规范应用抗血小板药物课件.ppt

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1、,动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础,不稳定心绞痛,无Q波心梗,Q波心梗,卒中,PAD,共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成,动脉粥样硬化血栓形成事件(心梗, 卒中, 心血管死亡),斑块破裂,血小板粘附、激活、聚集,血栓形成,激活的血小板是ACS中血栓形成的核心,血小板经过3个步骤，促使血栓形成粘附激活聚集,粘附的血小板被激活,激活的血小板不断聚集，在受损部位聚合成由激活的致血栓性血小板膜构成的块状物,2,1,3,Vorchheimer DA, et al. Mayo Clin Proc 2006;81:59-68. Davies MJ. Heart 2000;83:361

2、-366.,动脉血栓性疾病主要采用抗血小板治疗,动脉血栓：动脉血栓富含血小板，纤维蛋白相对较少抗血小板治疗用于动脉血栓性疾病的预防和治疗,静脉血栓：静脉血栓富含纤维蛋白和红细胞，血小板较少抗凝治疗主要用于静脉血栓性疾病的预防和治疗,Gross PL, et al. Clin Pharmacol 451:914-8.,内 容,抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)的抗血小板治疗心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题,FDA批准的口服抗血小板药物,双嘧达莫（潘生丁）,阿司匹林,噻氯匹定,氯吡格雷,普拉格雷,替格瑞洛,U

3、eno M, et al. J Atheroscler Thromb 2011;18:431-42. http:/www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263964.htm,半个世纪以来抗血小板药物的发展,不同抗血小板药物的作用靶点,Meadows TA, Bhatt DL. Circ Res 2007;100:1261-1275.Desai NR, Bhatt DL. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:571-583.,PAR:蛋白酶活化受体 PDE:磷酸二酯酶 PG:前列腺素TXA2：血栓素A

4、2 AA：花生四烯酸COX：环氧酶 GP:糖蛋白 cAMP:环磷酸腺苷 cGMP:环磷酸鸟苷,最具代表性研究为ISIS-2研究（17187例患者）,ISIS-Group. Lancet 1988;2:349-60.,80年代中期，阿司匹林和溶栓治疗在ACS治疗中的地位得以确立,P2Y12受体抑制剂的发展,第一代：噻氯匹定(1991年上市),第二代: 噻吩吡啶类,氯吡格雷(1997年上市),普拉格雷（2009年上市）,第三代: 环戊三唑嘧啶类(CPTP)快速、强效、一致双重抑制、可逆结合,替格瑞洛(2011年上市),活性巯基可与P2Y12受体胞外半胱氨酸残基形成二硫键，导致与P2Y12受体不可逆

5、结合,潘迅等. 化工时刊 2009;23：51-55.Joshi RR, et al. Platelets. 2013 Oct 10. Epub ahead of print,第一代P2Y12受体抑制剂噻氯匹定因严重不良反应被淘汰,噻氯匹定可引起危及生命的血液不良反应,包括中性粒细胞减少/粒细胞缺乏症、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)和再生障碍性贫血。,第二代P2Y12受体抑制剂的局限性-氯吡格雷,1. 起效较缓慢2. 作用较中效3. 人群变异多4. 作用不可逆,氯吡格雷-起效缓慢、抑制作用中等,Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:93

6、1-938.,ALBION研究：103 名NSTE-ACS患者，随机接受氯吡格雷300, 600或 900 mg治疗，比较最大血小板抑制率和起效时间, 600mg vs. 300mg：P0.05* 900mg vs. 300mg：P0.05,CYP2C19基因多态性决定氯吡格雷的临床疗效,Mega J, et al. JAMA 2010;304:1821-1830.,心血管死亡、心梗或缺血性卒中,第二代P2Y12受体抑制剂的局限性-普拉格雷,1. 作用不可逆 2. 疗效增强伴随出血风险增加,TRITON-TIMI-38 研究：普拉格雷较氯吡格雷显著降低ACS患者PCI术后缺血性事件发生率,Wi

7、viott SD, et al. N Engl J Med 2007;357:2001-15.,TRITON: 安全性终点相对于氯吡格雷，普拉格雷轻度增加出血事件,Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007;357(20):2001-15.Bhatt DL. N Engl J Med 2007;357:2078-81.,第三代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛的药理学特点,1. 双重抑制2. 可逆结合 3. 作用快速、强效、一致,双重抑制P2Y12受体和腺苷摄取,抑制P2Y12 受体1,2抗血小板效应抑制腺苷摄取(ENT-1)3,4,5加强的局部腺苷反应可能导致:额外的

8、血小板聚集/活化抑制作用3心肌保护6血管舒张5,7,8炎症调节呼吸困难7,AC, 腺苷酸环化酶; ADP, 二磷酸腺苷; cAMP, 环磷酸腺苷; ENT,平衡型核苷转运载体.,血小板活化/聚集,1.van Giezen JJJ, et al. J Thromb Haemost 2009;7:1556-1565. 2.Wallentin L. Eur Heart J 2009;30:1964-1977.3.Nylander S, et al. J Thromb Haemost 2013;11:1867-1876. 4.Armstrong D, et al. J Cardiovasc Pharm

9、acol Ther; In press. 5.van Giezen JJJ, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012;17:164-172. 6.Wang K, et al. Thromb Haemost. 2010;104:609-17. 7.Wittfeldt A, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:723-727. 8.Alexopoulos D, et al. Circ Cardiovasc Interv 2013;19:5121-5126.,ADP与受体结合并激活受体,构象变化，信号传导,氯吡格雷与P2Y12受体

10、共价结合，导致结构改变，并使受体永久失活。血小板功能的恢复依赖于新生的血小板,替格瑞洛可逆的与受体结合，但没有构象改变和信号传递，解离后留下完整受体,替格瑞洛与P2Y12受体可逆结合,Husted S, et al. Cardiovasc Ther 2009;27:259-274.,ONSET/OFFSET: 替格瑞洛更快速、强效抑制血小板聚集,Gurbel PA, et al. Circulation 2009;120: 25772585.,ONSET/OFFSET研究：多中心、随机、双盲研究，在稳定型冠心病患者中观察氯吡格雷600mg负荷剂量和替格瑞洛180mg负荷剂量的抗血小板作用。,该

11、研究在稳定型冠心病人群中进行，替格瑞洛仅适用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）临床意义尚未确定,RESPOND: 氯吡格雷无应答者的血小板聚集抑制,无应答者：血小板聚集绝对变化10%; 应答者：血小板聚集绝对变化10%,Gurbel PA, et al. Circulation 2010;121:1188-1199.,该研究在稳定型冠心病人群中进行，替格瑞洛仅适用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）临床意义尚未确定,RESPOND研究，采用交叉设计，评价两种药物的抗血小板作用。氯吡格雷600mg负荷剂量，替格瑞洛180mg负荷剂量,RESPOND: 氯吡格雷应答者的血小板聚集抑制,Gur

12、bel PA, et al. Circulation 2010;121:1188-1199.,第三代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛的临床获益,治疗ACS患者：目前P2Y12受体抑制剂中，在阿司匹林治疗基础上，唯一与氯吡格雷比较进一步降低心血管死亡率疗效增强同时，不增加大出血，具有显著的临床净获益,普拉格雷未能进一步降低ACS患者心血管死亡,TRITON TIMI38研究,Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007;357:2001-15.,TRITON TIMI38: 试验入选了来自30个国家707个研究中心的13 608例拟行PCI的中高危ACS患者，目的是比较新

13、型ADP受体拮抗剂普拉格雷和氯吡格雷的治疗效果。主要疗效终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中组成。主要安全终点：非CABG相关TIMI主要出血。,65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考,180mg 负荷剂量,替格瑞洛 (n=9,333),*计划行直接 PCI 的 STEMI 患者随机分组，但他们可能并未接受 PCI1300-mg 负荷剂量的氯吡格雷被允许用于之前未接受氯吡格雷治疗的患者，额外 300-mg 需基于研究者的决定1PLATO 研究较与既往在ACS患者中进行的研究相比，拓宽了大出血的定义， 包括了更多患者。主要安全性终点是首次发生的任何大出血事件3

14、,90mg bid + 阿司匹林 维持剂量,300mg -600mg负荷剂量,75mg qd + 阿司匹林 维持剂量,氯吡格雷 (n=9,291),主要疗效终点:心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点,主要安全性终点:PLATO定义的总体主要出血,ACS 患者(UA, NSTEMI, 或 STEMI*)N=18,624, 24 小时,第 1 个月,第 3 个月,第 6 个月,第 9 个月,第 12 个月,随访 2,随访 3,随访 4,随访 5,随访 6,初始治疗措施2 药物治疗 (n=5,216 28.0%) 侵入性治疗(n=13,408 72.0%),随机, 所有患者在症状发作

15、24 小时内住院 在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗,随访 1,UA,不稳定心绞痛； NSTEMI, 非ST段抬高心梗； STEMI, ST段抬高心梗,第三代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛的里程碑研究-PLATO 研究,1. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057. 2. Cannon C, et al. Lancet 2010;375:283-293. 3. James S, et al. Am Heart J 2009;157:599-605.,与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低主要疗效终点达16%,Wallentin L, et

16、al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.,两组均包含阿司匹林,65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考,替格瑞洛在氯吡格雷基础上进一步降低了ACS患者1年心血管死亡率,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.,两组均联用阿司匹林. 百分比是12个月时终点发生率的Kaplan-Meier估计值,65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考,PLATO研究: 主要安全性终点,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:104

17、5-1057.,两组均包含阿司匹林,65.002,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考,三种P2Y12受体抑制剂比较,66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考,Hamm CW, et al. European Heart Journal 2011;32:2999-3054.,抗血小板治疗力度的发展趋势：由弱到强表现在：无抗血小板治疗阿司匹林单独应用阿司匹林与ADP受体拮抗剂双联应用联合静脉应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂结果：治疗效果逐渐提升，但是仍存在残存风险，部分比例病人仍会发生血栓事件。“天花板效应”,抗血小板治疗的规律,内 容,抗血小药物种类

18、及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)的抗血小板治疗心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题,慢性稳定性心绞痛,临床推荐：(1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75150mg/d。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。,急性冠状动脉综合征(UA/NSTEMI),临床推荐：(1)所有患者立即口服阿司匹林300mg，然后75100 mg/d长期维持。 在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300mg（保守治疗患者）或600mg（P

19、CI患者），然后75mg/d，至少12个月。(3)需用血小板GIPlIb/a受体拮抗剂的情况有： 冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症； 拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。(4)计划行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。,急性冠状动脉综合征(STEMI),临床推荐：(1)立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量75-100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。(2)使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150mg（年龄75岁）或75mg（年龄75岁），维持量75m

20、g/d； 接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300-600mg，维持量75mg/d，至少12个月；发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷量，24h后口服300-600mg负荷量，维持量75mg/d，至少12个月；未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月,急性冠状动脉综合征(STEMI),(3)需用血小板GPb/a受体拮抗剂的情况有： 冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症； 高危险或转运PCI患者。(4)对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。,冠状动脉血运

21、重建(PCI)术后抗血小板治疗,临床推荐：(1)如无禁忌证，PCI后阿司匹林75-150mg/d长期维持。(2)接受BMS置入的非ACS患者术后氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月； 接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。(3)无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后，150mg/d，维持6d，之后75mg/d维持。,冠状动脉血运重建(CABG)术后抗血小板治疗,临床推荐：(1)CABG前抗血小板治疗：术前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；使用血小板GPb/a受

22、体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4h停用。(2)CABG后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150mg/d；对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75mg/d；阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。,ACS患者应用新型P2Y12受体抑制剂,临床推荐：(1)UA/NSTEMI中、高危和STEMI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持；(2)在年龄75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血风险的患者，普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维

23、持。CABG:急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24h；计划行CABG的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。,STEMI患者抗血小板治疗策略STEMI指南的抗血小板治疗推荐,Steg PG, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-619. OGara PT, et al. Circulation 2013;127:e362-425.,NSTE-ACS患者抗血小板治疗策略指南关于抗血小板治疗药物的推荐,Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054. Jneid H, et al. Circulation 2012;

24、126:875-910. 中华心血管病杂志 2012;40:353-367.,Belardi J. 2013 ESC presented,优化的中高危ACS患者抗血小板治疗策略,Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054. Jneid H, et al. Circulation 2012;126:875-910.Steg PG, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-619. OGara PT, et al. Circulation 2013;127:e362-425.,冠心病特殊人群的抗血小板治疗(高龄患者75岁),临

25、床推荐：(1)阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。(2)急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。(3)使用血小板GPb/a抑制剂需严格评估出血风险。(4)使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂(PPI)。,特殊人群的抗血小板治疗(心力衰竭),临床推荐：(1)伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d。(2)不合并ACS的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。(3)扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。,肾功能不全是出血高危因素，在应用抗

26、血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。临床推荐：应将抗血小板药物用于心血管疾病的二级预防。双联抗血小板应充分考虑到出血风险。严重肾功能不全使用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂需减量。,冠心病特殊人群的抗血小板治疗(慢性肾脏疾病(CKD),内 容,抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)的抗血小板治疗心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题,非心源性卒中,临床推荐：(1)抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷(75mg/d)或阿司匹林(75150mg/d)。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。(2)考虑出

27、血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100300mg/d)。,心源性卒中(心脏瓣膜病),临床推荐：(1)合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。(2)对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗(3)对有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。,心源性卒中(人工瓣膜置换后),临床推荐：应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加阿司匹林100mg/d，

28、保持国际标准化比值(INR)2.03.0。,心源性卒中(卵圆孔未闭),临床推荐：(1)既往有缺血性卒中或TIA的PFO患者，可用抗血小板治疗。(2)在隐源性卒中和PFO或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林50100mg/d。,卒中急性期,临床推荐：(1)未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林150300mg/d，急性期后阿司匹林75150mg/d。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24h开始使用。(3)对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。(4)对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或TIA后的第1个月内，阿司匹林75mg/d联合氯吡格

29、雷75mg/d优于单用阿司匹林。,内 容,抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)的抗血小板治疗心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题,心房颤动,临床推荐：(1)卒中高危患者（CHADS2积分2），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者（CHADS2积分=1）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；低危患者（CHADS2积分=0）可不服用抗血栓药物。(2)发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。 对于卒中低危心房颤动合并ACS患者，可仅用双联抗血小板药物。,

30、心房颤动,(3)卒中高危的心房颤动患者PCI后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入BMS者三药联用1个月，DES者至少联用3-6个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1年。1年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。(4)出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入BMS者二药联用1个月，DES者1年。,ACTIVE W氯吡格雷+ASA 或 OAC(n=6507),ACTIVE 研究计划,有记录的 AF + 1 危险因素:年龄 75, 高血压, 既往卒中/TIA, LVEF45, PAD, 年龄55-74 + CAD或糖尿病,有OAC的禁忌症或不愿使用,ACTIVE A

31、氯吡格雷+ASA 或 ASA(n=7554),0,1,2,3,4,累积危险比,HR=0.72P=0.00002,0.0,0.05,0.10,0.15,安慰剂+阿斯匹林,氯吡格雷+阿斯匹林,年,ACTIVE A结果卒中降低,The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:2066-78,ACTIVE W结果卒中或栓塞降低,累积危险比,RR = 1.40P = 0.0001,2.39 %/年,1.40 %/年,氯吡格雷+阿司匹林,The ACTIVE Investigators. Lancet 2006; 367: 190312,年,内 容,抗血小药

32、物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)的抗血小板治疗心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题,周围动脉疾病,临床推荐：(1)对有症状的PAD已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。推荐长期用阿司匹林75100mg/d或氯吡格雷75mgd。(2)踝肱指数(ABI)减低(0.90)或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者，可用上述抗血小板药物。(3)除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。(4)在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD患者，

33、西洛他唑（100mg、2次/d）可改善临床症状并增加步行距离。,内 容,抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)的抗血小板治疗心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题,心脑血管疾病的一级预防,临床推荐：(1)合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100mg/d 男性50岁或女性绝经期后 高血压血压控制到150/90mmHg 糖尿病 高胆固醇血症 肥胖(体质指数28kg/mz) 早发心脑血管疾病家族史（男55岁、女65岁发病史） 吸烟(2)合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林。,心脑血管疾病的一级预防,(

34、3)不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林； 30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。(4)所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出血风险比。(5)对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d口服替代。,阿司匹林是指南唯一推荐脑卒中一级预防的抗血小板药物,阿司匹林（81mg/d或100mg隔日一次）对65岁女性是有用的，对预防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且对65岁女性预防缺血性卒中是合理的（IIb，B）,对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（10年心血管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括不仅限于脑

35、卒中）,一级预防,AHA/ASA 2010脑卒中一级预防指南,2011女性心血管疾病预防指南,推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%-10%）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（I，A）阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（II,A）,中国脑卒中一级预防指南2010,一级预防,内 容,抗血小药物种类及药理作用冠心病的抗血小板治疗缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗心房颤动周围动脉疾病(PAD)的抗血小板治疗心脑血管疾病的一级预防抗血小板治疗的其他主要问题,抗血小板治疗出血风险评估和处理,临床推荐：(1)用CRUSADE出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为

36、很低危(50)。(2)采用TIMI/GUSTO/BAIRC方法对出血情况定义分类。根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板；小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察；大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制的患者，推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗。,抗血小板治疗出血风险评估和处理,(3)胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂。 溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌。 有消化道出血和溃疡病史的患者，奥美拉唑与氯吡格雷相互作用可能并不影响临床效果，但应该尽量选择与氯吡格雷相互作用少的PPI，不建议选择奥美拉唑。(4)输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施。血液动力学稳定、红细胞压积25%或血红蛋白水平70g/L患者不应输血。,血小板反应多样性(VPR),临床推荐：(1) VPR由多种因素决定，基因多态性所致血小板反应性差异对个体临床结果影响还不能肯定，CYP2C19基因检测临床应用价值有限，不推荐常规进行。(2) 可对存在高血栓风险的患者联合进行传统光电比浊法和新型快速血小板功能检测。(3) 存在氯比格雷低反应性时可增加氯吡格雷剂量，加用或换用抗栓药，需注意高出血风险，新型P2Y12受体抑制剂可能是治疗选择。,