妊娠期重度子痫前期护理查房课件.ppt

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1、妊娠期重度子痫前期 教学查房,产科护生李阳徐州医学院工号113472011-09-26,妊娠高血压综合症,妊高症 定义：妊娠20周以后出现高血压、水肿、 蛋白尿三大征候群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。,好发因素,初产妇，孕龄小于18岁或大于40岁，多胎妊娠，妊娠期高血压病史及家族史，慢性高血压，慢性肾炎，糖尿病，营养不足，低社会经济状况等,病理基础 全身小动脉痉挛,妊高征综合征分类,轻度：血压140/90mmHg，150/100mmHg或超过基础血压30/15mmHg，蛋白尿0.5g/24h尿，开始时可无。水肿有或无。中度：血压150/100mmHg，但160/110m

2、mHg；尿蛋白（+），即24h尿量0.5g但5g，或伴有水肿无；自觉症状重度：血压160/110mmHg，尿蛋白（+）（+）即24小时尿蛋白量5g。可有不同程度水肿。,重度先兆子痫的临床症状与体征,收缩压160mmHg,或舒张压110mmHg，24小时尿蛋白5g；血清肌酐升高；尿少：24小时500ml；肺水肿；肝细胞功能障碍；胎儿生长受限或羊水过少；还会出现头痛、眼花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状。妊高征，尤其重症妊高征者，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。,处理原则,对于轻度妊高征患者，应加强孕期检查，密切观察病情，以防发展为重症。中、重度妊高征患者应住院

3、治疗，积极处理，防止发生子痫及并发症。治疗原则为解痉、镇静、降压、合理扩容及利尿，适合终止妊娠。,病史汇报,孕妇徐娟，26岁，因“停经36周+1，发现血压升高七天”入院。该妇平素月经规则，5-6/30天，LMP2011-01-05,EDC2011-10-12,停经后无明显早孕反应，否认孕早期有病毒感染、有害物质及反射线接触史。孕20周自觉胎动，至产前胎动正常。孕期顺利，无头痛、头昏眼花耳鸣心悸气急无皮肤瘙痒双下肢水肿，常规产前检查基本正常、孕35周+3因“先兆早产”在我院予以保胎治疗，好转后出院。住院期间曾有一次血压升高140/90mmHg，未给予治疗。近日夜感胸闷，需至窗口呼吸新鲜空气后好转

4、，能平卧无心悸无头昏眼花及视物模糊，无恶心呕吐，无阴道流血，进来我远门诊就诊，测血压140/100mmHg，尿蛋白2+，拟诊“重度子痫前期”收治入院，发病来无气喘昏厥无皮肤瘙痒，大小便正常。入院后予以硫酸镁解痉，心痛定10mg，tid口服治疗。血压维持在140-130/94/80mmHg之间，膝跳反射存在。,2011-09-17晚22：20出现胸闷，不能平卧，端坐呼吸，烦躁不安，口唇及甲床轻度紫绀，测血压150/110mmHg，心率104次/分，血氧饱和度91%，予以拉贝诺尔100mg,5%葡萄糖溶液250ml静脉滴，床边心电图未发现异常，会诊后复查BNP，予以速尿20mg静脉推注，地塞米松1

5、0mg静脉推注促胎肺成熟。,2011年9月18日9时50分在腰硬联合方式下行子宫下段剖腹产术。顺利产下男婴，评分10分，送往新生儿监护室，胎盘胎膜娩出完整，子宫切口无延伸，予常规缝合。术中出血200ml引尿200ml，术后安返病房，继续抗生素预防感染、促宫缩治疗，输液后拔除导尿管。术后5日，一般情况好，体温37.8，睡眠欠佳，双下肢中度水肿，双乳稍涨，泌乳畅，无红肿硬结，腹部切口敷料干燥，宫底脐下三指，质硬，阴道恶露不多，色淡红，无异味。仍诉胸闷不适，平卧后症状明显。会诊结果示：控制补液量、测血压血氧饱和度。利尿处理、升级抗生素为加酶抑制剂，吸氧。超声心动图显示：左心房左心室增大，二尖瓣轻微反

6、流，心功能级。胸片显示两肺下渗出性病灶，继续三九新泰林抗感染治疗，口服消心痛5mg tid和武都力1# qd,入院体格,T:36.8 P:88次/分 R:20次/分 BP:138/94。身高162cm,体重85kg。 发育正常，营养良好，神志清晰，面容自然，步入病房，自动体位，答语切题，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染。各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，口唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，率齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部膨隆，纵椭圆形。腹部无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。肛门及

7、外生殖器未检查异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，关节无红肿热痛活动自如，个生理反射存在，病理发射未引出。,产科检查,宫高33cm 腹围113cm LOA位 胎心140次/分，肛查：先露头，浮，未衔接，宫颈质地中等，颈管未消，宫口未开，胎膜未破，骨盆外测量26-28-20-9cm。,辅助检查,B超（2011-09-10，本院）双顶径8.8cm股骨长6.8cm，胎膜宫底度+，羊水4.0cm，S/D2.3，胎心规则。尿常规（2011-09-16本院）尿蛋白2+。血常规（2011-09-17本院）白蛋白30.2正常值35-55； 总蛋白51.7正常值60-80乙肝两对半（2011-05-11本院）：

8、HBsAg(-)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HBcAb(-)。,四史,现病史 孕36周+3，血压140mmHg/110mmHg，尿蛋白2+，拟诊“重症子痫前期”收治入院。既往史 既往体健，无“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认药物过敏史、手术外伤史。个人史 出生于原籍，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。 月经史 14岁5-6/30（天）。 婚姻史 25岁结婚，丈夫体健，非近亲结婚。 生育史 0-0-0-0家族史 家族无遗传性疾病史可询,五方面,饮食：低盐低脂，日三餐，以米面 为主,饮食正常睡眠：正常排泄：大小便正常治理能力：生活自理嗜

9、好：无烟酒等不良嗜好,六心理社会,心理状态：紧张、焦虑、担心精神状态：清醒对疾病的认识：缺乏疾病相关知识家庭关系：和睦性格及交往能力：性格外向，愿意与人交往经济情况：一般,护理诊断、目标、措施及评价,2011-09-16 恐惧 缺乏妊高征相关知识、担心自身安危及胎儿健康目标：产妇一日内恐惧缓解，了解疾病相关知识护理措施1评估孕妇及家人了解相关知识程度及接受知识的能力2讲解疾病相关知识，鼓励患者，耐心解释孕妇节家属提出的问题3讲解左侧卧位、吸氧、自数胎动的意义4讲解紧张情绪对手术的负面影响，告知家属只要积极配合治疗和护理，此病的预后是比较理想的。5必要时遵医嘱使用少量镇定剂，如安定，苯巴比妥等0

10、9-17评价孕妇情绪稳定，对疾病有一定的了解，积极配 合治疗,09-16 有胎儿受伤（缺氧、胎死腹中）的危险：胎儿宫内窘迫或分娩中受伤有关目标：胎儿在孕妇住院期间及分娩过程中未受伤措施1多休息，取左侧卧位，增加回心血量，改善肾血流量，增加尿量，并有利于维持正常子宫胎盘血液循环2指导吸氧，流量2-3升/分，每日3次，每次半小时3指导自数胎动，60分/次，每日三次。4按时听胎心，如胎心160次/分或120次/分，立即汇报医生5密切观察产妇有无宫缩，注意宫缩时间，持续时间及强度并记录09-18 评价：新生儿出生后评分10分转儿科治疗基本情况良好，无受伤发生,09-16 孕妇有受伤的危险 与发生子痫抽

11、搐有关目标孕妇住院期间不发生摔倒受伤措施1 呼叫器置于孕妇随手可及的位置，加床栏防止坠床2给予5%GS500ml，25%硫酸镁60ml静滴解痉；自备硝苯地平10mg tid降压3备好急救物品如抢救车，吸引器，压舌板，开口器，约束带。备好急救药品如硫酸镁，葡萄糖酸钙，甘露醇，硝普钠等4使用降压药后嘱孕妇动作轻柔，防止直立型低血压及摔倒09-18 评价产妇没有发生抽搐及坠床,09-16潜在并发症 肾功能衰竭 胎盘早剥 DIC目标 术前孕妇不发生并发症或出现并发症后能及时得到处理措施1严密观察生命体征的变化，发现异常及时汇报医生处理2有效控制血压，自备硝苯地平10mg tid,保持血压稳定3注意孕妇

12、主诉，观察腹部体征，必要时B超检查4评估病人的血压，阴道出血、尿蛋白、水肿程度，注意有无胎盘早剥、DIC、脑溢血等5采取中段尿进行尿蛋白检查，记录24小时尿量。监测肾功能评价 09-18 孕妇术前未发生肾功能衰竭和胎盘早剥迹象,09-16 药物中毒的危险 与静脉使用硫酸镁有关目标 孕妇使用硫酸镁期间避免或减少发生中毒的因素措施1向孕妇和家属讲解硫酸镁中毒的症状，用药过程如有不适立即会要医务人员2正确掌握硫酸镁的用法用量和滴速3密切观察孕妇血压、脉搏、呼吸、尿量和膝反射情况，如有异常立即汇报并予以处理4备好解毒剂10%葡萄糖酸钙10毫升09-17 评价 孕妇未发生硫酸镁中毒,09-16 营养失调

13、 低于机体需要量目标 孕妇孕期营养均衡措施1指导孕妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐及富含铁盒钙的清淡饮食，如瘦肉、鱼新鲜蔬菜水果等。2观察孕妇体重增加情况3教育孕妇注意休息，避免高体力活动评价 09-18 产前孕妇营养均衡，胎儿生长发育正常,09-18 疼痛 与剖腹产手术切口及宫缩痛有关目标 术后3日疼痛缓解措施1术后常规禁饮禁水6小时，沙袋压迫，生命体征稳定后予以半坐卧位减轻腹部切口疼痛2给予宫底按摩，指导翻身促进淤血排出，加速子宫复旧3给予高营养高蛋白饮食，促进伤口愈合4宣教早期下床的意义5必要时遵医嘱使用镇痛剂09-21评价 产妇主诉疼痛减轻,术后,09-18焦虑 与孩子被送往新生儿

14、室及孩子的健康有关目标：术后3日内产妇焦虑缓解或消失措施1与患者交流，解决疑问，缓解紧张的情绪2给产妇和家属提供新生儿相关信息及治疗情况3告诉产妇该病预后是良好的，指导新生儿探视09-21评价 产妇焦虑减轻，积极配合治疗,09-18母乳喂养中断 与新生儿被送入监护室有关目标 产妇母乳充足通畅措施1向产妇和家属讲解母乳喂养的好处，嘱产妇每天将母乳准备好给新生儿送去2指导产妇加强营养，进食高热量高蛋白高维生素饮食3防止乳腺不通，每天用催乳机催乳，局部热敷按摩；定时挤奶防奶涨09-24 评价 产妇母乳充足不觉得奶涨,09-19潜在并发症 产后出血 感染 与剖宫产术后子宫收缩乏力、产后抵抗力下降有关

15、目标 产妇住院期间没有发生产后出血及感染措施1观察生命体征，尤其体温变化；观察切口有无红肿热痛等感染症状及阴道出血情况2观察子宫复旧、宫底高度、膀胱充盈情况。3给予缩宫素10iu 肌肉注射;5%GS 500ml 维生素C 2g 静脉给药止血4指导产妇进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的清淡饮食，增强抵抗力5遵医嘱使用5%GS 250ml 三九新泰林1.5g，静脉输液bid抗感染治疗6指导产妇保持会阴、床单清洁，及时更换会阴垫，勤换内衣裤，会阴护理bid09-26 产妇无出血及感染征象,09-23 气体交换受阻 与心功能不全，两肺下液体渗出有关目标 产妇住院期间呼吸通畅或胸闷时能得到及时处理措施

16、1 充分休息，避免过劳，有效控制血压平稳2 q4h测量血压、呼吸、脉搏、血氧，出现异常及时汇报医生并处理3 吸氧，流量2-3升/分，每日3次，每次半小时4 给予三九新泰林抗感染治疗及五都力1#脱水治疗09-26 产妇通气情况得到改善，无胸闷憋喘发生,09-24 体液过多 水肿 与低蛋白血症、妊娠期高血压有关目标 2天内产妇水肿消失或症状减轻措施1观察凹陷性水肿程度及水肿部位2指导产妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐易消化食物3遵医嘱使用速尿20mg静脉推注，并注意观察出入量4进行适当的活动防下肢静脉血栓形成，常更换体位防压床，以左侧卧位为主5指导产妇半坐卧位，抬高下肢增加静脉回流09-26

17、评价 产妇水肿明显减轻,健康教育,休息 注意保暖防受凉，睡眠充足，每天810 h，2周后可从事少量家务活动。避免蹲或站太久，防止子宫脱垂。饮食 进食易消化，高热能，高蛋白，高维生素，富含矿物质及纤维素，少食多餐，多食汤类可促进乳汁分泌。观察阴道排出物，注意其量、色、味，正常恶露有血腥味，但不臭，恶露大约3周左右干净。,性生活指导 产褥期生殖器官未完全复原，不宜性生活，以免引起感染。排卵可在月经复潮前恢复，应采取避孕措施。产后健康检查 分娩后6周进行产后检查，以了解产妇全身及生殖器官恢复情况，乳房及乳汁分泌情况，对婴儿进行全身检查，了解喂养及发育状况，进行保健咨询。新生儿护理 指导产妇及家属做好

18、新生儿淋浴，脐部护理，生理性黄疸起止时间，按时接种疫苗等。,讨论,谢谢,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题

19、）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学

20、习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价

21、、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师

22、） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程

23、序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评

24、价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪

25、些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的

26、主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,