肌力药联合应用，同时各种血管活性药对不同器官不同人群的干预效应也是不同的。,我们可以得出这样的结论吗？,Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock,实验包括1679个病人，其中858个病人入选多巴胺组，821入选去甲肾上腺组，28天病死率两组没有明显差异，然而多巴胺组心律失常事件的发生明显高于去甲肾上腺组（ P0.001），亚组分析显示在多巴胺组存在心源性休克的病人28天死亡率明显高于去甲肾上腺组，但低血容量组及脓毒症休克组没有差异。 Conclusio

27、ns ：Although there was no significant difference in the rate of death between patients with shock who were treated with dopamine as the first-line vasopressor agent and those who were treated with norepinephrine, the use of dopamine was associated with a greater number of adverse events,Volume 362:7

28、79-789 March 4, 2010 Number 9,Detecting volume responsiveness and unresponsiveness in intensive care unit patients: two different problems, only one solution.,最近危重病人的液体管理策略变化很快，在脓毒症早期提倡充足的液体复苏，但是在晚期提倡保守的液体管理，尤其是当肺脏受损伤时，如果不加以控制，所有的策略都可能是危险的。Tests detecting volume unresponsiveness at any moment of flu

29、id resuscitation or detecting volume unresponsiveness at any moment of fluid restriction would help to better assess the benefit/risk ratio of continuing such strategies. Measuring the short-term hemodynamic changes during passive leg raising can be reliably used for that purpose in both situations,

30、 even when patients are breathing spontaneously.,Crit Care. 2009;13(4):175. Epub 2009 Aug 10.,容量评估技术,补液治疗被认为是ICU中复苏技术的基石，然而仅仅有50%的血流动力学不稳定的危重症患者对补液治疗有反应，而且液体不足和液体过负荷都影响生存率，需要对危重患者的血管内容量及他们对补液的反应有一个正确的评估。,Paul E. Marik, MD, FCCM, FCCP.J Intensive Care Med. 2009 Sep-Oct;24(5):329-37Michard F, Teboul J

31、L. Chest. 2002;121(6):2000-2008.,新的血流动力学监测方法及理论,动态而不是孤立地观察某些传统监测参数的变化，便有可能获得更准确和可靠的信息在呼吸周期中胸腔压力的变化可以导致心搏出血量的改变，并在血压、脉压、主动脉血流速度等参数中表现出来，这些表现能够更准确地反映心脏的容量状态由于机械通气能够造成胸腔压力更大的变化梯度，所以在机械通气状态下测量这些变化能够更敏感地反映心血管的容量状态,既然液体冲击疗法可能对脓毒症患者是有害的，那么如何预测对液体疗法有好的应答很有临床价值。传统上我们经常应用CVP和PAWP这些静态指标，但是他们不能与时俱进，PAWP在预测左室前负荷

32、方面甚至不优于CVP，我们发现一些动态指标如PPV更有价值。动态指标在预测ICU患者对液体应答方面明显优于静态指标。,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263Michard et al.CHEST 2002;121:2000-2008,被动抬腿实验（PLR）,被动抬腿实验由于没有过多的副作用而在很多研究中被广泛应用，最大的一个研究是包括74个接受机械通气的患者，一些患者有自主呼吸，另一些没有，如果PLR使主动脉血流速增加大于10%，表明具有扩容潜力，在没有自主呼吸的患者，如果心律是规则的，则PPV大于12%表明有扩容潜力，但如果有自主呼吸，PPV的特异性

33、只有46%。但是由于PLR需要测量心输出量，需要应用到多普勒技术而不能被广泛应用。,Monnet, X, Rienzo, M, Osman, D, et al Crit Care Med,2006;34;1402-1407 Maizel, J, Airapetian, N, Lorne, E, et al Intensive Care Med 2007 ; Lamia, B, Ochagavia, A, Monnet, X, et al Intensive Care Med 2007 Lafanechere, A, Pene, F, Goulenok, C, et al. Crit Care

34、2006;10,R132,SPV、PPV、SVV,无论是在脓毒症还是其他情况SPV（systolic pressure variation） 和PPV(maximum minus minimum pulse pressure)都被证明是最可靠的预测患者是否有扩容潜力的指标。在一个逐渐放血的狗模型中，SPV是一个敏感的低血容量的预测指 标。在心外科术后和脓毒症患者，收缩压的下降比LVEDA及其它的静态指标有更好的预测扩容的潜力.当患者接受被动通气潮气量至少8mL/kg，PPV 是一个非常可靠的预测扩容潜力的指标，同时心律必须是规律的保证脉搏压不会因为心律失常而变化。Michard等人研究比较Pr

35、a,PAWP,SPV,PPV四个指标， 在扩容潜力的预测方面SPV和PPV显著优于PAWP, Pra。,如何测量 PPV,Check that cardiac rhythm is regular .Raise the tidal volume to 10 mL/kg of predicted body weight.Ensure that the patient is receiving ventilation passively or adjust further the rate, tidal volume, or degree of sedation to achieve this Di

36、splay or print the arterial pressure waveform for 30 s.Measure the minimum and maximum pulse pressureCalculate: PPV =(PPmax PPmin)/(PPmax + PPmin/2) 100%A value 13% predicts fluid responsiveness,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263,容量变异指标,SVV = (SVmax - SVmin) / SVmean100%,The cyclic changes in

37、RV and LV stroke volume aregreater when the ventricles operate on the steep rather than the flat portion of the Frank-Starling curve.,J Intensive Care Med. 2009 Sep-Oct;24(5):329-37,Arterial waveform analysis during Positive PressureVentilation predicts an individuals position on their StarlingCurve

38、 and allows optimization of cardiac performance.,J Intensive Care Med. 2009 Sep-Oct;24(5):329-37,比较SVV与PPV,Stroke Volume and Pulse Pressure Variation for Prediction of Fluid Responsiveness in Patients Undergoing Off-Pump Coronary Artery Bypass GraftingConclusions: contrast to standard preload dexes,

39、 SVV and PPV, comparably, showed a good performance in predicting fluid responsiveness in patients before off-pump coronary artery bypass grafting.,CHEST August 2005,128:848-854,比较SVV与PPV,目前认为PPV/SVV是危重患者最好的预测容量应答的指标，而PPV比 SVV更准确。可能是由于PPV是一个直接测量指标，而SVV来源于脉搏轮廓法，血管紧张度也改变了波形导致对每搏量的错误计算,Intensive Care M

40、ed.2007;33(2):344-349.J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007;21(5):636-643.,评价PPV/SVV,心律失常和自主呼吸运动都可以导致错误的理解，另外对于特殊情况下，潮气量的变化可以导致PPV/SVV的变化， Reuter 等人描述了潮气量与SVV的线性关系， De Backer 等评估了潮气量对PPV预测液体应答的影响。这些作者建议8 mL/kg 的潮气量比较可靠。,由于PPV和SVV作为动态监测指标的简单正确及可行性，在危重患者的液体管理中是一种理想的办法。而超声心动在心室功能的评价及液体应答方面是对其有益的补充。然而没有哪一个临床

41、参数可以被孤立的评价，每一个数据都应该在临床病人的背景之下被解释，如结合病人的胸片，氧合指数，尿量，肾功能及液体出入量。,Paul E. Marik, MD, FCCM, FCCP.J Intensive Care Med. 2009 Sep-Oct;24(5):329-37,即使体循环紊乱严重程度相同，感染性休克发生发生微循环调节功能障碍也比其他类型的休克更为严重，单纯输液可以使体循环得到充盈，而低灌注区域毛细血管血流仍然缓慢或停滞，针对微循环分流的策略应该是开放微循环，使缺氧的组织得到灌注。 力求早期启动治疗性干预措施，防止细胞功能障碍或细胞死亡，遏制器官功能障碍的发生。 - 陈德昌,我们

42、是否可以得出这样的结论，在疾病的早期，当病因导致的是局部紊乱，纠正起来是容易的，当出现了远隔器官损伤，或说是出现全身功能紊乱（微循环障碍），死亡率则明显升高。在这个过程中，有基础疾病的患者，要有治疗的偏移和倾向性，使其不至于雪上加霜。,患者男性68岁，因贲门癌行开腹贲门癌切除术，术前肺功FEV1/FVC:31.46%，高血压病史多年，CO4.75L/min，术后14小时尿量500毫升，尿比重1.015，心率在80-100次/分，机械通气，呼吸18-25次/分，乳酸值1.8-2mmol/L,血压平稳。,补液吗？,Recommendations for Fluid Management in Se

43、vere Sepsis,For the first 6 h of severe sepsis, infuse fluids liberally, targeting Svo2 or Scvo2 70% Subsequently, do not use “maintenance” fluidsJudge the intravascular volume daily (at least)For new hypotension, tachycardia, or unexplained oliguria, ascertain the cause and consider a fluid challen

44、ge: When fluid challenge is of low risk, administer 500 to 1,000 mL of crystalloid; When the risk of fluid challenge is not trivial (ALI/ARDS; oliguria; right ventricular dysfunction), use a dynamic predictor to guide fluid boluses PLR for those with some measure of cardiac output;PPV for those with

45、 regular rhythm and lack of spontaneous breathing;Change in Pra for those with substantial inspiratory effort Reassess the patient frequently because the hemodynamic state changes often,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263,液体治疗的时机/何时开始补液,1、是脓毒症患者吗?2 、处于脓毒症的时期？,困难的面对,尽管从发病机制上我们已经能够清楚，但是确切的区分这个阶段却

46、是困难和复杂的。,Although these phases have been pathogenically well described, the clinical landmark that separates the ebb phase from the flow phase is frequently indistinct and complex.,具体问题具体分析，前辈们给了我们很多拐杖，但不是随手拿来即用。风愈急，而心愈缓。“血流动力学监测从体循环走向微循环的新纪元”已经到来。 在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。不同于政策的对与错，在液体管理中，保守和开放都是对的。,ICU是临床研究最好的基地，有很多需要动态监测的技术和方法，有更深入的病理生理学层面可以探究。从临床发现问题，提到基础医学水平去研究，再回到临床求证，这是每位医学科技工作者应树立的科学信念。 -陈德昌,谢谢大家,