深静脉血栓预防和护理课件.ppt

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1、深静脉血栓的预防与护理,骨科洪小丽,深静脉血栓（DVT）流行病学,其发病率在美国约273 000人年，在心血管疾病中发病率占第3位；其病死率仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏高危人群：包括久坐职业者、孕妇、下腹以下部位手术者、吸毒者、肿瘤患者、心血管疾病、血液病、结缔组织病者。,深静脉血栓（DVT）流行病学,主要内容,深静脉血栓形成的定义,深静脉血栓形成的原因,深静脉血栓形成的原因,肺栓塞的概况,深静脉血栓的风险评估,深静脉血栓的预防与护理,深静脉血栓形成的定义,深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞血管，导致静脉回流障碍，全身主干静脉均可发病，以下肢最常见，左侧多于右侧。,血

2、栓发生常见部位,下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉,DVT PTE深静脉血栓 肺血栓栓塞VTE = DVT + PTEDVT与PTE（同一疾病在不同阶段,不同部位的临床表现形式）,静脉血栓栓塞症 VTE,静脉血栓形成的原因,血管内皮损伤血液流速缓慢血液的高凝状态,内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因,New!,病因,DVT危险因素,肺栓塞-沉寂的“杀手”,住院患者大约 1% 死于PE90% PE患者血栓来自下肢静脉80% PE患者起病时无临床症状2/3 PE患者死亡在2小时内发生,肺栓塞的临床表现,临床症状多样，但均缺乏特异性。常见症状有呼吸困难及气促(20次分)、胸

3、痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。临床上部分患者出现“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛和咯血。PE是深静脉血栓形成(deep venousthrombosis，DVT)的一个并发症DVT和PE是静脉血栓栓塞症在不同部位的表现。,肺栓塞的临床评估,临床医生根据一些明确的评分系统在辅助检查前评估患者患有PE的可能性 。2008年欧洲心脏病协会颁布的急性肺栓塞诊断指南中提到，临床最常用的是Wells等创立的加拿大标准要点如下：见下表,深静脉血栓危险因素评估（Autar评分表）,评估内容年龄（岁）体质指数（kg/m2）活动能力特殊风险创伤风险手术内科疾病,评估计分标准,评估计分标准,评估计分标准,评估计

4、分标准,高风险：15分 中风险：11-14分低风险：7-10分无危险：6分,评估结果判断,评估频率,高风险人群入院24h内完成高风险每班评估、中风险每日评估、低风险每周评估、风险因素增加及时评估，如手术后、心肌梗死、卧床休息患者发生后及时填写护理单,DVT诊断-辅助检查,彩色多普勒超声 核素血管扫描 静脉造影 血浆D-二聚体测定,诊断肺栓塞可依据症状、胸片、心电图、动脉血气分析、D一二聚体、凝血功能(PT，FIB，APT)、肺扫描、超声心动检查及肺血管造影等，其中肺血管造影为公认的金标准,深静脉血栓的预防及护理,预防重于治疗,DVT基 本 预 防 措 施,手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢

5、止血带的应用、尽量避免或减少下肢静脉的穿刺、局部炎症立即停止输液术后抬高患肢鼓励患者主动活动，尽早下床术中和术后补液，多饮水，避免脱水改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂严密观察早期症状,DVT基本预防措施,高危人群预防:健康教育讲解发生DVT 的病因、危险因素及后果,使其主动配合劝其戒烟,给低脂富含纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅重视术后早期活动,指导正确的活动方法:如足背伸跖屈、收缩小腿肌肉,伸膝以收缩股四头肌,伸屈髋膝、被动按摩等,DVT物理预防措施,梯度压力弹力袜(GCS)机制使用GCS 使血流速度加快增加至120%-138%，GCS有弹力阶差,由足底远端至股部的压力逐渐减小,使小腿由

6、远向近顺序受压,增加静脉回流量,减少血流在小腿中淤滞,DVT物理预防措施,间歇性充气加压泵( IPC)机制改善局部血液流动情况,增强静脉泵和肌肉泵作用,增快静脉血液回流速度,消除静脉血液的淤滞,从而降低血栓的形成增强血液系统的纤维蛋白溶解活性,改变血液的高凝状态,DVT物理预防措施,间歇性充气加压泵( IPC)作用IPC是从足、小腿、大腿序贯加压,能泵出更多的回心血量使用 IPC能使血流增加200%-240%,DVT物理预防措施,间歇性充气加压泵( IPC)注意事项临床多为足底、小腿联合气囊加压泵,足底气囊膨胀的频率为3 次/ min ,小腿为1 次/min 合适的压力为足底160mmHg ,

7、小腿50 mmHg影响IPC性能因素:加压部位、气囊的数量 压力的大小、加压的频率、膨胀的时间,DVT物 理 预 防 措 施,充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形,（禁忌证）,与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌证单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联合应用,DVT物 理 预 防 措 施,（注意事项）,DVT药 物 预 防 措 施,普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素 K 拮抗剂 华法林a 因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班,普 通 肝 素,治疗窗窄需监测 APTT 并调整剂量需监测血小板

8、计数，可能会造成肝素诱发血小板减少症（HIT）长期应用可能会导致骨质疏松,低 分 子 肝 素,根据体重调整剂量，皮下注射使用方便严重出血并发症少，较安全一般无需常规监测,（LMWH）,维生素 K 拮抗剂,价廉，用于 DVT 的长期预防缺点-治疗窗窄，个体差异大-需常规监测 INR（2.0 2.5）， 3.0 增加出血风险-易受药物及食物影响,（华法林）,药物预防注意事项,注意药物使用说明、注意事项及副作用肝肾功能损害者LMWH 和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物区域阻滞麻醉 / 镇痛（腰丛）注意用药，停药及拔管时间,区域阻滞麻醉 / 镇痛,阿司匹林 术前 5

9、 d 停用华 法 林 避免硬膜外麻醉或末次给药 48 h 后拔管低分子肝素末次给药 18 h 后拔管肝 素末次给药 8 12 h 后拔管磺达肝癸钠硬膜外麻醉 / 镇痛前不建议用,（注意事项）,近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于 20109 / L肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕妇禁用华法林,药物预防禁忌证,（绝对禁忌证）,既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害或肿物血小板低于100109 / L类风湿视网膜病患者（抗凝可能眼内出血）,药物预防禁忌证,（相对禁忌证）,一般症状的护理,(1)卧床休息 ：不要用手按压患肢，防止血栓脱落，至症

10、状减轻或消失后可适当下床活动。(2)胸闷胸痛 (3)咳嗽，咯血呼吸困难 ：禁止拍背吸痰，以免发生心、脑、肾等部位的栓塞。剧咳时，可给可待因3O毫克口服。有咯血时，禁止用止血药物 。(4)生命体征的观察,应用抗凝剂的护理,肝素以连续静脉滴注效果为佳，疗程为7l0天。尿激酶能从栓子表面和栓内同时激活纤溶酶原，使其变成纤溶酶，从而使纤维蛋白溶解起到溶栓的作用。,溶栓和抗凝药物治疗的观察要点,凝血功能的变化，注意有无出血倾向。应密切观察全身皮肤黏膜有无出血点、紫癜、牙龈出血、呕血、血尿、血便及咳血等，伤口敷料渗血和引流液的性质及量。,总结,DVT的发生率较高，它给患者造成了严重的病痛，甚至危及生命，因此认真评估患者发生DVT的风险率，严密观察早期症状，并采取积极的预防护理措施可降低DVT的发生率！,谢 谢 ！,