直立倾斜试验课件.pptx

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1、直立倾斜试验,晕厥（syncope）：指突然、短暂、完全的意识丧失，伴有维持体位的肌张力消失，并能迅速、自行恢复意识。晕厥前兆（近似晕厥）：晕厥前出现的症状，包括严重的头晕、视觉变化，如（黑矇、灰视、管状视野）、听力减退、不能维持体位，不同程度的意识障碍但意识未完全丧失。,引 言,晕厥的机制：大脑组织低灌注 晕厥是一种症状，多种疾病可能引起，反复发生时可以形成一个独立的疾病。发生率：41%反复晕厥者：13.5% 女性多见,晕厥的分类,1、血供丰富 人脑：1.5 kg，占体重23%， 血流量1520%，(儿童40% ) 氧耗量2025%， 供血：双侧颈动脉600800ml/min ， 占脑血流量

2、80% 椎基底动脉：20%（延脑） 脑组织（100g）50ml/min , 30ml/min 时晕厥,脑血流供血特点,脑动脉灌注压,小动脉收缩,外周阻力,脑血流量,脑动脉灌注压,小动脉舒张,外周阻力,脑血流量,2、脑血流自动调整,自动调整下限5080mmHg 5080mmHg自动调整无效，发生脑缺血。,脑血流供血特点,脑组织对缺氧敏感，对缺氧的耐受力极低,脑血流中断6 8s后，弥散在脑组织中或结合在血液中的氧完全耗竭导致意识丧失。,急性脑血流减少中断意识丧失,1946年,111名志愿者接受测试,影响脑血流的指标 收缩压下降（30% ）,脑血流中断 610s 晕厥 1020s 阿斯、抽搐、昏迷

3、45s 脑电活动停止人脑耐受缺氧的可逆时间 46min,脑血流中断的时间决定预后,1、减压反射的感受器和传入神经,感受器： 颈动脉体 主动脉体 左室下壁的C纤维传入神经： 窦神经等,减 压 反 射,2、减压反射的中枢： 主要位于延髓的加压区（A、T）及减压区（C、N）。 也是心血管活动调节的神经中枢。,减 压 反 射,3、减压反射的传出神经 交感缩血管神经 （普遍存在各种血管） 经、受体起作用 心迷走神经、心交感神经,减 压 反 射,减压反射的过程动脉血压升高刺激感受器兴奋，经传入神经刺激兴奋迷走中枢的活动，同时抑制交感中枢的活动。经传出神经作用在心脏及血管，引起心率下降（10bpm）及血压下

4、降（约10mmHg） 减压反射是最重要的、最频繁的心血管生理调节和反射,减 压 反 射,1. 减压反射的感受器为压力感受器，故又称压力感受器反射。2. 减压反射及反向的升压反射是维持正常血压及循环系统稳定的关键。3. 过强的或病理性的减压反射能破坏循环系统的稳定。4. 减压反射仅对血压突然升高反应，对血压慢性升高“适应”。5. 减压反射弧是各种反射性晕厥的最后通道，只是“高速公路”的入口不同。,减 压 反 射,1907年 Gowers首次提出“vasovagal”用来描述与血管舒缩神经痉挛有关的一组累及上腹、呼吸及心脏的不适症状。 1932年 Lewis重新定义了血管迷走性晕厥，强调血管(va

5、so)与迷走神经(vagal)都参与。VVS 指特定条件下（如见不愉快的事物、情绪激动、疼痛、直立时间过长、过热而拥挤的环境）刺激通过神经反射，引起血管扩张及心率减慢，表现为动脉低血压、心率减慢伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，无神经定位体征的一种综合征。,血管迷走性晕厥,Vasovagal Syncope, VVS,直立倾斜试验（Head-up tilt test，HUTT）,是调整倾斜床台，使受试者被动处于头高位倾斜状态，从而激发和诊断血管迷走性晕厥的一项检查技术。1917年Mackenzie开始研究倾斜试验对人体血流动力学的影响。1986年Kenny首次报告将其用于评价不明原因晕厥。,直立

6、倾斜试验诱发VVS的机制,直立倾斜试验的准备工作,1.患者：停用咖啡、茶及酒等影响自主神经功能的饮食；受试前禁食4h以上，建立静脉通道连接血压心电监护仪，安静平卧1020min2.环境：安静、光线昏暗、温度适宜（2025 ）3.抢救药品和器械：多巴胺、阿托品、肾上腺素、除颤器,1.具有脚踏板和加固带2.倾斜角度 0903.起降速度 1015s内 6080,倾斜床的要求,直立倾斜试验,检查方法：1.基础直立倾斜试验： 倾斜角度：70 倾斜时间：20min45min2.药物激发直立倾斜试验： 硝酸甘油（舌下含服250300g） 异丙肾上腺素(静脉点滴13g/min,使HR20%25%) 目前临床常

7、用20/15min的方案 在倾斜过程连续监测血压、心率变化。,1.硝酸甘油激发： 舌下含服0.25 0.3mg 在倾斜状态下给药后继续倾斜10-15min2.硝酸异山梨酯激发: 舌下含服1.25mg 在倾斜状态下给药后再倾斜20min,药物激发的倾斜试验,药物激发的倾斜试验,3.异丙肾上腺素激发 从1 g/min 开始， 每5min 增加1 g/min，至3 g/min， 使平均心率超过基线水平的20%25%， 最快心率不得超过150 次/min , 最长持续时间20 min,2016年直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见1 型（混合型）：晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm 或低于40

8、bpm的时间短于10s，伴有或不伴有时间短于3s 的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2A 型（不伴心脏停搏的心脏抑制型）：心率减慢，心室率低于40bpm，时间超过10s，但无超过3 s 的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2B 型（伴有心脏停搏的心脏抑制型）：心脏停搏超过3 s，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。3 型（血管抑制型）：收缩压在6080 mmHg以下，或收缩压或平均血压降低2030 mmHg 以上，晕厥高峰时心率减慢不超过10%。,直立倾斜试验阳性反应分类,血管抑制型VVS（基础试验）,血管抑制型VVS（激发试验）,混合型VVS反应（基础试验）,混合型血管迷走性晕厥

9、（激发）,HUTT诱发心脏抑制型VVS,窦性停搏10s,例2,其它病理性反应,直立性低血压：初始性直立性低血压（速发性）经典性直立性低血压延迟性直立性低血压体位性（直立性）心动过速心脏变时功能不良,直立性低血压,定义：直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）也称体位性低血压（postural hypotension）是指体位变为直立位后，SBP下降20mmHg或DBP下降10mmHg，同时伴晕厥或先兆症状。,直立性低血压分类,初始性直立性低血压（速发性）：直立后15s内出现BP经典性直立性低血压：直立后3min内出现BP延迟性直立性低血压：直立后BP持续下降低，超过

10、3min后出现BP（注：平卧位高血压者SBP应30mmHg）神经性直立性低血压：OH的一个亚型，由于自主神经功能异常所致而不单纯由环境诱发所致,药物性直立性低血压,自主神经反应障碍型,直立倾斜过程中，血压进行性下降，至出现低灌注的症状。心率无反射性增高。,体位性心动过速,倾斜10min内HR达到120bpm，或增加30bpm（12岁19岁者40bpm），而血压下降20/10mmHg,心脏变时功能障碍型,倾斜过程中HR增加小于5bpm,时间,诊断标准,患者出现反射性低血压/ 心动过缓伴有晕厥诊断为反射性晕厥患者出现反射性低血压/ 心动过缓，未诱发出晕厥者为可疑反射性晕厥患者出现进行性直立性低血压

11、（伴或不伴有症状）诊断为直立性低血压出现意识丧失或疑似意识丧失时不伴有低血压和（或）心动过缓可考虑心理性假性晕厥,直立倾斜试验的适应证,(1)初步评估不明确的怀疑VVS者(IIa)(2)初步评估未诊断的怀疑延迟性OH者(IIa)(3)用于鉴别痉挛性晕厥与癫痫患者(IIa)(4)诊断心理性假性晕厥(IIa)(5)用于最初心血管评估后无法解释的运动员劳累性晕厥(IIa)2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope,(1) 用于对经常性发作VVS进行体位训练（IIb）。(1) 用于预测VVS对治疗的反应（III）。,直立倾斜试验相对适应证,直立倾斜试验非适应证,直立倾斜试验的禁忌证,(1) 严重主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄患者 (2) 重度二尖瓣狭窄患者(3) 冠状动脉近端严重狭窄患者(4) 严重脑血管狭窄的晕厥患者(5) 妊娠妇女(6) 异丙肾激发时，包括缺血性心脏病、未控制的高血压、已知有严重心律失常的患者(7) 使用硝酸甘油激发时包括青光眼、低血压,谢谢！,