人乳头瘤病毒（HPV）疫苗免费接种项目接种知情同意书.docx

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1、人乳头瘤病毒（HPV）疫苗免费接种项目接种知情同意书【疾病简介】人乳头瘤病毒（HPV）感染是生殖道最常见的病毒性感染，可在女性和男性中引发一系列疾病，包括癌前病变（可能进展为癌症）。虽然绝大多数HPV感染无症状或不引起疾病，并可自行消退，但高危HPV基因型的持续感染可能导致相关疾病。部分HPV基因型可引发宫颈癌、肛门和生殖器疣、其他生殖道癌和肛门癌等。【疫苗作用】据世界卫生组织的立场文件，二价HPV疫苗（16和18型）可用于预防由16型和18型HPV引发的宫颈、外阴、阴道和肛门的癌前病变和癌。【推荐受种者】具有XX省学籍或户籍、未接种过HPV疫苗且年龄在13周岁-14周岁半的女性（2008年3

2、月1日至2009年8月31日出生）。【接种程序】接种2剂，第0、6个月各接种1剂，2剂间隔不小于5个月；每剂0.5mlo【禁忌】对疫苗中任一活性成分或辅料严重过敏反应者。【不良反应】1 .十分常见不良反应：疲乏、肌痛、头痛、发热及注射部位反应疼痛、红斑、肿胀。2 .常见不良反应：注射部位硬结、关节痛、胃肠道症状（包括恶心、呕吐、腹泻和腹痛）、咳嗽、瘙痒、尊麻疹和皮疹等超敏反应。3 .偶见不良反应：头晕、局部感觉异常和淋巴结病等。如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，由疫苗生产企业确定的承保异常反应补偿保险的保险公司进行补偿。【注意事项】L按照我国疫苗说明书规定的接种对象进行接种。2 .

3、只能预防所含HPV型别感染所致病变。3 .仅用于预防用途，不适用于治疗已经发生的HPV相关病变，也不能防止病变的进展。4 .接种疫苗不能代替常规宫颈癌筛查，也不能代替预防HPV感染和性传播疾病的其他措施。5 .急性严重发热疾病患者应推迟接种。6 .血小板减少症患者或者任何凝血功能紊乱患者接种后可能会引起出血，应谨慎接种。7 .妊娠期间应避免接种本品。若女性已经或准备妊娠，建议推迟或中断接种程序，妊娠期结束后再进行接种。8 .哺乳期妇女应谨慎接种。9 .接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。10 .项目指定的HPV疫苗为免费接种疫苗，按照知情自愿原则接种，其他疫苗需自费。请您认真阅

4、读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询医疗卫生人员。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%O本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项，并如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况，自愿选择接种。监护人/受种者（签名）：日期：年月日医疗卫生人员（签名）：日期：年_月_日健康状况询问与医学建议以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚，请要求医疗卫生人员说明。（请在方框内打y，选“是”请在备注中注明。）健康状况

5、是工力否备注L近几天有发热等不舒服吗？是口否口2.是否对药物、食物、疫苗等过敏？是口否口3.是否曾经在接种疫苗后出现过严重反应？是口否口4.是否有癫痫、或者有脑或其他神经系统疾病？是口否口5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？是口否口6.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？是口否口7.有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？是口否口8.在过去的一年内，是否接受过输血或血液是口否口制品、或使用过免疫球蛋白？9.在过去1个月内是否接种过减毒活疫苗？是否10.是否有其他异常情况或接种禁忌？是口否口医学建议：1.建议接种口;2.推迟接种；3.不宜接种口。医疗卫生人员（签名）：日期：年月一日本人已接受健康询问，同意医学建议。监护人/受种者（签名）：日期：年_月_日