胎位异常 课件.ppt

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1、胎位异常,胎位异常是造成难产的常见因素之一。分娩时枕前位(正常胎位)约占90%,而胎位异常占10%，包括头先露异常、臀先露及肩先露等。其中以头先露胎位异常最常见。因头先露胎位异常导致的难产称为头位难产。,一、持续性枕后位、枕横位,概念,枕先露的分娩机制： 衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎肩及 胎儿娩出正常分娩时，胎头在中骨盆平面完成内旋转动作，胎头得以枕前位经阴道分娩。,若胎头以枕后位或枕横位衔接，临产后胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135或90，转成枕前位自然分娩。仅有5%的胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，称持续性枕后位或持续性枕横位。,

2、原 因,骨盆异常: 男型骨盆或类人猿型骨盆胎头俯屈不良 子宫收缩乏力头盆不称,诊 断,临床表现：产妇自觉肛门坠胀及排便感，协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。宫颈前唇水肿，活跃期晚期及第二产程延长。腹部检查：胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁触及较多胎儿肢体，胎心在脐下一侧偏外方听的最响亮。,肛查：如为枕后位，盆腔后部空虚，胎头矢状缝位于骨盆斜径上；如为枕横位胎头矢状缝位于骨盆横径上。阴道检查：通过触摸囟门和耳廓，耳廓朝向骨盆后方，诊断为枕后位；耳廓朝向骨盆侧方，诊断为枕横位。B超检查：探脊柱（枕部）和眼眶。,分娩机制,枕左(右)后位: 胎头俯屈较好,以前囟(枕下前囟径)为支点； 胎头俯屈不良,以鼻根(

3、枕额径)为支点，多数需产钳或胎头吸引器助娩。,枕横位：多需用手或行胎头吸引术将胎头转 成枕前位娩出。,对母儿影响,产妇: 继发性宫缩乏力 软产道损伤 产后出血 产褥感染 生殖道瘘胎儿: 胎儿窘迫 新生儿窒息 围生儿死亡率高,处理： 第一产程,潜伏期: 对临产者常规四步触诊、B超发现枕横位、枕后位检查了解骨盆； 保证产妇营养与休息,取胎背对侧方向侧卧； 密观产程、宫缩、胎心，如宫缩欠佳,尽早应用缩宫素。活跃期: 适时人工破膜加强宫缩、观察羊水;如出现胎儿窘迫或产程缓慢或无进展应剖宫产。,第二产程,若第二产程进展缓慢,应行阴道检查 产妇屈髋屈膝加腹压；宫缩时上推前囟助胎头俯屈； 胎头双顶径达坐骨棘

4、平面或更低,徒手将胎头转成枕前位分娩,或转至枕后位行产钳助产； 疑有头盆不称,胎头位置较高,需行剖宫产。,第三产程,胎盘娩出后立即用宫缩剂及时修复软产道裂伤抗生素预防感染,二、胎头高直位,概 念,胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口,其矢状缝与骨盆入口前后径相一致,称胎头高直位。,高直前位:胎头枕骨靠近耻骨联合,又称 枕耻位。高直后位:胎头枕骨靠近骶岬,又称枕骶位。,原 因,头盆不称 骨盆入口平面狭窄 胎头大腹壁松弛胎膜早破胎头矢状缝均有可能被固定在骨盆前后径上，形成胎头高直位,诊 断,临床表现： 胎头不下降或下降缓慢,宫口扩张缓慢,产程延长,耻骨联合部位疼痛。腹部检查: 高直前位时：胎背靠近腹前

5、壁,胎心位置稍高在近腹中线听的最清楚。高直后位时：胎儿肢体靠近腹前壁,耻骨联合上方可触及胎儿下颏。,阴道检查: 胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，高直前位后囟在耻骨联合后,前囟在骶骨前；高直后位前囟在耻骨联合后,后囟在骶骨前。B超检查,分娩机制,胎头高直前位临产后，胎头极度俯屈，胎头枕骨以耻骨联合后方为支点，使胎头顶部、额部及颏部沿骶岬下滑入盆衔接、下降，以枕前位经阴道分娩。若胎头高直前位胎头无法入盆，需行剖宫产术结束分娩。高直后位临产后，胎背与母体腰骶部贴近，妨碍胎头俯屈及下降，使胎头处于高浮状态迟迟不能入盆，即使入盆下降至盆底也难以向前旋转180，故难以经阴道分娩。,处 理,（对临产者常规四

6、步触诊、B超，发现胎位为正枕前位时应予警惕）胎头高直前位时，若骨盆正常、胎儿不大、产力强，应给予充分试产机会，加强宫缩促使胎头俯屈，胎头转为枕前位可经阴道分娩或阴道助产，若试产失败再行剖宫产术结束分娩。胎头高直后位一经确诊应行剖宫产术。,三、前不均倾位,概 念,枕横位入盆的胎头(胎头矢状缝与骨盆入口横径一致)以前顶骨先入盆称前不均倾位，其发病率约为0.50%0.81%。,诊 断,临床表现：因后顶骨不能入盆致产程延长；宫口扩张至3-5cm时停滞不前；前顶骨挤压膀胱颈致排尿困难、尿潴留；宫颈前唇水肿；胎膜早破；胎头水肿。腹部检查：不易入盆；临产早期，于耻骨联合上方可扪到胎头前顶部；随产程进展，于耻

7、骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头。,阴道检查：胎头矢状缝在骨盆入 口横径上；前顶骨紧嵌于耻骨联 合后方；盆腔后半部空虚。,分娩机制,前不均倾位时因耻骨联合后面平直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，使后顶骨架在骶岬之上无法下降入盆，故需剖宫产结束分娩。偶见骨盆宽大、胎儿较小、宫缩强，前顶骨降至耻骨联合后，经侧屈后顶骨能滑过而入盆。,处 理,一当确诊为前不均倾位，除极个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大可给予短时间试产外，均应尽快以剖宫产结束分娩。,四、臀先露,概 念,臀先露是最常见且最易诊断的一种异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3-4。多见于经产妇。因胎头比胎臀大，分娩时后出胎头无明显变形，往往

8、娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高，是枕先露的3-8倍。臀先露以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。,原 因,胎儿在宫腔内活动范围过大： 羊水过多、经产妇 胎儿在宫腔内活动范围受限：子宫畸形、胎儿畸形、双胎妊娠及羊水过少等， 胎头衔接受阻：狭窄骨盆、前置胎盘、肿瘤阻塞骨盆腔及巨大胎儿等 。,分 类,完全臀先露或混合臀先露单臀先露或腿直臀先露 不完全臀先露,诊 断,临床表现：肋下有圆而硬的胎头， 导致宫缩乏力；宫口扩张缓慢， 产程延长。腹部检查：胎体纵轴与母体 纵轴一致；宫底部可触及到 圆而硬，按压时有浮球感的 胎头；在耻骨联合上方可触 到胎臀，

9、胎心在脐左（或右） 上方听得最清楚。,肛门检查及阴道检查： 若为胎臀：可触及肛 门与两坐骨结节连在 一条直线上。 若为颜面：口与两颧骨 突出点呈三形。 胎手与胎足鉴别：B超检查,分娩机制,以骶右前位为例加以阐述胎臀娩出 以粗隆间颈衔接于骨盆入口右斜径,胎臀逐渐下降,前髋向右行45度内旋转,粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致,胎臀继续下降,后髋先从会阴前缘娩出,使前髋从耻骨弓下娩出.双腿双足娩出,胎体行外旋转.胎肩娩出 外旋转的同时,双肩径衔接于骨盆入口右斜径或横径并下降,前肩向右旋转45度转至耻骨弓下,使双肩径与骨盆出口前后径一致,使后肩及会阴前缘娩出,继之前肩及前上肢从耻骨弓下娩出.,胎头娩出

10、: 胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径或横径上并下降,胎头向母体左前方旋转45度,胎头俯屈使颏,面及额部相继自会阴前缘娩出,随后枕部自耻骨弓下娩出。,对产妇的影响: 胎膜早破 继发行宫缩乏力 产后出血 产褥感染 软产道撕裂,对胎儿及新生儿的影响,常致胎膜早破脐带脱垂胎儿窘迫甚至死亡早产儿及体重儿增多新生儿窒息臀丛神经损伤及颅内出血围生儿的发病率与死亡率均增高,处 理,妊娠期：妊娠30周前,多能自行转为头先露。 若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。 常用的矫正法: 胸膝卧位 激光照射或 艾灸至阴穴,外转胎位术：孕32-34周适应症：单胎臀位、羊水适量、腹壁不紧禁忌症：骨盆狭窄、前置胎盘、先兆早产、子痫

11、前期术前半小时口服沙丁胺醇4.8mgB超监测下进行,分娩期,择期剖宫产的指征: 狭窄骨盆,软产道异常,胎儿体重大于3500克,胎儿窘迫,高龄 初产,有难产史,不完全臀先露等,均应行剖宫产术结束分娩。阴道分娩:,决定经阴道分娩的处理第一产程,侧卧；少作肛查，不灌肠，少走动；一旦破膜应立即听胎心；胎心有改变应行阴道检查；若有脐带脱垂，胎心尚好， 需立即行剖宫产；若出现宫缩乏力，应加强 宫缩；使用“堵”外阴方法。,第二产程,接产前，应导尿排空膀胱；初产妇应作会阴侧切术。有3种分娩方式： 自然分娩 臀助产术 臀牵引术。,臀位助产术,上肢助产： 1.滑脱法 2.旋转胎体法,胎头助产,臀位分娩时注意,脐部

12、外露后要求在23分内娩出头， 最迟不8分钟！胎头娩出时不可猛力牵拉,第三产程,使用缩宫素缝合软产道裂伤抗生素预防感染,五、肩先露Shoulder Presentation,概 念,胎体纵轴与母体纵轴相垂直，属横产式。胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，称肩先露。占妊娠足月分娩总数的0.25，是对母儿最不利的胎位。根据胎头在母体左或右侧和胎儿肩胛朝向母体前或后方，以肩胛骨为指示点有肩左前、肩左后、肩右前、肩右后4种胎位。,诊 断,临床表现： 宫缩乏力；胎膜早破； 忽略性（嵌顿性）肩先露； 形成病理缩复环； 子宫破裂。,腹部检查： 子宫呈横椭圆形； 耻骨联合上方较空虚， 在母体腹部一侧触到胎头，

13、另侧触到胎臀； 肩前位时，母体腹壁触 及宽大平坦胎背； 肩后位时，触及不规则 的小肢体；胎心在脐周 两侧最清楚。,肛门检查或阴道检查： 阴道检查可触到肩胛骨 或肩峰、肋骨及腋窝并 以此诊断胎位。B超检查,处 理,妊娠期： 采用胸膝卧位； 激光照射至阴穴； 应试行外转胎位术 转成头先露；,分娩期剖宫产术： 1.足月活胎,伴有产科指征 2.初产妇,足月活胎,临产后 3.经产妇,足月活胎,断头术或碎胎术： 胎儿已死, 宫口近开全。,内转胎位术： 1、经产妇,足月活胎,若宫口开大5cm以上,破膜不久,可在乙醚深麻醉下行内转胎位术,转成臀先露,待宫口开全助产娩出。 2、若双胎妊娠第二胎为肩先露。,六、面

14、先露(Face Presentation),概 述,胎头以颜面为先露时称面先露。均于临产后发生，系因胎头极度仰伸，使胎儿枕部与胎背接触。面先露以颏骨为指示点，有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后6种胎位，以颏左前及颏右后位较多见。发病率为0.08%-0.27%。经产妇多于初产妇。,原 因,骨盆狭窄子宫畸形腹壁松弛脐带过短或脐带绕颈胎儿畸形,诊 断,腹部检查 颏前位时： 胎心于下腹部听得清楚 颏后位特征：胎背侧触及极度仰伸的枕骨隆突； 胎心较遥远而弱 肛门检查及阴道检查：触不到颅骨而触到颜面部 此时需与臀先露鉴别！ B超检查,分娩机制,仰伸,下降,内旋转及外旋转,影 响,对产妇的影响

15、: 宫缩乏力 产程延长 会阴裂伤 梗阻性难产 子宫破裂对胎儿及新生儿的影响: 胎儿可发生会厌水肿 新生儿生后保持仰伸姿势达数日之久,处 理,均于临产后发生，多因胎头下降受阻时胎头极度仰伸而发生，故如出现产程延长及停滞时，应及时阴道检查尽早确诊！,颏前位时，若无头盆不称，产力良好，有可能自然分娩;若出现继发性宫缩乏力，第二产程延长，可用产钳助娩，但会阴后-斜切开要足够大。若有头盆不称或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。持续性颏后位时，难以经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。若胎儿畸形，无论颏前位或颏后位，均应在宫口开全后行穿颅术结束分娩。,谢 谢！,七、复合先露Compound Presentation,概 念,胎先露部伴有肢体同时进入骨盆入口，称复合先露。临床以一手或一前臂沿胎头脱出最常见，多发生于早产者。发病率为0.08%-0.16%。,病 因,胎先露部不能完全充填骨盆入口或在胎先露部周围有空隙均可发生。以经产妇腹壁松弛者、临产后胎头高浮、骨盆狭窄、胎膜早破、早产、双胎妊娠及羊水过多等为常见原因。,