直肠癌诊治课件.ppt
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1、2022/12/9,.,1,2022/12/9,.,2,直肠癌,概 述分期美国癌症联合委员会(AJCC)发布的第六版AJCC癌症分期手册,对结肠癌和直肠癌的分期作了几点修改。在这个版本的分期系统中,肠旁脂肪组织内的转移结节若有淋巴结的光滑外观,仍按照N分期归入区域淋巴结转移。外观不规则的结节则考虑为血管浸润。期可细分为A(T3)和B(T4)。期可细分为A(T1-2N1M0)、B(T3-4N1M0)和C(任何TN2M0)。而且建议外科医生在标本上标记肿瘤浸润最深的区域,以便病理医生能直接评价环周切缘的情况。建议外科医生评价手术的彻底性:R0为完全切除,所有切缘均为阴性;R1为不完全切除,镜下可见
2、有1处切缘受侵;R2为肉眼可见肿瘤残留。,2022/12/9,.,3,美国癌症联合委员会(AJCC)结直肠癌TNM分期系统,原发肿瘤(T)Tx原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌:局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4肿瘤直接侵犯其他器官或结构,和/或穿透腹膜脏层,2022/12/9,.,4,区域淋巴结(N)Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1-3枚区域淋巴结转移N2有4枚或4枚以上区域淋巴结转移,2022/12/9,.,5,远处转移(M)Mx远处转移无法评价M0无远处转移
3、M1有远处转移,2022/12/9,.,6,组织学分级(G)Gx无法分级G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化,2022/12/9,.,7,病 理,淋巴结评估至少需检出12枚淋巴结。接受过新辅助治疗患者的淋巴结可能达不到12枚,但无论术后病理分期如何都需要接受辅助治疗,因此可以低于12枚。根部(中央组)淋巴结定义为“在血管蒂根部结扎处1 cm范围内最近端的淋巴结”。此淋巴结应由外科医生进行标记。,2022/12/9,.,8,具有预后良好组织学特性的T1和T2肿瘤的治疗,在某些T1和T2肿瘤中,若切缘阴性、无预后不良组织学特性(如无血管、淋巴管浸润或神经浸润,直径小于3cm,高分化和中分化),
4、局部切除和前切除的疗效是一样的。距肛缘6cm以内,占据肠腔少于30的小肿瘤推荐经肛门局部切除。病灶不适合经肛门切除则需要经腹切除。如果经肛门切除后病理报告提示低分化,切缘阳性或血管、淋巴管浸润,也需要再经腹切除。T2肿瘤经肛门切除后若切缘阴性,无预后不良组织学特性,可选择经腹切除或予5-Fu/放疗。全身化疗可作为辅助治疗。,2022/12/9,.,9,经肛门切除的手术原则:,占据肠腔小于30大小小于3cm切缘阴性(距离肿瘤大于3mm)活动,不固定距肛缘8cm以内T1或T2(T2肿瘤需警惕高复发风险)息肉切除时标本破碎伴癌浸润,或病理学不确定(如果局部切除证实为侵袭性癌则需进行详细的检查)无血管
5、、淋巴管(LVI)或神经浸润高到中分化治疗前无淋巴结肿大的影像学证据,2022/12/9,.,10,浸润性直肠癌的处理,对于不能局部切除的T1和T2患者,应该行根治性切除术。对于中上段直肠癌,可以行低位前切除术。对于低位直肠癌,可以行腹会阴联合切除术或者直肠肛管吻合。为了降低局部复发的风险,手术中必须进行锐性直肠系膜游离,连同肿瘤远端系膜整块切除。病理证实的T1和T2病灶术后不需化疗。,2022/12/9,.,11,术前治疗缩小了原发肿瘤的体积,因此能使部分原本不能保肛的患者适合进行保肛手术。以5-Fu为基础的放化疗方案已经被证实能提高直肠癌患者的保肛率,以及使部分患者达到病理完全缓解。含有卡
6、培他滨的放化疗方案对大多数患者无毒性或仅有轻到中度毒性,而且疗效与5-Fu持续输注/放疗相当。,2022/12/9,.,12,分期为T3-4N0或任何TN1-2或局部肿瘤无法切除的患者应该进行术前放化疗。可选择的方案包括5-Fu持续灌注/放疗或5-Fu静脉推注+LV/放疗或卡培他滨/放疗或CapeOX/放疗。接受术前放疗的患者术后应进行辅助化疗。方案可以是5-FuLV、5-Fu持续灌注+LV+奥沙利铂(FOLFOX)或卡培他滨+奥沙利铂(CapeOX)。,2022/12/9,.,13,对可切除的直肠癌,首选的手术方式是经腹直肠前切除术。肠壁远切缘距离肿瘤在2cm以上,直肠系膜远切缘距离肿瘤5c
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