神经外科手术入路设计头皮颅骨解剖知识【最终版】课件.ppt

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1、头皮、颅骨解剖知识,一、颅脑重要骨性标志,1.鼻额点 为鼻根中央的凹陷处.相当于额骨鼻突与鼻骨的相接处.2.眉间位于鼻额点上方约2cm处，在两眉之间.3.额结节位于眉弓上方约5cm的最突出部.其深面正对额中回.,4.冠矢点 又称额顶点，为冠状缝矢状缝相交点， 位于鼻额点与枕处粗隆连线的前、中1/3交界处. 距眉间约13cm. 是新生儿的前囱所在处.5.顶枕点 为人字缝与矢状缝相交点. 位于枕外粗隆上方约6cm. 是新生儿的后囱所在处.6.矢状线 从枕处粗隆至鼻额点引一直线. 相当于大脑镰和上矢状窦所在部位。 大脑纵裂沿此线将大脑分为左、右两半球.,7.顶结节 耳廓尖上方5cm处顶骨外面的隆凸部

2、. 其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末端.8.星点 asterion： 位于颅后部两侧.外耳门上缘与枕外隆凸连线上方1.5cm.外耳道中心点后约3.5 cm处.是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交汇点.星点:横窦转折为乙状窦处.,9.翼点pterion： 位颧弓中点上方约3.8 cm处. 为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处. 多数呈H型，少数呈N型. 翼点内面有脑膜中动脉前支经过. 此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。,10.枕外隆凸 external occipital protuberance 位于枕骨外面中部的隆起. 内面为窦汇. 下方有枕骨导血管. 颅内压增高时此导血管常

3、扩张. 颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口时，注意勿伤及枕骨导血管和窦汇，以免导致大出血。11.上项线 superior nuchal line 是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰. 其深面为横窦.,颅缝和脑沟.脑回的定位关系,去掉颅骨的脑侧面沟回的定位关系,二、颅内重要结构的体表投影,主要标志线：下横线：眶下缘-外耳门上缘上横线：眶上缘向后-下横线平行矢状线：眉间-枕外隆凸前垂直线：颧弓中点-垂直线中垂直线：下颌骨髁突中点-垂直线后垂直线：乳突根部后缘-垂直线,大脑纵裂：相当于矢状线位置。中央沟：前垂直线-上横线的交点.后垂直线-矢状线的交点.连线.相当于后垂直线-中垂直线间的一段.下端:颞下

4、颌关节上方5-5.5cm处.外侧沟：中央沟投影线-上横线交角.等分线.临床手术最为简单实用的方法：1.眉间-枕外隆凸:矢状线2.颧弓中点上方4cm(约2横指)-翼点3.翼点至矢状线中点后2cm处的连线：中央沟投影线4.翼点至矢状线前面(75%)处的连线：外侧裂投影线,顶枕沟：人字点上方约1.25cm处.-向外侧-长1.25至2.25cm的线.此线：顶枕沟的体表投影.中央前回：中央沟投影线的前1.5cm的范围.Broca区：左中央前回-前下方.运动性语言中枢:前垂直线与上横线的交点-稍上方.,中央后回：中央沟-后1.5cm的范围.大脑下缘：鼻根上方约1.25 cm处.向外-眶上缘向后.颧弓上缘-

5、外耳门上缘-枕外隆凸连线. 上矢状窦：矢状线位置。窦汇：枕外隆凸深面。横窦：上项线深面。,蛛网膜颗粒 Arachoid Granulation蛛网膜在上矢状窦两旁，突入上矢状窦的，许多颗粒状小突起.蛛网膜下隙内的脑脊液，经过蛛网膜颗粒，渗入上矢状窦内.,脑膜中动脉：主干投影:下横线与前垂直线的交点-颧弓中点上方约2cm处. 分为前、后两支.前支：向上前行经过翼点（上横线与前垂直线的交点），再向上后-走向颅顶.后支：经过（上横线与中垂直线的交点），斜向上后-走向人字点.脑膜中动脉的分支有时有变异。探查前支：示指与中指-颧弓上，拇指-颧骨额突和额骨颧突，两者交角处.探查后支：外耳门上方2.5cm.

6、,三、颅顶部的血管-耳前组动脉,滑车上动、静脉 supratrochlear：距正中线约2cm.滑车上动脉是眼动脉的终支之一.与滑车上神经伴行，绕额切迹至额部.眶上动、静脉 supraorbital：距正中线约2.5cm.眶上动脉系眼动脉的分支，和眶上神经伴行.在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间前行.至眶上孔(切迹)处绕过眶上缘到达额部. 上述两组动脉和神经的伴行情况:滑车上动脉：滑车上神经的内侧.眶上动脉：眶上神经的外侧.,滑车上v 眶上v 颞浅v 颧面v 眶下v 面v 上唇v 下唇v 下牙槽颏分支v 颏下v,上眼睑v 内眦v下眼睑v， 外鼻v 咬肌v,颞浅动、静脉 superficial te

7、mporal：与耳颞神经伴行，穿出腮腺上缘，跨过颧弓到达颞区.颞浅动脉:颈外动脉的两终支之一. 下颌颈后方-腮腺深面、耳颞神经前方上行 动脉搏动-耳屏前方触及.颧弓上方约2-3cm处:分为额支和顶支。1.额支: 较粗-外径约1.8 mm. 通常与垂直线呈15-90度-前倾角-向前上方斜行. 至眶外上角或额结节附近-向上至颅顶. 行程中向后上方发出2-5条额顶支，分布于颅顶，分布的面积约99cm2. 这些分支:一支以上的管径超过1mm（82%）.2.顶支: 外径约1.7mm，与垂直线约呈30度-后倾角，向后上方至顶结节. 分支分布于颅顶，分布面积约53cm2。颞浅动脉：位置恒定，管径粗大，且具有

8、较大的扩张性. 颈内动脉系统缺血-颅内外动脉吻合理想的供血动脉.颞浅静脉：汇入下颌后静脉.,三、颅顶部的血管耳后组动脉,耳后动、静脉 posterior auricular：细小-腮腺深面（颈外动脉）-二腹肌后腹上缘-行向后上方-经耳廓后面上行-分布于耳廓外侧面及其后上方皮肤.口径细，不适合作颅内、外吻合术的供血动脉.与颞浅动脉-枕动脉之间吻合较多.是耳后区代蒂游离皮瓣的轴血管，也是全额瓣的补充血管.耳后静脉汇入颈外静脉.枕动、静脉 occipital：粗大-起自颈外动脉-沿二腹肌后腹下缘-向后行-经颞骨乳突的枕动脉沟至项部-最后止于上项线处.在枕大神经的外侧-穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮

9、肤。枕动脉-外径1.1mm.在枕外隆凸下方2-3cm，距中线3-4cm处.枕动脉位置恒定，主干-分支管径均较粗大.椎-基底动脉缺血时，枕动脉-小脑下后动脉-吻合.,枕动脉与对侧枕动脉、颞浅动脉、耳后动脉-吻合丰富，吻合点外径0.3-0.6mm枕区头皮-可作为游离皮瓣移植的供区。枕静脉汇入颈外静脉。枕动脉-枕大神经外侧，两者有一定距离。,三、颅顶部的血管,颅顶的血管：皆自周围部-颅顶：呈辐射状走行.开颅手术-皮瓣：瓣蒂应在下方.瓣蒂应是血管和神经干所在部位，以保证皮瓣的营养。一般头皮切口则应呈放射状，以免损伤血管神经主干。颅顶的动脉有广泛的吻合，不但左右两侧吻合，而且颈内动脉系统-颈外动脉系统互

10、相联系.头皮在发生大块撕裂时，不易坏死。头皮损伤-出血时，环形压迫止血。,三、颅顶部的血管 静脉,颅顶部静脉：与同名动脉伴行，在皮下形成静脉网.导静脉：颅外静脉-颅内静脉窦-交通。1.顶导静脉：颅顶中点-后方矢状线两侧-顶骨孔.颞浅静脉-上矢状窦.2.乳突导静脉：乳突孔，耳后静脉、枕静脉-乙状窦.3.髁导静脉髁管，枕下静脉丛-窦汇.4.额导静脉:盲孔，额突及鼻腔的静脉-上矢状窦.枕导静脉:枕外隆凸，枕静脉-窦汇。,三、颅顶部的血管 导静脉,导静脉:无瓣膜，方向流向颅外.也可逆流入颅内.颅内外的感染可直接蔓延.头皮微小损伤，如不及时处理或处理不当，有时可引起严重的颅内感染.例如，静脉窦血栓和脑膜

11、炎.,四、颅顶部的神经,颅顶部神经：有10对，耳前5对，耳后5对.1.滑车上神经：三叉神经第一支-眼神经发出的额神经的一条终支.距中线2mm处经眶上缘上行，分布于近中线处的皮肤.2.眶上神经：额神经的另一终支.经眶上切迹-前额和颅顶-人字缝处皮肤.还发出小支至额窦.滑车上神经和眶上神经:都是眼神经的分支.三叉神经痛：眶上缘内、中1/3处有压痛.,3.颧颞神经：细小，在眶内发自上颌神经的颧支.穿过颧骨额突后方的颞筋膜.分布于颞区前部的皮肤.4.面神经颞支：经腮腺前上方走出.发出小支至额肌、耳上肌、耳前肌及眼轮匝肌上部.有吻合支-三叉神经的颧颞神经.5.耳颞神经：是三叉神经第三支下颌神经的分支.与

12、颞下窝发出后，在腮腺上端穿出，紧靠耳廓前方上行.分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部、颞区和头侧部的皮肤.可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉.,四、颅顶部的神经耳后组,枕大神经: 粗大，为第二颈神经后支的皮支.在距枕外隆凸外侧约2.5 cm处穿斜方肌和深筋膜，分布于头后部大部分皮肤.封闭枕大神经：枕外隆凸下方一横指处，向外侧约2.5cm处进行.第三枕神经: 细小，是第三颈神经后支的皮支，穿斜方肌.分布于项上部和枕外隆凸附近的皮肤.颅顶的神经：走行于浅筋膜内，彼此间相吻合，分布区互相重叠.局麻阻滞一支神经常得不到满意的效果，需要再多处注射麻醉药，将神经阻滞的范围扩大。局麻时必须将麻醉药注入浅筋膜内：由于

13、皮下组织内有粗大的纤维束，所以注射时会感到阻力较大。如误入腱膜下隙则达不到麻醉效果。,五、颅盖骨的结构特点及临床意义,颅盖骨：在胚胎发育时期是膜内化骨，出生时尚未完全骨化.在某些部位仍保留膜性结构，如前囟和后囟等处.各骨均属扁骨。额骨-枕骨-顶骨.两侧前方小部分-蝶骨大翼；后方大部分-颞骨鳞部.发生颅内压增高时，在小儿骨缝可稍分离.成人颅盖各骨-锯齿形颅缝-相接合，将颅骨牢固联结成一个整体，随着年龄增长，骨缝逐渐-内向外-形成骨性愈合.骨缝的愈合程度：作为判断年龄的一种指标.厚度因性别、年龄、个体及部位而不同.成人平均厚度约为5mm，最厚-枕外隆凸-10mm，最薄-颞区-1-2mm.由于颅盖骨

14、各部的厚度不一，故开颅钻孔时应予注意.可术前通过X线或CT测量，了解其厚度.,颅骨：呈圆顶状，并有一定弹性。外力打击时常集中于一点.成人骨折线：多以受力点为中心，向四周放射.小儿颅顶骨：薄而柔软，弹性较大，外伤后常发生凹陷性骨折.颅盖骨：三层1.外板：较厚，1-2mm，对张力的耐受性较大，弧度较内板小.2.内板：较薄，0.5mm，较脆弱，故称玻璃样板.外伤时，外板完整，内板却骨折；外板线性骨折，内板粉碎性骨折.骨折片-刺伤颅内血管、静脉窦、脑膜和脑组织等-严重的并发症。3.板障：是内、外板之间的骨松质，含有骨髓，有板障静脉.板障管在X线片上呈裂纹状，有时可被误认为骨折线，应注意鉴别。由于板障静

15、脉位于骨内，手术时不能结扎，常用骨蜡止血。,板障静脉：四组：1.额板障静脉：额部，上矢状窦相通，向外-眼上静脉.2.颞前板障静脉：与蝶窦相通，向外-颞肌静脉.3.颞后板障静脉：由顶部向下至乳突部，与横窦相通；4.枕板障静脉：枕部，与横窦相通，向外-枕静脉.还与颅顶软组织的静脉相联系，也是颅外感染向颅内蔓延的途径。,六、颅顶部的层次结构特点,颅部：颅顶、颅底、颅腔-3部分组成.额顶枕区、颞区.包括其深面的颅顶诸骨.（一）额顶枕区境界：前：眶上缘.后：枕外隆凸-上项线.两侧：上颞线-与颞区分界.,（一）额顶枕区层次：软组织-由浅入深-5层.1.皮肤2.浅筋膜3.帽状腱膜、颅顶肌(枕额肌)4.腱膜下

16、疏松结缔组织5.颅骨外膜浅部123三层紧密连接，难以分开.三层合称头皮.深部45两层连接疏松，较易分离.,1.皮肤skin：厚而致密，两个显著特点.一是含有大量毛囊、汗腺、皮脂腺，疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位.二是具有丰富血管，外伤时出血多，但伤口愈合较快.发根-斜行穿过真皮-到达浅筋膜，附于毛囊.手术切口：应与毛发方向一致，减少对毛囊的破坏.皮厚、腺多、血运丰富.2.浅筋膜：由致密的结缔组织和脂肪组织构成.有许多粗大而垂直的纤维束，使皮肤和帽状腱膜紧密相连.分隔成许多小格，充满脂肪，内有血管、神经穿行.感染时：渗出物不易扩散，肿胀局限，早期压迫神经末梢：引起剧痛.小格内血管壁被周围结缔组织紧密

17、固定： 当血管损伤时，不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血.炎症不易扩散，肿胀疼痛剧烈，血管吻合多: 止血应呈环状，局麻范围要广，切口呈放射状，皮瓣蒂在下方.,3.帽状腱膜：厚而坚韧的腱膜，前-枕额肌的额腹，后-枕额肌的枕腹.正中部：向后突出附着于枕骨隆凸.两侧：作为耳上肌和耳前肌的起点，并逐渐变薄，续于颞浅筋膜，附着于颧弓，犹如一顶紧扣在头顶的帽子.3.枕额肌：a.额腹：前方-止于额下皮肤，部分纤维与眼轮匝肌混合.后方-冠状缝稍前方，与膜状腱膜相连，收缩时额部产生横纹.b.枕腹:起自上项线外侧部-行向前上方-止于帽状腱膜后缘.收缩时-牵引头皮向后.头皮：浅部123三层，合称头皮.

18、帽状腱膜：借浅筋膜的纤维隔与皮肤紧密相连.头皮外伤时： a.如未伤及帽状腱膜，则伤口裂开不明显. b.如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌的收缩牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚. c.缝合头皮时：一定要将帽状腱膜层缝好，减少皮肤张力，有利于伤口的愈合和止血.,4.腱膜下疏松结缔组织（腱膜下隙） 是帽状腱膜-颅骨骨膜之间的薄层疏松结缔组织.范围较广，前-眶上缘，后-上项线，两侧-颧弓.头皮-此层-颅骨外膜：疏松连接.移动性大：开颅时，经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多此层分离.腱膜下隙出血或化脓：迅速蔓延到整个颅顶，形成较大血肿，痕斑可于鼻根、上睑皮下.,5.颅骨骨膜,间隙内静脉：经导静脉与颅骨

19、板障静脉+颅内硬脑膜静脉窦相通.感染：可继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，临床-此层-颅顶部的“危险区”.出血化脓：漫及全顶，有导血管，颅内外交通.,（二）颞区的层次境界：颅顶两侧，颞上线与颧弓上缘之间， 前方-颧骨的额突和额骨的颧突. 后方-乳突基部、外耳门.层次：软组织，由浅入深，5层. 1.皮肤、2.浅筋膜、3.颞筋膜、 4.颞肌、5.颅骨外膜.1.皮肤：颞区前部-皮肤较薄，移动性较大.手术时纵行或横行切口易缝合，瘢痕不明显.2.浅筋膜：脂肪组织和纤维小隔较少.耳廓前-颞浅血管和耳颞神经，耳廓后-耳后血管和枕小神经.沿颞区-自下而上-放射状-向额顶枕区走行.经此区开颅时：皮瓣基部应在下方，包括

20、血管和神经，保证皮瓣存活和感觉。,3.颞筋膜 temporal fascia：a.颞浅筋膜：帽状腱膜的延续，较薄弱向下渐与颞深筋膜相延续耳前肌、耳上肌：起于膜状腱膜耳后肌：起自乳突根上方，三肌均止于耳根.b.颞深筋膜：上方:附着于上颞线.向下:深、浅两层附着于-颧弓-内外侧面.两层之间:夹有脂肪和血管.颞中动脉(发自上颌动脉)-颞中静脉.此筋膜非常致密，检查伤口时,手指可摸到坚硬的筋膜边缘，可能被误认为是颅骨的损伤。,4.颞肌 temporal muscle：呈扇形，起自颞窝和颞筋膜深面.前部肌纤维垂直向下，后部肌纤维几乎水平向前，肌纤维逐渐集中.经颧弓深面，止于:下颌骨冠突.经颞区开颅术切除

21、部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜：保护脑膜和脑组织的作用.闭合性硬膜外血肿清除术、颞肌下减压术：常采用颞区入路.颞肌深部：颞深血管和神经.颞深动脉：来自上颌动脉.颞深神经：来自下颌神经，支配颞肌.5.骨膜 periosteum：较薄，紧贴颅骨表面：此区很少骨膜下血肿.骨膜与颞肌之间：颞筋膜下疏松结缔组织，含有大量脂肪组织.经颧弓深面，与颞下间隙相通，再向前与颊脂体相连.颞筋膜下疏松结缔组织：出血或炎症时，向下蔓延至面部，形成面深部血肿或脓肿.面部炎症：牙源性感染，也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织.,七、颅颈交界区的层次结构特点,（一）颅颈交界区的层次结构1.皮肤：2.浅筋膜：坚韧.许多纤维性结缔组织

22、与皮肤相连.3.深筋膜：附于上项线、项韧带等处的筋膜，较厚.多为致密的纤维层.4.肌层：分三层：a.浅层肌：斜方肌胸锁乳突肌肩胛提肌b.深层肌头夹肌 头半棘肌 头最长肌 c.枕下肌和枕下三角,枕下肌1.头后大直肌 2.头后小直肌 3.头下斜肌 4.头上斜肌 枕下三角: 上内界：头后大直肌 上外界：头上斜肌 下外界：头下斜肌浅面：密结缔组织与头夹肌、头半棘肌相贴，枕大神经行与其间.底部：寰枕后膜和寰椎后弓.内有：枕下神经（C1后支）、椎动脉.,（二）颅颈交界区后外侧部的神经,耳大神经 枕小神经 C1后支 （枕下神经）C2后支 C3后支 舌咽神经迷走神经副神经舌下神经,（三）颅颈交界区后外侧部的动脉,颈深动脉 椎动脉 1.椎前部 2.横突孔部 3.寰枢部 4.寰椎部 5.蛛网膜下腔部,3.椎动脉寰枢部,4.椎动脉寰椎部,（四）颅颈交界区后外侧部的静脉,（五）颈椎的特点,寰椎 枢椎,（六）颅椎关节,寰枕关节 寰枢关节 寰枢外侧关节 寰枢正中关节,（七）连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带,寰枕前膜 寰枕后膜 覆膜 寰椎十字韧带 齿突间韧带 翼状韧带,