甲状腺功能亢进课件.ppt

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1、.,1,甲状腺功能亢进患者的护理,.,2,甲状腺的结构,.,3,下丘脑垂体甲状腺轴负反馈机制,合成甲状腺激素的原料是碘（经过氧化酶催化）和甲状腺球蛋白（甲状腺上皮细胞分泌）,只有FT3、FT4才进入靶器官发挥作用,与蛋白结合,.,4,甲状腺的显微结构,甲状腺滤泡 甲状腺素合成的关键部位。滤泡围成的滤泡腔内充满胶体，这种胶体是滤泡细胞分泌的一种碘化的糖蛋白（甲状腺球蛋白 TG）,.,5,T4 和 T3 的生物合成,过程包括：碘离子的转运：NIS的主动转运碘的活化：甲状腺过氧化物酶（TPO）催化；酪氨酸碘化和碘化酪氨酸的耦联：一碘酪氨酸 (MIT) 和二碘酪氨酸(DIT)T4和T3，也由TPO催化

2、；TG蛋白水解将T4 和 T3 (20%)释放入血。,.,6,T4（甲状腺素） T3（三碘甲状腺原氨酸）80% rT3（无活性的反T3）在外周血中与甲状腺结合球蛋白（TBG）、甲状腺激素蛋白（TTR）和白蛋白结合；只有游离的激素（1/2000）可被组织利用；,外周脱碘,T4 和 T3 的生物合成,.,7,复习甲状腺激素（TH）的功能,产热效应：TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响 1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解 激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力 2）糖： 促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解， 抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。 3）脂肪：促进

3、脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素 对脂肪的分解作用对神经系统的影响：促进神经系统的发育， 提高神经系统(交感)的兴奋性多愁善感、喜怒失常、失眠、注意力不集中、惊厥 中枢神经系统兴奋导致冲动频发致肌颤,.,8,复习 甲状腺激素的功能,对生长发育的影响： 影响脑与长骨的生长发育呆小病，出生第四个月影响最大。对心血管系统的影响： 作用于心肌，使心率加快，心收缩力加强。对消化系统的影响： 代谢消耗过盛多食易饥。加强或调制其他激素的作用： 对月经、排卵、受精均有影响。,.,9,一、概述,甲状腺功能亢进：甲状腺腺体本身产生甲状腺激素（TH）过多引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症（thyrotoxicosi

4、s）：指循环中甲状腺激素过多引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。分类：甲状腺功能亢进类型：a.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）：最多见80-85%b. 多结节性毒性甲状腺肿 c. 甲状腺自主高功能腺瘤,.,10,弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）,一.概况 a.Gaves病占全部甲亢病因的8085 b. 发病率1550/10万 c.女：男46：1 d.高发年龄：2050岁,.,11,Graves病,Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种伴TH分泌增多的器官自身免疫性疾病特点,甲状腺毒症甲状腺肿大眼征,.,12,病因和发病机制,1遗

5、传因素：HLA-Bw462免疫因素,体液免疫,TRAb,TSAb(TSH受体的抗体)+TSH受体 类似TSH生物效应 （是GD直接的直接致病原因）,TSBAb TSH受体 阻断TSH与受体结合（抑制甲状腺增生和激素产生）,TSAbTSBAbTGI,TGI+TSH受体 仅刺激甲状腺细胞增生不引起甲状腺功能亢进,辅助性T细胞（Th）介导的细胞免疫,3. 环境因素：精神刺激、细菌感染、创伤等,细胞免疫,.,13,Graves病发病机制,（一）遗传有显著遗传倾向，与组织相容性复合体（MHC）基因有关：白种人：HLA-B8、HLA-DR3、DQA1*501非洲人：HLA-DQ3;亚洲人：HLA-Bw46

6、；,.,14,Graves病发病机制,TSH,TSH的生物效应,TSH受体,垂体,甲状腺细胞增生,甲状腺激素分泌增多,（二）自身免疫,.,15,临 床 表 现,甲状腺毒症,甲状腺肿,眼 征,胫前黏液水肿,甲状腺毒症 （与病情程度成正比）,甲状腺肿大（与病情程度不成比例）,眼征（与病情程度不成比例）,.,16,【护理评估】 （甲状腺毒症 ）,1.高代谢综合症具体表现： T3、T4升高促进三大物质代谢产热与散热均明显增多怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降 .,.,17,临 床 表 现,一、甲状腺毒症表现高代谢综合征 ：T3、T4升高促进三大物质代谢产热与散热均明显增多怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低

7、热、体重下降 .产热散热畏热多汗，皮温高且湿润。糖代谢 餐后血糖可高，空腹则正常。脂肪代谢 血总胆固醇蛋白质代谢负氮平衡、体质消瘦，乏力等。疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥,.,18,2.精神、神经系统：,T3、T4升高神经系统兴奋性升高神经过敏、易激动、烦躁、失眠、多语多动、舌、手细颤、腱反射活跃。（区别于肝昏和帕金森）,- TH致脑皮质兴奋-多言好动、紧张多虑、焦躁易怒、不安失眠等对儿茶酚胺类的敏感性-细震颤、腱反射活跃，反应时间缩短等精神变态-幻觉躁狂、抑郁淡漠,.,19,震颤的检查方法,.,20,.,21,3、心血管症状 TH对心肌细胞直接作用，增强儿茶酚胺作用-心悸、胸闷、气促

8、。,体征：,1、心动过速 常为窦速，90120次/分，休息和睡眠时仍快，为本病的特征之一。2、心律失常 早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导阻滞。 3、心音和杂音：心尖部S1增强，偶可闻及舒张期杂音。 4、心脏肥大和扩大 ,可发生心衰。 5、血压变化 脉压增大，可有周围血管征,.,22,4.消化系统- 代谢加强，消耗增加，多食易饥消瘦.- 肠蠕动，排便次数增多.- 肝细胞缺氧，营养及血液动力障碍等可造成肝细胞损害(甲亢性肝病)。,食量，肠蠕动加快消化吸收不良大便频数脂肪泻。,.,23,5.肌肉系统T3、T4升高 负氮平衡、肌酸磷酸分解增强骨胳肌、心肌、眼肌萎缩-约30-50%出现肌无力

9、，重者肌萎缩。可并发甲亢性肌病。急性甲亢肌病；慢性甲亢肌病；甲亢伴周期性麻痹；甲亢伴重症肌无力；眼球麻痹性突眼症。,.,24,【护理评估】 （甲状腺毒症 ）,6、生殖系统：女：月经减少或闭经。-男：阳萎、乳房发育7、造血系统： WBC降低，LC增多，单核细胞数增多。 BPC寿命缩短，紫癜 血容量大 ，轻度贫血,.,25,二、甲状腺肿大小：多呈弥漫性、对称型肿大，肿大程度不等与病情不成比例关系。质地：早期质软，久病韧震颤或血管杂音压迫症状异位甲状腺肿 分度:,.,26,图1 甲状腺触诊 图2 甲状腺肿大（正面观） 图3 甲状腺肿大（侧面观）,.,27,胸骨后异位甲状腺肿,甲状腺肿压迫气管,.,2

10、8,【护理评估】 （眼征）,眼征：约2550(突眼的程度与病情不成比例)。单纯性突眼：浸润性突眼：,.,29,临 床 表 现,单纯性突眼： 为良性，非浸润性，球后与眶内软组织改变不大。眼征有：- 轻度突眼: 18mm- Stellwag征- Darymple征- Von Grafe征- Joffroy征- Mobius征,.,30,【护理评估】 （眼征）,单纯性突眼：mm交感神经兴奋使眼外肌群和上眼睑肌肉张力增加眼球向前突出瞬目减少眼裂增宽上眼睑挛缩，向下看时眼睑不能随眼球下落视近物内侧聚合不良向上看时前额皮肤不能皱起,.,31,Graefe征（下视时上睑不下垂 ）,Joffroy征（上视时无

11、额纹 ）,Mebius征 （眼球向内侧聚合欠佳）,.,32,也称恶性突眼，约占5%，突眼度一般18mm，两侧不等。机制：眼球后软组织水肿和浸润，可致失明。,浸润性突眼：,.,33,【护理评估】 （眼征）,眼征：约2550伴眼征浸润性突眼：占5。8mm表现：怕光，复视、视力减退、疼痛、流泪、斜视、眼球活动度小，结膜炎、角膜炎，甚至失明。,.,34,.,35,其它特殊表现及类型,胫前粘液性水肿多见于胫骨前下13部位 早期皮肤增厚、变粗后期皮肤增厚如橘皮或树皮样皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感。 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显。,.,36,特殊临床表现和类型,胫骨前下1/3，大多为对称性皮肤

12、增粗变厚，边界清楚，棕红色或暗紫色突起不平结节周围皮肤变薄、发亮，脱屑，毳毛增生，毛囊角化,七、胫前粘液水肿,.,37,特殊表现及类型,胫前粘液性水肿,.,38,特殊表现及类型,胫前粘液性水肿,.,39,甲状腺危象 机理 血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 机体对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 机体对TH耐受性下降主要诱因： 应激状态 严重躯体疾病 口服过量TH制剂 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺或术前准备不充分 放射性治疗,【护理评估】,.,40,甲状腺危象临床表现：危象前期：体温39以下，脉率快（120159次/分）烦躁，嗜睡，恶心。危象期： （1）高代谢：高热（39以上），大汗淋漓

13、。 （2）心血管：脉率快（140240次/分） 常有心房扑动或纤颤 （3）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻， 或因大量失水导致虚脱、休克。 （4）神经系统：病人极度烦躁、谵妄最终昏迷。实验室检查： 白细胞增多，T3、T4升高，血TSH明显降低。,.,41,特殊临床表现和类型,甲状腺毒性心脏病：甲状腺毒症性心脏病的心力衰竭分为两类：1.年轻甲亢患者，由于心脏高排出量后失代偿，高排出量型心力衰竭；2.老年患者，诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭，心脏泵衰竭。甲亢患者中1015心房纤颤。甲亢患者发生心力衰竭时，3050与心房纤颤并存,.,42,特殊临床表现和类型,三、淡漠型甲亢（ap

14、athetic hyperthyroidism）特点：多见于老年人，高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显主要表现：明显消瘦、心悸、乏力、头晕、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房颤动、震颤和肌病等体征，易发生甲状腺危象警惕：老年突然不明原因的消瘦、新发房颤应考虑本病！,.,43,特殊临床表现和类型,四、T3型甲状腺毒症特点：实验室：FT3、TT3增高、 FT4、TT4正常，TSH降低，摄碘率增加多见于甲亢的早期、治疗中或治疗后复发期、缺碘地区的甲亢。老年人多见。,.,44,特殊临床表现和类型,五、亚临床型甲亢实验室：FT3、TT3、 FT4、TT4基本正常，TSH降低 无甲亢的症状或轻微甲

15、亢表现不良后果：1.发展为临床甲亢2.对心血管系统影响:血管张力下降、心率快、房颤等3.骨质疏松注意：需在排除能够抑制TSH水平的疾病的前提下 一般无须治疗 如果年龄较大、症状明显、房颤、骨质疏松、甲状腺肿大或结节时给予治疗,.,45,【护理评估】,（二）身体状况4.特殊表现 -妊娠期甲亢 妊娠合并甲亢 :高代谢症状较一般孕妇明显。甲状腺肿大，常伴有震颤和血管杂音。 HCG相关性甲亢：大量HCG刺激促甲状腺激素受体而出现甲亢，妊娠终止或分娩后消失。,.,46,特殊临床表现和类型,六、妊娠期甲亢妊娠合并甲亢：临床表现：体重不随妊娠月份相应增加，四肢近端肌肉消瘦，心率100次/分实验室检查特点：T

16、BG增加，导致TT3、TT4增高，故其诊断应以FT3、FT4、TSH为指标；,.,47,【护理评估】,（三）心理-社会状况 由于情绪不稳定，病人在检查、治疗及护理等活动中出现不配合或不遵守医嘱、护嘱的行为，或在与其他人的交往中出现社交障碍。,.,48,一. T3、T4、TSH变化特点,辅助检查,FT4、FT3 TT4、TT3 TSH,.,49,实验室和其它检查,1、血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）血清总甲状腺素： TT4 判断甲状腺功能最基本的指标（升高）血清总三碘甲状腺原氨酸： (TT3) 诊断甲亢最重要指标（升高） FT4 和FT3 直接反映甲状腺功能， 是诊断甲亢首选指标血清反T3

17、(rT4） 无生物活性，是T4的降解产物，与T4变化一致。初期或复发早期可升高，判断预后,.,50,二.甲状腺自身抗体测定,辅助检查,临床意义：1、早期诊断；2、判断病情活动；3、判断复发；4、停药,TsAb+,.,51,【护理评估】,3 .影像学检查 摄131I率+高峰前移；超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺 病变性质与性质的诊断。,.,52,辅助检查,131I摄取率,结果判定：131I摄取率3h25%24h45%高峰前移,.,53,临 床 治 疗,药 物,放射性碘,手 术,一般治疗,各有其优缺点，其中抗甲状腺药物治疗是甲亢的基础治疗,.,54,抗甲状腺药物（ATD）治疗,药物

18、种类： 硫脲类：丙硫氧嘧啶（PTU）、甲硫氧嘧啶 咪唑类：卡比马唑（甲亢平）、甲巯咪唑（他巴唑、赛治） 药物作用机理： 抑制甲状腺过氧化物酶活性、抑制碘活化 抑制甲状腺激素的合成 PTU抑制T4转化为T3,.,55,抗甲状腺药物治疗,适应症： 病情轻、甲状腺轻中度肿大 20岁以下、孕妇、年老、肝、肾功能不全 术前准备 术后复发且不宜131I治疗 放疗的辅助治疗,.,56,【护理措施】,（四）治疗配合1 . 药物治疗的护理疗程：初治期、减量期和维持期；1.52年。不良反应 ：粒细胞减少和皮疹。 注意：开始治疗监测血象；白细胞低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L，应立即停药 ；症状缓解

19、但甲状腺反增大或突眼加重，应遵医嘱加服甲状腺片。,.,57,皮疹: 2-3%的发生率。可用抗组织胺药，不必停药，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。,.,58,【护理措施】,（四）治疗配合2 . 131I治疗的护理 机制：131I释放射线，破坏甲状腺组织细胞。 用法：空腹服用131I。注意：治疗前后1个月避免服用含碘的药物和 食物 服药后2h内不吃固体食物，服药后24h内避免咳嗽以减少131I的丢失； 服药后23日，饮水20003000ml/d以增加排尿； 服药后第1周避免用手按压甲状腺。 服用131I后病人的排泄物、衣服、被褥及用具等需单独存放，待放射作用消失后再做清洁处理。,.,5

20、9,放射碘131I治疗,适应症：成人甲亢伴甲状腺中度肿大； 对ATD无效或过敏；复发；甲亢心； 甲亢伴血细胞减少；老年甲亢； 甲亢并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿； 自主功能性甲状腺节结并甲亢；相对适应症：青少年、儿童ATD治疗失败； 不宜手术或不愿手术； 甲亢并肝、肾功能损害； Graves眼病 禁忌症：妊娠、哺乳；,.,60,手术治疗,适应证：中、重度甲亢，服药效果差，复发甲状腺巨大，有压迫症状胸骨后甲状腺伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌证：重度突眼合并心、肝、肾疾病，不能耐受手术妊娠早期及晚期,.,61,其他治疗,复方碘溶液：术前准备和甲亢危象 作用：减少甲状腺充血、阻止TH释放、抑制TH合

21、 成和T4转化为T3（暂时） 受体阻断剂： 阻止受体 抑制T4转化为T3 哮喘者、房室传导阻滞、严重心衰、分娩病人禁用 甲状腺激素或L-T4,.,62,甲亢治疗方法评价,可靠性 很好 好 好达标时间 周 个月 周费用 一般 低 高住院情况 不用 住或不用 需要随访观察 每个月 每六个月 每年发生甲低 不大可能 25-70 6-50复发可能 50% 10% 6-25%死亡率 无 ,甲状腺药物 131治疗 手术治疗,.,63,【护理诊断及合作性问题】,1.营养失调 低于机体需要量 与代谢率增高、消化吸收障碍有关。2.活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等因素有关。3.有组织完整性受损

22、的危险 与浸润性突眼有关。4.潜在并发症 甲状腺危象。,.,64,【护理目标】,病人进食量减少，体重增加。 活动量逐步增加，活动时无明显不适。 能采用正确的保护眼睛的方法，不发生角膜损伤 。,.,65,【护理措施】,（一）一般护理1 .环境和休息 环境舒适，避免嘈杂。依病情指导休息。2 .饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食，主食足量，多摄取新鲜蔬菜和水果，避免刺激性及含碘丰富的食物，多饮水。,.,66,【护理措施】,（二） 病情观察 1 .观察HR、BP和BMR变化以甲亢严重程度。2 .观察体重、情绪及症状的发展变化，了解治疗反应，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。3 .监

23、测激素水平。4 .观察甲状腺危象早期表现。,.,67,【护理措施】,（三）眼部护理 戴深色眼镜，复视者戴单侧眼罩。保持眼部湿润，防感染，勿用手直接揉搓眼睛。睡眠或休息时抬高头部，减轻球后水肿。使用免疫抑制剂及左甲状腺素片控制浸润性突眼。定期眼科角膜检查。,.,68,Graves眼病的治疗,一、轻度畏光：戴有色眼镜角膜异物感：人工泪液保护角膜：夜间遮盖眶周水肿：抬高床头轻度复视：棱镜校正强制性戒烟有效控制甲亢告知患者轻度GO是稳定的,69,甲亢病人切记要少看电视,由于甲亢患者存在眼肌调节障碍,所以任何“劳累”到眼肌的行为,如长时间看电视、看书等都会成为诱发更严重眼病的催化剂。 因此,甲亢病人连续

24、看电视、用电脑不要超过两小时,连续看书、看报也要在两个小时以下。,.,70,【护理措施】,（五）甲状腺危象抢救配合 1. 休息与体位: 绝对卧床休息，必要时遵医嘱给适量镇静剂。半卧位，给氧，迅速建立静脉通路。2.用药护理: 遵医嘱使用丙硫氧嘧啶、碘剂、糖皮质激素、阻滞剂。3.病情监测:监测生命体征，评估意识状况和心肾功能。4.对症护理: 高热时先物理,必要时施行人工冬眠降温。5.营养支持:维持营养与体液平衡。6.治疗配合:用血透、腹透或血浆置换等措施降低血TH浓度者应做好相应的护理。,.,71,【护理措施】,（六）心理护理 告知病人坚持治疗能够改善，以解除病人焦虑，积极配合治疗。鼓励病人参与集

25、体活动以免社交障碍产生焦虑。避免刺激性语言,保持乐观,避免情绪波动。,.,72,【护理措施】,（七）健康指导1.生活指导: 合理安排工作和休息，保持身心愉快，避免刺激和过劳。2.疾病知识指导:告知疾病知识、学会自我护理。严禁衣物压迫或用手挤压甲状腺，生育女性宜治愈后再妊娠。3.用药指导:按剂量、疗程服药，不随意减量和停药，监测血象。对妊娠期甲亢禁用131I治疗。,.,73,【护理评价】,病人能否合理饮食，高代谢症候是否得到缓解，体重是否恢复正常；活动耐力是否增加；能否保持正常的人际交往，焦虑紧张情绪是否缓解或消失；能否主动保护自己的眼睛。,.,74,案例资料,李女士，34岁，会计，大学毕业，于

26、2003年4月22日因怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸一月余入院诊治。病人自1997年2月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促；多食易饥，每餐200250g，每日进45餐。同年5月失眠，性情急躁，激动时全身发抖。今年3月底劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。医疗诊断“甲状腺功能亢进”。应对王女士进行那些评估？,.,75,案例资料,蒋护士首先对李女士进行了护理评估，病史同上，护理体检：T：38，P：115次/分，BP：135/75mmHg，R：26次/分。皮肤色泽正常，弹性良好，湿润多汗，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。眼睑有细震颤，甲状腺呈弥漫性、对称性

27、肿大，质地较柔软、光滑，无结节，两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无压痛。心率115次/分，心尖部第一心音亢进，腹软，肠鸣音亢进，大便增多，4-5次/天，粪质稀，无粘液，含较多不消化食物。血清甲状腺激素测定：,.,76,案例资料,TT3增多，TT4增多。自2000年开始月经紊乱、量少、周期延长。既往身体健康，对青霉素过敏，丈夫体健，儿子均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎，目前正服泼尼松治疗。王女士平时工作量大，近几个月睡眠状况不佳，失眠多梦，需服安定才能入睡。易激动，好争论，经常对丈夫及儿子为一些小事发脾气，感觉记忆力大不如以前。丈夫平时工作繁忙，近期对王女士莫名其妙

28、发脾气很不满，儿子读小学，对王女士有些畏惧。李女士主要存在哪些护理问题？,.,77,课后练习（单选题）,1.下列哪种甲亢最为常见 A.Graves病 B.毒性腺瘤 C.多结节性毒性甲状腺肿 D.碘甲亢2.下列哪些不是甲状腺素分泌过多的表现 A.月经减少或闭经，男性有阳痿 B.神经过敏、多言好动 C.心尖部第一心音亢进 D.黏液性水肿3.有关甲亢用药的治疗，白细胞低于下列 哪项应考虑停药 A.1.5109L B. 2.0109L C.3.0109L D. 4.0109L,.,78,4.甲亢时最具有诊断意义的体征 A 心率加快，第一心音亢进 B 弥漫性甲状腺肿伴血管杂音 C 突眼 D 脉压差大 E 心脏增大 5.非浸润性突眼的突眼度一般不超过 A 14mm B 15mm C 16mm D 18mm E 19mm,.,79,谢谢！,