小儿机械通气 课件.ppt

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1、儿童机械通气治疗,机械通气的历史和简介呼吸机的组成和原理机械通气病人的血气分析机械通气的指征和禁忌症连接机械通气的步骤机械通气的类型、模式和参数机械通气的准备、效果判断机械通气的撤机机械通气的报警和常见故障机械通气并发症机械通气病人镇静镇痛机械通气消毒维护和管理机械通气波形、曲线和环病例分析,机械通气的历史,1950年，由于脊灰炎的暴发流行，开始广泛应用长时间机械通气以维持生命。如今，机械通气在ICU中广泛应用，起到了重要的作用。,机械通气的简介,呼吸支持是儿童危重病监护中重要的部分。 资料显示，机械通气在危重病中的应用显著降低了发病率和死亡率。 如果不必要时，应尽量避免使用机械通气；如果机械

2、通气无法避免，则尽早应用。 必须记住的是，机械通气永远不是一种治疗的措施，它仅仅是一种支持的手段。,呼吸机的组成,呼吸机的工作原理,alarm,values,parameters,patient select,mode,控制面板,机械通气临床应用的目的,应用机械通气提供呼吸系统生理的通气功能。 机械通气通过调节通气模式和气道压力改善有效的通气和氧合。 机械通气通过减少呼吸作功和改善有效通气，从而减少心肌作功。,机械通气病人的血气分析,normal arterial blood gas,ABG常用指标和意义,PH PaO2 PaCO2 HCO3- BE（剩余碱） TCO2（经皮二氧化碳） CaO

3、2(动脉氧含量）,酸碱平衡评估的二大原则,原则一：PaCO2急性改变1mmHg，使PH值提高或降低0.008单位。 例如： PaCO240mmHg，PH 7.40 PaCO250mmHg，PH 7.32 PaCO230mmHg，PH 7.48,酸碱平衡评估的二大原则,原则二: 体内碱变化0.67mEq/l，PH变化0.01单位。即PH升高0.15，碱升高了10mEq/l。反之， PH下降0.15，碱降低10mEq/l。,血气分析在机械通气中的应用,血气指标是建立机械通气的重要依据。血气分析在机械通气过程中的应用。 建立通气后2030分钟 然后根据血气调整参数 病情稳定后，每天12次血气分析在撤

4、机时的应用。,机械通气的指征,型、型呼衰，经气道护理和无创氧疗失败。 严重的反复呼吸暂停发作。 心肺复苏后。 神经肌肉麻痹疾病引起呼吸微弱。 严重的中枢性呼衰。 严重频繁抽搐影响呼吸。 原发病非呼吸系统，但需维持良好呼吸功能以保证氧供和通气者 。,机械通气的指征全球公认的上机指征,窒息是指完全通气停止。 急性通气功能衰竭急性呼吸性酸中毒潜在的急性通气功能衰竭 改善氧和。当低氧血症由于以下因素引起，机械通气不可避免 ： FRC（功能残气量）降低 过度呼吸作功 呼吸作功不够,机械通气的指征绝对指征,肺泡通气不足 呼吸暂停； PaCO250-55mmHg（非慢性高碳酸血症者） 即将发生的通气不足：P

5、aCO2进行性增高，肺活量0.6。肺泡通气不足临床常见的疾病有：进行性神经肌肉病变、肺实质病变、药物中毒、中枢性通气不足。,机械通气的指征绝对指征,动脉氧合不足 青紫（吸入氧浓度FiO20.6时） PaO20.6时） 严重氧合受损的其他指标： （A-aDO2）（肺泡-动脉氧分压差）300mmHg （吸入氧浓度FiO2=1.0时） QS/QT（分流量/心输出量）15%-20%。,机械通气的指征相对指征,非呼吸系统的原发病，但需维持良好呼吸功能以保证氧供和通气 如颅内高压、循环功能不全（如心源性肺水肿）者。 降低代谢对呼吸的影响 如慢性呼吸衰竭、循环功能不全者。,机械通气的禁忌征,机械通气无绝对禁

6、忌症，但出现下列情况需注意。 1 气胸或肺大泡 2 低血容量性休克 3 气道异物 4 支气管胸膜瘘,机械通气连接的五个步骤,Step 1 建立人工气道，人工通气支持,建立人工气道有利于通气功能的支持以及防止气道异物吸入。呼吸治疗师有义务帮助医生建立人工气道，而且一旦气道建立进行人工通气。 最初的机械通气可以由“手法通气”来完成。,BMV,Step 2保证心血管的稳态,建立正压机械通气可能影响病人的心血管稳态 ，这通常与以下因素有关 ： （1）插管时处于应激状态。 （2）插管过程的延迟。 （3）使用一些药物例如肌松剂和麻醉剂等。 （4）机械通气的不正确应用。 （5）交感张力的降低 （6）静脉回流

7、的减少。,Step 3建立适当的监测和监测值基线,血压脉搏建立静脉通道 心电图中心静脉压（CVP）动脉通路开放,Step 4建立机械通气的方案,病人的呼吸必须在人工通气的时候进行初步的估计。从手法通气来模拟 。,Step 5连接机械通气,机械通气的目的是为了“维持”。一旦出现不稳定的情况或机械故障，你应该给病人手法通气。,选择机械通气类型,定压通气，新生儿及10Kg。 定容通气，10Kg。,压力预置型通气、定压通气,压力是不变的，而容量在每次通气时都是不同的。 定压通气型机器每次通气时容量的变化是与肺顺应性和阻力、胸壁顺应性、病人的体位、以及病人意识状态的变化有关。,压力预置型通气、定压通气,

8、体积小，易移动便宜输送压力不会超过预设值。 定压通气型机器主要应用于非肺源性和胸廓疾病的病人，而且病人不会对抗机器。 这类机器主要用与婴儿和新生儿。（10Kg）,容量预置型通气、定容通气,定容通气型机器是目前广泛应用和操作简易的机器。 定容通气型机器可以提供恒定的通气容量，需要监测其他的一些参数（例如压力、流速、时间）以防止机械通气的副作用。,容量预置型通气、定容通气,每次输送的容量是可以控制的 。容量是恒定的，除了一些特殊的病理改变。它可能提供过高的胸内压和气道压。机器体积大，很重，不宜移动 。价格昂贵。,机械通气类型,选择机械通气模式,A/C，SIPPV，IMV，SIMV，PSV，PEEP

9、，CPAP，BIPAP（双相气道正压通气），BiPAP（无创通气），IRV（反比通气），APRV（气道压力释放通气），高频通气，NO吸入治疗，ECMO,辅助控制通气（A/C）,病人的每次吸气努力都可以触发机器输送所设定的潮气量（A）。当病人自主呼吸的频率下降至设定值，机器输送设定的通气量（A）。无自主呼吸时，提供强制性通气（C）。,A/C (VC),A(辅助),C(控制),A/C (PC),A,A,C,C,C,间歇指令通气（IMV）,呼吸机将设定每分钟通气的频率。可以允许病人有自主呼吸，在自主呼吸上按设定的频率通气。（breath stacking）,IMV,同步间歇指令通气（SIMV）,与I

10、MV相似，但是机器供气与病人的吸气努力同步 ，并且在呼吸循环开始前允许病人完成自己的呼气。,SIMV,SIMV,压力支持（PSV）,病人吸气努力，触发开放活瓣，允许气流以所设定的正压输送。由病人控制频率和吸气时间。又称为“PS”或“ABV”。其数值为above “PEEP”或“CPAP”。,PSV,PSV,PSVSIMV,PSV与其他模式的联合应用,PSV与其他模式的联合应用,PSV+CPAP,持续正压气道通气（CPAP）,输送持续的气流（可以设定所需氧浓度）以达到所设定的压力。,insp,EXP,压力调节容量控制（PRVC）,压力调节容量控制（PRVC）,PRVC时笫一次吸气的压力为 5cm

11、H2O。吸气过程中自动测定胸-肺顺应性并计算出下一次吸气达到预设潮气量所需吸气压力, 第二次吸气压力即为上一次计算值的75%, 以此类推直至第五次吸气时巳能达到预设潮气量。一般相邻两次吸气压力差小于3cmH2O。吸气压力在预置的压力上限水平以下5cmH2O范围内自动调节。,气道压力释放通气（APRV）,IRV-BIPAP=APRV,气道压力释放通气（APRV）,允许病人在预设CPAP水平（20-30cmH2O）自主呼吸，在此基础上周期性释放压力，引发大呼气，减少功能残气量，促使CO2排出。,双相气道正压通气（BIPAP）,双相气道正压通气（BIPAP）,BIPAP属于PCV所衍生的模式。在两个

12、不同压力水平上进行自主呼吸。高压(Phigh)相当于VCV中的平台压, 低压(Plow)相当于PEEP, Thigh相当于呼吸机的吸气时间(Ti), Tlow相当于呼吸机的呼气时间(Te), 呼吸机的频率=60/Thigh+Tlow。,BIPAP衍生的形式,机械通气的参数,吸气时峰压（PIP）在呼吸周期中，吸气时达到的最大的压力。 呼气末正压（PEEP）在吸气结束和呼气的时候保持的气道正压。（可以防止呼气时肺泡的萎陷，以及可以降低肺泡再张时的作功，改善气体的交换）,机械通气的参数,频率（IMV）每分钟机械通气的次数。 吸入氧浓度（FiO2）吸入气体的氧气浓度。 吸气时间（Ti）呼吸周期中吸气段

13、的时间长短。 潮气量（Vt）吸气时所输送的气体容量。,PIP,Pplat,PEEP,选择机械通气设定参数,Fset：新生儿25-35bpm，婴儿20-30bpm， 儿童15-25bpm PIP：新生儿15-20mbar，婴儿20-25mbar， 儿童25-35mbar PEEP：新生儿3-5mbar，儿童2-3mbar 吸：呼：1：1.5-2.5 VT：7ml/Kg-10ml/Kg-12ml/Kg 流量：频率VT3-5常数 MV：频率VT ,机械通气前准备,选择适当管径的ETT，喉镜，导芯，球囊面罩，吸引器，吸痰管，抢救车，留置胃管，抽出胃内容物（防止插管时返流误吸）。 插管前给予适当过度面罩

14、加压给氧。 准备阿托品0.01-0.02mg/Kg，min0.1mg，max1mg，防止刺激迷走窦性心动过缓。,机械通气前准备,ETT管径：4+年龄4 ETT深度：管径3 插管前充分镇静和肌松： 安定：0.25-0.5mg/Kg 万可松：0.1mg/Kg,ET Tube 6mm or patient8 years = cuffed tube,CXR判断插管位置,ETT,机械通气后参数调整,机械通气效果的判断,脉冲经皮氧饱和度（SpO2） 呼吸指数（PaO2/ FiO2,P/F）:监测肺换气功能的主要指标之一 。 氧合指数（OI） OI= FiO2MAP100/ PaO2 （MAP为平均气道压）

15、 OI 10-15有机械通气指征，15-20呼吸衰竭，25-30严重呼吸衰竭，35-40时体外膜肺才有挽救的可能，OI5为正常。,机械通气效果的判断,肺泡-动脉氧张力差（A-aDO2）:反映肺换气功能。肺通气/灌流失调、肺内分流、弥散障碍均导致A-aDO2增加。正常值10。 呼气末二氧化碳(EtCO2)监测 借助EtCO2的测定替代PaCO2，减少有创动脉血气分析的监测。,机械通气的监测,生命体征：心率（律）、脉搏、呼吸、血压等。观察胸廓抬举或起伏的幅度、听诊呼吸音等。动脉血气分析：每次参数有较大调整，均应在30min后作动脉血气。若在病情相对稳定的情况下维持通气中，可每天1次动脉血气分析。胸

16、部X线（CXR）检查：通气后即刻床边CXR，通气期间必要时可每天摄片1次。 其他重要脏器功能监测： 意识、瞳孔、肝肾功能、消化道功能（胃潴留、出血）、体温等。,机械通气撤机,原发的疾病已经显著的好转。 应用机械以及生理的判断心肺功能储备良好。（CV，营养，血糖，电解质，血气等） 临床的检查没有影响自主呼吸和心肺稳态的反指征。,机械通气撤机,指征：原发病明显好转或控制，自主呼吸活跃，且为有效呼吸，咳嗽有力，吞咽反射正常，神志清晰，血气分析正常，稳定，胸片好转。 步骤：将FiO2减至0.4-0.5，PEEP由4减至2-3mbar，降低呼吸频率，改变通气模式：IPPVSIMVSIMV+PSVPSV+

17、CPAPCPAP 撤机操作：禁食6小时后，吸引分泌物，予以DX2mg预防喉水肿，拔管。,机械通气撤机时临床监测,吸凹这是婴儿最重要的体征 。呼吸的频率和方式 。心率和心律 。皮肤颜色（是否有青紫，苍白） 。焦虑和/或烦躁。,撤机失败的原因,窒息，呼吸暂停 。中枢抑制 。医源性因素 。肺不张和/或气道分泌物过多 。残存的原发疾病和/或感染。,通气机报警分类*,第一等级：立即危急生命的情况第二等级：可能危急生命的情况第三等级：不危急生命的情况,* The American Association of Respiratory Care (AARC),第一等级报警 ！,停电或电池耗竭窒息未接气源过多

18、气体输送呼气阀失灵定时功能失效,电控制系统回路压力、流量、时间监测、CO2分析气控系统回路压力、流量、时间监测回路压力、流量、时间监测回路压力、流量、时间监测,第二等级报警 ！,电池耗竭回路漏气混合器失效回路部分阻塞湿化器故障PEEP丧失或过高自动切换,电控制系统回路压力、流量氧传感器回路压力、流量回路内温度探针回路压力回路压力、流量,第三等级报警 ！,中枢神经驱动变化阻抗的变化PEEPi5cmH2O,回路压力、流量、时间监测回路压力、流量、时间监测回路压力、流量,输出参数报警压力,定容通气时，设定压力报警上限为PIP上10cmH2O,下限为PIP下5-10cmH2O 。高压报警，呼吸机自动打

19、开压力释放阀。PIP过高或过低：MAP过高或过低：PEEP或CPAP过高或过低：压力无法回复到基线：回路受阻或呼气阀故障,输出参数报警容量,容量过低：漏气；病理变化；容量过高：定压通气时，病情或肺部顺应性好转。自主呼吸时，容量过高或过低很常见。,输出参数报警MV,MV过高：高通气（机器自主触发或病人过快触发）MV过低：窒息、管道脱接或通气量低。,输出参数报警时间,频率过快频率过慢吸气时间过长呼气时间过长,输出参数报警气体,吸入气体报警气体温度过高气体温度过低吸入氧浓度过高吸入氧浓度过低,呼出气体报警呼出气PCO2呼出气PO2,机械通气的并发症,机械通气病人病情突然恶化要考虑DOPE（管道异位、

20、管腔堵塞、气胸、机器故障）。 其他并发症有：气压伤（包括气胸、纵隔气肿、心包积气），循环障碍（影响回心血量，血压，引起心律失常），肺不张，喉损伤，气管损伤，呼吸机相关肺炎，视网膜病变，支气管肺发育不良。,机械通气的并发症呼吸机相关性肺损伤（VALI）,容量伤 肺损伤主要是吸气末高肺容积和不恰当的功能残气量（FRC）所致 不但肺泡过度膨胀，而且小气道和肺泡周期性开放、闭合也加重肺损伤。 主要表现为肺水肿，灭活PS物质，表面张力升高，肺泡和小气道塌陷 (air trapping)。 小潮气量（Vt 6-8ml/kg）、限制PIP(35cmH2O)、适当PEEP(最佳的PEEP)可降低机械通气诱发的

21、VALI。,机械通气的并发症呼吸机相关性肺损伤（VALI）,气压伤:原因吸气峰压过高、肺泡过度膨胀。 气胸：可产生致命性的张力性气胸。气胸典型表现为缺氧和紫绀，原有低氧血压加重，患侧胸廓膨胀，肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。心功能受影响时出现心率增快和血压下降。胸部X线是诊断气胸最可靠依据，但病情危重、临床高度疑似气胸时，应先予胸膜腔诊断性穿刺、排气，同时胸部X线检查。诊断明确后行胸腔闭式引流。,机械通气的并发症呼吸机相关性肺损伤（VALI）,肺间质气肿：发生于肺泡基底层和支气管血管鞘的边缘。肺间质积气可以是气压伤的早期表现，X线检查见特征性线状空气纹指向肺门，血管周围气泡征或胸膜下积

22、气。 纵膈气肿、皮下气肿：气体由壁层胸膜进入纵隔，胸部X线检查有特征性表现。当气体进入颈、胸、腹等处的皮下组织，产生皮下气肿，诊断靠皮肤触诊有握雪感。 心包积气：临床很少见。,机械通气的并发症呼吸机相关性肺炎（VAP）,临床诊断： 胸片显示有新发的或进展性的渗出性改变 发热 白细胞增多或白细胞减少 气管支气管脓性分泌物胸片渗出性改变+上述另3项表现中的2项作为VAP的临床诊断标准。,机械通气的并发症呼吸机相关性肺炎（VAP）,发生VAP主要原因气管插管破坏了呼吸道免疫防御机制气道黏膜受损吸入气体湿化不足病人胃肠道返流和误吸全身免疫力下降、正常菌群失调医疗器械或医护人员手消毒不彻底所致的交叉感染

23、。,引起VAP的病原微生物,早发肺炎 晚发肺炎 其他肺炎链球菌 绿假单胞菌 厌氧菌流感嗜血杆菌 肠杆菌属 嗜肺军团菌卡他莫拉菌 不动杆菌属 甲型和乙型流感金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯杆菌 呼吸道合胞病毒需氧革兰氏阴性杆菌 粘质沙雷菌 真菌 大肠杆菌 其他革兰氏阴性杆菌 金黄色葡萄球菌,VAP的感染途径,环境 器械 胃肠营养其他病人 工作人员 直接 咽喉部菌丛 接触病人菌丛 （皮肤、鼻、鼻窦、 吸入 胃、十二指肠 消化道、泌尿生殖道） 远处感染灶 下呼吸道 空气来源 （空气、呼吸机途径） 血源性 肺炎,机械通气的并发症呼吸机相关性肺炎（VAP）,病原学诊断：气管插管内抽吸分泌物作定性或定量培养纤维

24、支气管镜获得的保护性标本刷（PSB）或支气管肺泡灌洗液（BAL）定量培养非支气管镜（即盲视下保护性套管）支气管肺泡灌洗液（BAL）定量培养。,机械通气的并发症气管插管并发症,呼吸道损伤：喉损伤：机械性损伤、导管管径过粗、患者躁动等原因，引起喉水肿、声带麻痹、声门下狭窄，喉部肉芽肿。 气管损伤：导管管径过粗、插管位置于隆突处、气囊过度充气压迫气管、负压太大，导致气管黏膜受损，气管糜烂、出血、溃疡，甚至气管软化、穿孔、狭窄。,机械通气的并发症气管插管并发症,气道管理不当导管堵塞：常见原因是痰液阻塞、导管折叠等，可造成窒息、缺氧。脱管或移位：常见原因是患者躁动、咳嗽、机器管道牵拉、胶带固定不牢、松动

25、等造成。一旦脱管需紧急处理，病情严重应重新插管，病情好转可按拔管处理。,机械通气的并发症气管插管并发症,肺不张：机械通气病人肺不张，常见原因是吸痰不彻底，分泌物堵塞气管；或插管过深入右支气管，使左侧肺不张。 ,机械通气病人的镇静镇痛,MMAAS评分表（Modified Motor Activity Assessment Scale）,MMAAS评分表（Modified Motor Activity Assessment Scale）,MMAAS评分表（Modified Motor Activity Assessment Scale）,机械通气病人的镇静镇痛药物,苯二氮唑类药物：咪达唑伦（Mid

26、azolam）：0.10.2mg/kg静脉推注。然后咪达唑伦12g/（kgmin）静脉维持（微泵输注）。 静脉起效时间13min，持续时间12hr。经FDA批准的ICU镇静药，快速起效和失效，对CV副反应小，静推无疼痛 。咪唑安定疗效为安定的2-4倍。安定（diazepam）：IV0.1-0.2mg/Kg ，起效1.5-3 min，持续时间26hr。IV可以引起静脉炎和栓塞，代谢产物nordiazepam半衰期长 。,机械通气病人的镇静镇痛药物,阿片类药物：吗啡（Morphine）:0.05-0.15mg/Kg,维持10-30ug/Kg/hr, 半衰期2-3hr,导致组胺释放（避免在哮喘及低血

27、容量时应用）；导致呼吸抑制；可能在新生儿中引起惊厥。 芬太尼（Fentanyl）:IV:0.5-2ug/Kg,维持0.5-1ug/Kg/hr,很少CV副反应，除了心动过缓；适用与CHD和创伤；可能会增加ICP。,机械通气病人气道管理,气道吸引保持气道畅通。吸入气体温度（3035）、湿度（相对湿度100%）。分泌物黏稠时注入少量生理盐水（13ml），然后呼吸球囊加压数次，使痰液稀释后易于吸引。吸引时检查负压（新生儿80-120mmHg，儿童100-150 mmHg）。,机械通气病人气道管理,吸痰管必须保持无菌。每次吸痰前后充分供氧。每次吸引不超过1015秒。吸痰管管径以气管插管管径的1/2为宜。

28、吸引的间隔时间和频率应根据病人的个体需要而定。,气道护理指征,需要去除呼吸道的分泌物: -听见粗湿啰音、痰鸣音； -可见的呼吸道分泌物增多； -监护数值的改变（特别是SaO2)； - 血气改变；,一次性吸痰管,机械通气病人胸部理疗,包括拍背、体位引流、手法震动或机器电震动等。目的为了清除呼吸道分泌物。拍背可在整个呼吸周期执行。对婴儿可使用婴儿面罩进行拍背，也可用三个手指形成杯或大鱼际和小鱼际配合进行拍背。拍背的频率通常：儿童/成人大约60次/min，婴儿大约40次/min，对重症婴儿和易引起支气管痉挛者频率要慢。,机械通气病人胸部理疗,体位引流定时变换体位，不仅利于气道分泌物引流也可防止褥疮的

29、发生。手法震动。拍背和震动应联合使用，并能刺激患者咳嗽，促进痰液的排出，增加PaO2。 ,airway management,通气机的消毒与维护,呼吸机面板，清水揩洗。机身1000mg/L消毒灵揩洗后，用清水揩清。管道使用一次，消毒一次，长期使用者每周更换两次。加压球囊每人一个，拆开消毒。,通气机的消毒法,药物浸泡消毒法1新洁尔灭：对细菌、真菌和病毒有较强的杀菌作用。一般物品浸泡30分钟。1洗必泰：对格兰氏阳性、阴性细菌及真菌有较强的杀灭作用。浸泡30分钟。0.04-0.2%过氧乙酸:消毒时间2-120分钟。对细菌、真菌、芽孢和病毒都具有杀灭作用。2%戊二醛：对细菌繁殖体、芽孢、分枝杆菌、真菌

30、和病毒都有杀灭作用，故使用广泛。70酒精：浸泡30分钟。,通气机的消毒法,气体熏蒸消毒法 甲醛熏蒸法 环氧乙烷气体消毒法射线照射消毒法高压蒸汽消毒,通气机的维护和管理,提高认识，加强维护与管理，提高机械通气成功率。设专人管理，专人使用。对操作人员加强培训。要做到防热、防潮、防震、防腐蚀。通气机定期检查、校准。避免通气机带故障运行。严格使用登记，每台机器设有随机卡片。,通气机湿化器的管理,湿化器的分类,冷水湿化器加热湿化器 单伺服加热湿化器 双伺服加热湿化器超声雾化湿化器热湿交换器（人工鼻）,MR系列湿化器,温度设置：32-36相对湿度大于 95绝对湿度 30mg/L,热湿交换器（HME/HME

31、F）,也称为人工鼻，为一次性消耗品。内含化学吸附剂，呼出气体留住水份和热量，用于吸入气体的湿化和温化。每24小时更换一次。,机械通气的曲线、波形和环,流速-时间曲线(F-T curve),A.指数递减波 B.方波 C.线性递增波 D.线性递减波 E.正弦波,流速-时间曲线(F-T curve),F.50%递减波 G.50%递增波H.调整正弦波,VCV吸气流速波形,Square=方波 ，Decelerating=递减波，Accelerating=递增波，Sine=正弦波,AutoFlow(自动变流),吸气流速曲线分析-鉴别通气类型,VCV的压力-时间曲线(P-Tcurve),平均气道压(mean

32、 Paw 或Pmean),PCV的压力-时间曲线,压力上升时间(压力上升斜率或梯度),CMV和AMV的压力-时间曲线,CMVAMV,SPONT/CPAP和PSV/ASB,SPONT/CPAPPSV/ASB,同步间歇指令通气(SIMV),双水平正压通气(BIPAP),BIPAP与VCV在压力曲线的差别,高,低压互相转换时与自主呼吸的同步,BIPAP衍生的其他形式BIPAP,CMV/AMV-BIPAP压力-时间曲线 SIMV-BIPAP压力-时间曲线 PhighPlow且ThighTlow, 即是CMV/AMV-BIPAP(也称IPPV-BIPAP)或SIMV-BIPAP,BIPAP衍生的其他形式

33、BIPAP,APRV压力-时间曲线 PhighPlow,且ThighTlow时, 即是IRV-BIPAP或APRV,BIPAP衍生的其他形式BIPAP,CPAP压力-时间曲线 Phigh=Plow时即为CPAP,在VCV中根据压力曲线调节峰流速(即调整吸/呼比),评估整个呼吸时相,评估平台压,容积-时间曲线,容积-时间曲线临床意义,气体阻滞或泄漏的容积-时间曲线,呼气阻滞,呼气时间不足导致气体阻滞,足够的呼气时间,无气体阻滞 ；增加平台时间未相应增加TE,引起气体阻滞,在IRV更多见 。,压力-容积环(P-V loop),PEEP气道峰压 平台压潮气量,气道阻力和插管内径对P-V环的影响,使P

34、aw增加的三种因素,因插管内径小于总气管内径，阻力必然增加 。由于气道本身病变阻力增加，使隆突压增加, 以致呼吸机端压力也增加 。吸气流速的大小 。,吸气流速大小对P-V环的影响,流速恒定(方波)VCV的P-V环,递减流速波的P-V环(VCV或PCV),测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP）,测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP）,方法 a)使用肌松剂 b)频率 6-8次/分, 吸/比=1:2 c)潮气量为0.8-1.0升/次。LIP呈平坦状, 即压力增加，但潮气量增加甚少或基本未增加, 此为内源性PEEP(PEEPi), 在A点处压力再加上2-4 cmH2O为最佳PEEP值。UIP压力再

35、增加，但潮气量增加甚少, 即为肺过度扩张点。,自主呼吸P-V环,顺应性改变的P-V环,P-V环的斜率可了解肺顺应性,呼吸机流速设置不够的P-V环,肌松效果差的P-V环,Sigh的P-V环,增加PEEP在P-V环上的效应,流速-容积曲线(F-V curve),方波和递减波的F-V曲线,气道阻塞严重的F-V曲线,F-V曲线反映有PEEPi,F-V曲线提示呼气末有漏气,压力-流速环(P-FLOW环),CMV(IPPV) 模式的波形,AMV(IPPVassist) 模式的波形,间歇指令通气(IMV)通气波形,SIMV通气波形,SIMV通气波形,PC-CMV/AMV通气波形,PC-SIMV通气波形,压力

36、支持(PSV),对自主吸气能力强的患者结合病情可给予较高的起始流速使达标时间短,而整个吸气时间不变, 但潮气量即增加,压力支持(PSV),对自主呼吸能力较弱者的患者给予较小的起始流速, 事实上使达标时间和整个吸气时间均稍增加, 结果使潮气量增加,CPAP+PS的通气波形,顺应性下降,患者吸气力增加,SIMV+PS的通气波形,PCV时顺应性降低丶阻力增高,呼吸回路泄漏的波形,呼吸管道内有液体的波形,CASE ANALYSIS,病例分析1,4岁，女孩，2小时前车祸外伤，心肺骤停，严重脑外伤，经CPR20分钟后恢复自主心率，EDTC插管后转入ICU，病人无自主呼吸。 问： 1、你该做的准备？ 2、初

37、设的呼吸机模式和参数？,你该做的准备？,HR,RR,BP,SpO2,etCO2监测准备急救药物准备并初设呼吸机Suction准备留置胃管和导尿管,初设呼吸机模式和参数？,选择病人（儿童）模式（A/C，定容）参数：15Kg FiO2:0.5-1.0 Vt 100ml RR 25bpm Ti:0.8 I:E 1:2 PEEP 3-4cmH2O,病例分析2,男，6岁，20Kg，重症肺炎合并呼吸衰竭，机械通气D5。病情好转。参数下调中。目前模式和参数： A/C（PC） FiO2 0.6 Vt(监测) 160ml RR 20bpm Ti 1.0 I:E 1:2 PIP 26cmH2O PEEP 6cmH

38、2O,静脉咪唑安定和万可松维持中。无自主呼吸，HR 98，RR 20，SpO2 95%，Bp108/72，面色红，胸廓抬举对称，四肢暖。吸痰及CPT后连接呼吸机，患儿突然青紫，SpO2，HR。你该如何处理？你认为导致病情突然变化可能的原因？,病例分析3,女孩，5岁，14kg，VSD，心导管中麻醉意外，呼吸抑制，插管转入ICU，上机后面色红， SpO2 95% 。 A/C（VC） FiO2 0.5 Vt 85ml RR 20 Ti 1.0 I:E 1:2 PIP 18 PEEP 3,2小时后，患儿恢复自主呼吸，但比较微弱，烦躁不安，人机对抗明显，气道内较多分泌物。呼吸机频繁报警： RR MV P

39、IP你该如何处理？,病例分析4,女婴，3m，3kg，CAVC，肺炎合并呼吸衰竭。机械通气D11。近3天，发热，血WBC，两肺细湿罗音增多，CXR显示心影大，肺血多，两肺小斑片样渗出，右上肺不张，插管位置可。ABG： PH 7.34 PCO2 65 PO2 56 HCO3 32 BE 15,目前参数 SIMV（PC） FiO2 0.55 RR 30 Ti 0.8 PIP 23 PEEP 5 Vt 12ml 体征 HR 178， RR 53， SpO2 75%， Bp 78/42 ，烦躁，面色苍白，唇周发绀，呼吸音对称，两肺遍布细湿罗音，心音力，齐，腹软，肝肋下4cm,质中，双眼睑和下肢浮肿，四肢略凉，CRT4”。根据ABG和症状体征，你该如何处理，怎样调节呼吸机参数？,病例分析5,男孩，5岁，15kg，MD，脊柱侧弯术后。机械通气D16，病情稳定，撤机中。夜间，患儿入睡中。体征： HR 88， RR 12， SpO2 85%， Bp 91/52 ，呼吸浅表，呼吸音对称，两肺粗，心音力，齐，腹软，四肢暖。,目前参数 PSV+PEEP FiO2 0.40 PSV 8 PEEP 3 Vt 60-70mlABG： PH 7.32 PCO2 56 PO2 70 HCO3 26 BE 3病情变化的原因是什么？你该如何处理？,