卫生部新三甲评审标准核心条款准备与体会课件.ppt

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1、,核心条款学习体会,罗湖医院三甲办李巨奇,三级综合医院评审标准(2011年版),1989年以前,1989年-1998年,1998年-2005年,2005年-2011年,2011年-至今,医院等级评审历程,1987年11月7日全国“文明医院”建设研讨会在浙江宁波召开。提出科学化、标准化、常规化、规范化。1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准。提出积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面。,1998年8月卫生部发布了关于医院评审工作的通知，决定暂停第二周期医院评审工作。医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推动作用，我国的医院建设得到进一步巩固和快速发

2、展，医院管理进一步规范化，标准化，同时为实行医疗卫生全行业管理奠定了坚实的基础。实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正。在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索。,2005.3医院管理评价指南（试行）2005-2009医院管理年活动2008-2009医疗安全百日专项检查2008.5医院管理评价指南（2008版）2009.医疗质量万里行活动各省市先后试行医院评审评价部分医院试行通过JCI认证,2011-04-18：卫生部关于印发三级综合医院评审标准（2011年版）的通知2011

3、-12-13：卫生部关于印发三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)的通知 2012-03-12：卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知2012-08-08：广东省卫生厅印发广东省医院评审标准与评价细则,开展医院等级评审“ ”,三甲医院创建核心条款解读,卫生部回头看,回头看,的主要原因,未经区域规划导致盲目评级：目前我国只有7个省份制定了医疗机构设置规划，24个省份的医院等级评审在没有任何区域规划的情况下盲目进行。2011年以来，全国晋升三级的240多家医院中，一半左右为县级医院，有些10万人口的县就配置了一家“三甲”医院，甚至乡镇卫生院也挂上“三甲”。各地标准不一，执行不严，通过率过高：

4、浙江省卫生厅公布的新一轮“三甲”医院名单，全省26家医院申报，21家通过，通过率高达80.8%。广东省公布的“三甲医院”名单，东莞厚街医院等多家镇级医院也赫然在列。盲目上马，观念陈旧：重启等级评审后，有条件的医院纷纷评“三甲”，没有条件的创造条件挤进三级。不少医院不断圈地扩建、大手笔引进先进医疗设备，为挤进“三甲”做好各种硬件准备。盲目上马状态容易破坏整个医疗服务网络，不能真正阻止医疗腐败发生，造成医疗资源浪费，对控制医疗费用等造成负面影响。,三甲医院创建核心条款解读,卫生部回头看,的主要目的,摒弃旧标准，实施新国标：旧的三甲”医院评审有损公益性，改变过去过分看重医院规模和硬件设施的评价标准，

5、转向对医院内涵建设的评价，严格落实评审标准“内容只增不减，标准只升不降”的大原则 。遏制新一轮医院等级评审的数量扩张 ：符合区域卫生规划，体现不同等级医院的功能定位，综合医院整体管理、服务和质量，防止众多医院一哄而上争创三级医院 。,三甲医院创建核心条款解读,卫生部回头看,等级评审“新国标”的几点变化,三甲医院创建核心条款解读,新国标,新国标实施细则的分类,三甲医院创建核心条款解读,新国标,的概念,为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格标准以上的要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为核心条款，以“”号标志的条款。大部分为院级、职

6、能部门、科室三级交叉，需要三级进行资料的准备。,三甲医院创建核心条款解读,核心条款,新国标 的章节分布,三甲医院创建核心条款解读,核心条款,48,新国标 涉及内容,三甲医院创建核心条款解读,核心条款,的评审结果,三甲医院创建核心条款解读,自评标准,100%,80%,40%,100%,80%,40%,其中，48条核心条款（标注号）,核心条款,评审的性质结果,三甲医院创建核心条款解读,核心条款,的PDCA循环实施,三甲医院创建核心条款解读,检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施,处理Act：积累经验全面推广持续改进,计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划,执行Do：成立组

7、织明确分工运行程序详细记录,核心条款,体现全面质量管理全新理念,核心条款,评审的最大不同点,三甲医院创建核心条款解读,核心条款,资料准备的观念要改,真正体现“以病人为中心”：站在病人视角上看待整个医疗护理的全过程，具体落实到医院管理、医疗、护理等评审细则中。 体现了持续改进的理念：新的评审放弃了原来扣分的方式，而改用国际通用的ABCD四项打分法。体现医院自评在评审中的作用：医院、科室要经过为期6个月的自评期，自评过程中要对照国家相关标准，自己查找问题，进行持续改进。患者满意度调查为评审的硬指标：医院、科室开展自我实施满意度调查，或开展独立第三方实施监测，监测工作要常态化，不能以运动式方式开展，

8、为行政监管者、医院管理者、业内评价、社会评价提供参考指标。,三甲医院创建核心条款解读,核心条款,核心条款资料的准备(仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,双向资料的两手准备(仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,横向资料,纵向资料,3年横向资料,5年纵向资料,网状结构资料,横向到边,纵向到底,1、真实、准确地反映医院、科室工作的全貌和原貌。2、内容详实丰富，门类完整齐全。3、保证资料规范化、标准化，严把资料质量关。,三甲医院创建核心条款解读,上交材料的三项要求,1、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬，要求一式两份(院、科各存一份）。2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明

9、原件出处。3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。,三甲医院创建核心条款解读,关键性要求,三甲医院创建核心条款解读,1. 临床科室台账目录2. 临床科室要准备的台帐资料3. 临床台账书写要求4. 医疗质量持续改进记录本 (仅供参考),资料的准备(仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,1.3.1.1,三甲医院创建核心条款解读,5年内帮扶县级医院(含中心卫生院)不能少于2家。,广东省医院等级评审一票否决条款,资料盒标签(仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,1.3.1.1,资料盒目录 (仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,1.3.1.1,具体条款内容的体现(仅供参考

10、),三甲医院创建核心条款解读,具体条款内容应该体现,1.3.1.1细则具体分工： 医务科牵头负责，党办、院办、人事、科教、财务、后勤等科室配合参与。,三甲医院创建核心条款解读,1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。,迎评资料目录(仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,1.3.1.1,1、关于印发广东省二级以上医院对口支援乡镇卫生院建设方案的通知2、关于下达20122014年城市公立医院对口支援社区卫生服务机构目标任务的通知3、20122014年对口支援基层医院工作方案4、2012年到基层医院对

11、口支援人员名单（5年）5、深圳市人民医院对口支援协议书(至少2份),三甲医院创建核心条款解读,迎评资料内容1(仅供参考),1.3.1.1,迎评资料内容2(仅供参考),6、20122014年对口支援实施方案7、20122014年对口支援工作计划8、20122014年对口支援工作总结（5年）9、对口支援工作个人信息报表（5年）10、对口支援工作信息报表（半年或1年） 11、 12、如对口支援受援工作汇报 （补充资料，或以附件形式附后）,三甲医院创建核心条款解读,1.3.1.1,资料的准备(仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,3.6.2.1,3.6.2 严格执行“危急值”报告制度与流程3.6.2.

12、1细则具体分工： 医务科牵头负责，医技部门、临床科室、信息科、质控科等科室配合参与。,三甲医院创建核心条款解读,3.6.2.1迎评资料达成措施,三甲医院创建核心条款解读,资料盒标签(仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,医务科、质控办、医技辅助科室（检验、影像、超声、心电图等）、临床科室、信息科等,3.6.2.1,资料盒目录 (仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,3.6.2.1,内容的体现(仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,具体条款内容应该体现,3.6.2.1,迎评资料目录(仅供参考),三甲医院创建核心条款解读,3.6.2.1,三甲医院创建核心条款解读,1. 深圳市人民医院危急值报告制度

13、2. 危急值管理制度3. 医院危急值应用评估制度4. 医院（科室）危急值管理小组及职责5. 危机值报告流程图6. 检验科危急值报告及登记制度7. 心电图室危急值报告及登记制度8. 病理科危急值报告及登记制度9. 超声科危急值报告及登记制度10. 影像科危急值报告及登记制度,三甲医院创建核心条款解读,迎评资料内容(仅供参考),3.6.2.1,11. 临床科室接报后处理流程12. 检验科通知临床科室检验“危急值”登记表13. 危急值报告登记表14. 接获危急值报告登记表15. 医务科危急值制度执行情况检查表16. 危急值报告制度有效性评估17. 危急值管理流程持续改进工作汇报18. 危急值持续改进

14、成效小结19. 危急值报告制度年度总结20.,三甲医院创建核心条款解读,发现资料准备中存在如下问题,1、同一条款涉及多个部门资料怎么准备？2、部颁标准、上级医院规章、制度、流程怎么转化为罗湖医院的规章、制度、流程？3、根据医院、科室具体实际修改的规章、制度、流程是否合适，由谁评判、谁审核？,三甲医院创建核心条款解读,将部颁标准转变为罗湖医院的各级规范性文件,三甲医院创建核心条款解读,重在吸收和转化,由P到D的过程,评审资料的PDCA循环过程,三甲医院创建核心条款解读,由PD到CA的过程,C,A,D,P,评审资料准备流程,三甲医院创建核心条款解读,部门科室,资料准备流程,三甲医院创建核心条款解读,体现持续改进有成效的核心思想,多次PDCA循环圈,临床科室,三甲医院创建核心条款解读,感谢聆听！,