腹部损伤课件.ppt

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1、腹部损伤,外科学 SURGERY,Abdominal Injury,郑大一附院胃肠外科,讲授内容,第1节,腹部损伤概 述,第2节,常见内脏损伤的特征及处理,腹部损伤的分类,腹部损伤(abdominal injury)在平时和战时都较多见 其发病率在平时约占各种损伤的0.4%1.8%。,腹部损伤的病因,开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起。常见于肝、小肠、胃、结肠、大血管等。闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见于脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。,腹部损伤的病因,损伤程度、是否有内脏伤、何种内脏伤暴力强度、速度、着力部位、和作用方向。内脏的解剖特点、病理改变、功能状态。,

2、临床表现,因损伤器官性质不同而异，分成二类: 腹腔实质脏器（肝、脾、胰、肾）、大血管破裂空腔脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂,腹腔实质性脏器（肝、脾、胰、肾）破裂（1）腹腔内出血： 面色苍白，脉率加快脉搏微弱，血压不稳，休克。（2）腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张。肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现腹痛和腹膜刺激征。 胰管断裂溢液，胰液进入腹腔致明显腹膜刺激征。 (3)腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血（4）移动性浊音,临床表现,空腔脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂（1）主要是弥漫性腹膜炎：腹膜刺激征（2）胃肠道症状（恶性、呕吐、便血、呕 血）及稍后出现的全身感染症状（3）气腹

3、征：肠麻痹及腹胀,腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。,临床表现,诊 断,开放性 损伤 ？,诊 断,闭合性 损伤 ？,穿透伤诊断还应注意：穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴；有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能；穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向；伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。,开放性损伤,是否为穿透伤 ？,闭合性损伤,详细了解受伤史： 受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间的伤情变化和就诊前的急诊处理。受伤者不能答时，应询

4、问陪同者。全身情况观察： P、R、T、BP，注意休克情况。全面有重点的体格检查： 腹部压痛、有肌紧张、反跳痛的程度和范围；肝浊音界改变和移动性浊音；肠蠕动；直肠指检。 进行必要的化验： 实质性脏器破裂出血RBC、Ht、Hb； 空腔脏器破裂WBC ； 泌尿道损伤血尿 ； 胰腺损伤 血、尿淀粉酶,有无内脏损伤？,下列情况考虑为腹内脏器损伤,早期出现休克持续进行性腹痛，有加重趋势，伴恶心、呕吐等消化道症状者；有明显腹膜刺激征者；气腹征；移动性浊音； 便血、呕血或尿血；直肠指检前壁有压痛或波动感，或指套染血。,什么脏器受到损伤？,有助于术前准备，切口选择，术中处理恶心呕吐、呕血、便血、气腹:胃肠道损伤

5、排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道,是否有多发性损伤？,腹内某一脏器有多处破裂； 腹内有一个以上脏器受到损伤； 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合 并损伤； 腹部以外损伤累及腹内脏器。,诊断不明时处理,诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术X线检查B超检查CT检查DSA、MRI腹腔镜,诊断不明时处理,腹腔灌洗术,诊断性腹腔穿刺术,灌入5001000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；显微镜下红细胞计数超过100*109/L，或白细胞计数超过0.5*1

6、09/L ；淀粉酶超过100索氏单位；灌洗液中发现细菌。,诊断性腹腔灌洗术,辅助检查的选择,腹腔内积血较多：立即中转剖腹手术腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便：空腔脏器破裂，有时能看到器官损伤的破口腹膜后血肿：后腹膜隆起、呈暗紫色或暗红色。,诊断性腹腔镜检查,每1530分钟测定一次呼吸、脉率和血压；腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；每3060分钟检查一次血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查。,严密观察,输血补液，防治休克：应用广谱抗生素： 预防或治疗可能存在的腹内感染；

7、 禁食胃肠减压： 疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时,观察期处理,（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；（2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率 加快或体温及白细胞计数上升者；（4）红细胞计数进行性下降；（5）膈下游离气体；（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（7）腹腔穿刺有不凝血、胆汁或胃肠内容物；（8）胃肠出血；（9）积极救治休克未见好转或继续恶化者,指征：,剖腹探查,腹部损伤的处理,处 理,损伤控制性手术 DCS,另有伴发损伤,休克的处理,麻醉的选择,切口的选择,腹腔内出血,腹腔脏器探查,放置引流,脏器脱出,救治顺序和原则： 首

8、先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）实质脏器损伤空腔脏器损伤；对实质脏器损伤、失血性休克应在抗休克的同时进行手术；对空腔脏器损伤、感染性休克应最好在休克纠正以后再进行手术。,腹部损伤的处理,术前根据受伤史和体征最怀疑哪个脏器受伤就先探查哪个脏器进腹后先注意有无气体溢出，以判断有无胃肠道破裂；有大出血根据术前诊断，首先探查损伤脏器；凝血块集中部位是出血部位无大出血全面而有步骤的探查：,腹部损伤的处理,如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段,腹部损伤的处理,损伤控制性手术（damage control surgery, DCS）,解决主要问题，适可而止！,

9、脾破裂splenic rupture,脾被膜下血肿,处理原则：抢救生命第一 ，保脾第二 非手术处理适应证：无休克或容易纠正的一过性休克影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅无其它腹腔脏器合并伤,手术指征：观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml）合并有其它器官损伤手术方式：保脾手术：生物胶粘合止血、物理凝固、单纯缝合、脾破裂捆扎、脾动脉结扎脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；高龄；多发伤严重者,肝破裂 liver rupture,I级裂伤深度不超过3cm； II级伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支； III级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。,国内

10、黄志强提出简洁、实用的肝外伤分级：,手术治疗,原则：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅的引流,小肠破裂rupture of small intestine,小肠破裂,一临床表现及诊断,小肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤1腹部外伤史：2腹膜炎症状：3气腹征：无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维白素甚突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症状。,二处理,应即刻手术1单纯修补术：破口小。2小肠切除吻合术： 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者； 小肠管有多处破裂者 肠管大部分或完全断裂者； 肠管严重挫伤、血运障碍者 肠壁或系膜内大血肿者 肠系膜损伤影响肠壁血

11、液循环者。,结肠破裂rupture of colon,结肠破裂的特点：,结肠损伤发病率较小肠为低 结肠壁薄、血液供应差，结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。,治疗,一期修补：裂口小、腹膜污染轻、全身情况良好。一期切除吻合术：同上。肠造口、肠外置术，34月后再关闭造口：破口大、污染重、全身情况差,直肠损伤rectal rupture,一诊断,1. 直肠损伤在腹膜反折以上：（1）腹膜炎症状：腹痛、腹肌紧张、反跳痛；（2）有消化道穿孔的气腹征：2. 直肠损伤在腹膜反折以下： 主要表现：血液自肛门流出；会阴部、

12、骶尾部、臀部的开放伤口有粪便流出；尿液中有粪便残渣；尿液自肛门流出；直肠检可以扪及直肠破裂口。,二处理,1.腹膜反折以上： 剖腹手术：直肠破裂口修补，乙状结肠造口术 23个月以后闭合造口。2.腹膜反折以下： 修补直肠破口； 充分引流直肠周围间隙以防感染扩散； 乙状结肠造口至直肠创口愈合，二期关闭 造口。,腹膜后血肿retroperitoneal hematoma,临床表现和诊断,腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定 腰胁部瘀斑(Grey Turner征)：内出血征象、腰背痛和肠麻痹：血尿：伴尿路损伤者里急后重感：血肿进入盆腔者可有，并可借直肠指诊触及骶前区有伴波动感的隆起腹腔穿刺或

13、灌洗：腹膜破损而使血液流至腹腔内,手术治疗,后腹膜并未破损 ：血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寻找破损血管，予以结扎或修补；无扩展，可不予切开；后腹膜已破损，应探查血肿： 应尽力找到出血点并予以控制；无法控制时，可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术后47日内逐渐取出。血肿位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间： 血肿可来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉、肝后腹膜外部分、胰腺，应切开后腹膜，予以探查，以便对受损血管或脏器作必要的处理,病例分析题,病例分析题,男性，21岁，因与人争执被踢到右上腹部，感觉右上腹胀痛，偶有右肩痛，伴恶心，无呕吐。提示：查体：体温37.0，血压125/7

14、5mmHg，心率86次/分，呼吸16次/分。患者无意识障碍，配合查体。右上腹肌略紧张，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝区叩击痛阳性，无移动性浊音。,正确答案有1个或多个,第1问 为明确诊断、判断伤情并指导治疗，此时下列哪项检查应优先采用 A 胸部平片 B 腹部平片 C 腹腔穿刺 D 肝脏CT E 肝动脉造影 F 胃肠道造影 G 腹腔灌洗 H ERCP,病例分析题,第1问答案：D,提示：血红蛋白100g/L，白细胞6.8109/L，中性粒细胞百分比0.79。影像学检查示：肝右前叶包膜下血肿，不膨胀，10%肝表面积；腹腔内无其他脏器损伤。第2问 应采取的治疗措施正确的是,A 绝对卧床休息B 预防感染C

15、镇静止痛D 应用止血药物E 全肠外营养F 动态检测肝脏B超G 血肿穿刺抽吸H 剖腹探查,病例分析题,第2问答案：A、B、C、D、F,提示：入院第7天，患者在打喷嚏后突发右上腹剧痛，头晕，烦躁。血压80/60mmHg，心率：105次/分。第3问 此时马上应行简单而实用的检查为,A 胃肠道造影B 腹部CTC ERCPD 腹部平片E 肝动脉造影F 腹部MRIG 腹腔穿刺,病例分析题,第3问答案：G,提示：患者相继出现腹部明显压痛，反跳痛及肌紧张，并逐渐加剧。第4问 上述体征的出现可能与下列哪项有关,A 出血B 肝包膜的损伤C 肠道破裂D 腹腔穿刺E 胆管破裂F 腹肌的损伤,病例分析题,第4问答案：E

16、,提示：腹腔穿刺抽出不凝血，在抗休克治疗的同时行剖腹探查，术中可见肝包膜与膈肌少许索带状粘连，肝右前叶靠右叶间裂处有一纵行不规则裂口，长约5cm，深约3.5cm，裂口周围有部分坏死肝组织。行清创性肝切除。患者术后2周后突发畏寒、弛张型高热及右上腹胀痛。查体：体温最高可至41.0，无黄疸，右上腹压痛伴肌紧张，肝肋下3cm，肝区叩痛阳性。白细胞19109/L。,第5问 首先考虑的诊断为,A 肝囊肿合并感染B 急性化脓性胆管炎C 阿米巴性肝脓肿D 细菌性肝脓肿E 肝脏术后胆瘘F 肝脏术后胆道出血,病例分析题,第5问答案：D,提示：腹部B超显示：肝右叶可见直径约为4.5cm的液性暗区。第6问 下列哪项检查对确诊最有价值,A 血培养B 肝功能检测C B超引导下肝穿刺D 肝核素扫描E 肝动脉造影F 腹部CTG 腹部平片,第6问答案：C,谢 谢,