《海南省二级医院评审实施细则(2022年版)》.docx
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1、海南省二级医院评审实施细则(2022年版)一、细则说明总体要求一、评审结果总得分实行1000分制,判定为甲等的,总得分不低于900分;判定为乙等的,总得分不低于800分;判定为丙等的,总得分不低于700分。如果复审综合得分普遍不达标,将由海南省医院评审领导小组会议研究,根据总得分排名确定等次,也可按照“未定等”管理给予一年整改期,再行复审。二、第一部分前置要求不占分值,实行“一票否决”制管理。三、第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据在评审综合得分中的权重为80%,计800分,全评审周期为4年,原则上每年在评审综合得分中的权重为20虬计200分,也可根据4年数据监测情况做实时调整。四、第三部分
2、现场评审在评审综合得分中的权重为20%,计200分,判定为甲等的,本部分得分不低于180分;判定为乙等的,本部分得分不低于160分;判定为丙等的,本部分得分不低于140分。第一部分:前置要求一、评审周期为四年,医院在评审周期内发生一项及以上情形的,延期一年评审。延期期间原等次取消,按照“未定等”管理。二、省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后,向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况,征询时间不少于7个工作日。第二部分:医疗服务能力与质量安全监测数据该部分内容另行发文。第三部分:现场评审一、计分原则本部分总分200分,共设三章24节183条530款细则。细则分
3、类赋分评分规则细则款数合计分数优良差A0.60.60.4508450.4B0.40.40.30302120.8C0.20.20.15014428.8合计530200二、评审方法评审员可采用下列方法对细则内容逐款进行符合程度判断:【文件查阅】:查看医院和科室发布的文件类资料,如职责、制度、规范、流程、计划、报告、总结等资料。【记录查看】:查看医院和科室的工作记录,不包括患者个人相关的资料,如会议记录、签到、培训记录,考试记录、各种讨论记录等资料。【员工访谈】:指现场对员工进行访谈,提问和讨论,包括开会集体访谈等。【现场检查】:评审现场通过目视检查医院和科室的设备设施、环境、标识标牌,员工行为和协
4、作,对照评审标准和医院要求评判符合程度。【员工操作】:评审现场要求员工完成特定操作的内容。【患者访谈】:评审员对患者或家属开展访谈。【病历检查】:评审现场对运行病历进行检查。【病案检查】:评审员提前或现场对特定归档病案进行检查。二、实施细则第一部分前置要求 依法设置与执业 公益性责任和行风诚信 安全管理与重大事件一、依法设置与执业(一)医院规模和基本设置未达到医疗机构管理条例医疗机构基本标准(试行)所要求的医院标准。(二)违反中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理条例,伪造、变造、买卖、出租、出借医疗机构执业许可证;医院命名不符合医疗机构管理条例实施细则等有关规定,未按时校验、拒不
5、校验或有暂缓校验记录,擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围;政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构;医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室;非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。(S)违反中华人民共和国医师法医疗机构管理条例护士条例,使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。(四)违反中华人民共和国药品管理法医疗器械监督管理条例,违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动,造成严重后果;未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。(五)违反中华人民共和国母婴保健法,未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。(六)违反人
6、体器官移植条例,买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动,未经许可开展人体器官获取与移植技术。(七)违反中华人民共和国献血法,非法采集血液,非法组织他人出卖血液,出售无偿献血的血液。(A)违反中华人民共和国传染病防治法,造成传染病传播、流行或其他严重后果;或其他重大医疗违规事件,造成严重后果或情节严重;卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位(以两年来最近一次评价结果为准)。(九)违反医疗纠纷预防和处理条例医疗事故处理条例,篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料,造成严重后果。(十)违反医疗技术临床应用管理办法,将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、
7、禁止类医疗技术应用于临床,造成严重后果。(十一)违反麻醉药品和精神药品管理条例易制毒化学品管理条例处方管理办法,违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品,使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方,造成严重后果。(十二)违反放射诊疗管理规定,未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作,造成严重后果。(十三)违反中华人民共和国职业病防治法,未依法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责,造成严重后果。(十四)违反中华人民共和国广告法医疗广告管理办法,违规发布医疗广告,情节严重。(十五)其他重大违法、违规事件,造成严重后果或情节严重。二、公益性
8、责任和行风诚信(一)应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。(二)应当按照政府指令性工作任务目标要求,完成胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心,以及智慧医院信息系统等建设任务。(S)应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。(四)医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件,或医务人员发生3起以上违反医疗卫生行风建设“九不准”的群体性事件(23人/起),造成重大社会影响。(五)发生重大价格或收费违法事件,以及恶意骗取医保基金。(六)违反中华人民共和国统计法医疗质量管理办法医学科研诚信和相关行
9、为规范相关要求,提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果,情节严重。三、安全管理与重大事件(一)发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。(二)发生重大医院感染事件,造成严重后果。(三)发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。(四)发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。(五)发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件,造成严重后果。第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据该部分内容另行发文。第三部分现场检查实施细则第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划(一)医院
10、的功能与任务,符合本区域卫生发展规划。【概述】医院的功能是指医院所具有的对社会提供特定价值的能力,包括但不限于医疗、教学、科研和预防保健。医院的任务是用这些能力完成政府、社会需要的或指定的事项、工作。医院应当根据本区域的卫生发展规划,理清医院的功能和任务。【细则】1.1.1.1B医院有明确的功能和任务。1.1.1.2B功能和任务符合本区域卫生发展规划。【评审方法建议】文件查阅、记录查看。(二)制定医院中长期规划与年度计划,医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。【概述】医院应当立足于医院的功能和任务,建立和完善医院的愿景和发展目标,制定医院中长期规划,并细化分解到年度计划;医院规模和发展目标与
11、医院的功能任务一致。【细则】1.1.2.1B医院制定中长期规划及年度计划,经院长办公会和党委会审议并经职工代表大会通过。1.1.2.2Bl医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。【评审方法建议】文件查阅、记录查看。(三)医院有承担服务区域内急危重症诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。【概述】提供急危重症诊疗是二级医院的基本功能任务。医院应当针对本区域内常见的急危重症来配置设施设备、技术梯队,并通过持续学习和继续教育等方式,提升员工服务能力。【细则】1.1.3.1【B】医院具备服务区域内急危重症诊疗的设施设备和技术梯队。1.1.3.2B医院具备服务区域内急危重症诊疗的处置能力,提供24小时急危重
12、症诊疗服务。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、现场检查。二、坚持医院的公益性,把社会效益放在首位,履行相应的社会责任和义务(四)坚持医院的公益性,履行相应的社会责任和义务。【概述】医院的公益性包括但不限于保障广大人民群众的健康需要,为人民群众提供公平可及、优质高效的医疗卫生服务,以保障人民群众的健康需要和增强社会效益。【细则】1.2.4.1B制定保障基本医疗卫生服务的相关制度与规范。1.2.4.2IAl参加并完成政府部门指定的社会公益性任务。1.2. 4.3【A】医疗机构住院和门诊患者平均医疗费用年均增幅低于本区域GDP年均增幅。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。(五)根据中华人
13、民共和国传染病防治法中华人民共和国食品安全法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病、食源性疾病、公共卫生突发事件的发现、救治、报告、预防等任务。定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病、公共卫生突发事件防治知识和技能培训与处置演练。【概述】传染病、食源性疾病、公共卫生突发事件的防治是医院的法定责任,也体现了医院的社会责任,医院应当建立全流程的传染病、食源性疾病、公共卫生突发事件的防治体系,并对医务人员开展相关的知识和技能培训I,定期开展演练和检查,确保员工掌握、落实。【细则】1.2.5. 1B制定传染病、食源性疾病、公共卫生突发事件发现、救治、报告、预防等制度、流程和规范。1.2.
14、5.2A定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病、公共卫生突发事件防治知识和技能培训与处置演练。【评审方法建议】文件查阅、员工访谈、现场检查、员工操作。(六)按照国家基本药物目录、国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,优先合理使用基本药物。【概述】各类医疗机构应当按照国家及省级相关规定将基本药物作为首选药物并达到规定使用比例,并逐步提高基本药物使用比例,加强合理用药管理,确保规范使用基本药物。【细则】1.2.6.1B制定优先使用基本药物的相关规定。1.2.6.2B定期对基本药物使用情况进行检查、分析和反馈,规范医师处方行为。【评审方法建议
15、】文件查阅、记录查看、数据核查、病历检查、病案检查。三、促进医疗资源下沉,完成政府指令性任务(七)加强医联体建设,实行分级诊疗,建立与实施双向转诊制度与相关服务流程,提升医联体内基层医疗机构服务能力,促进优质医疗资源扩容和下沉。【概述】建设和发展医联体,实行分级诊疗制度,是深化医疗医保医药联动改革、合理配置资源,使基层群众享受优质便利医疗服务,促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措,医疗机构应当建立双向转诊机制,同时鼓励和落实医疗技术力量下沉基层,提升基层医疗机构服务能力。【细则】1.3.7.1LBl根据医联体建设相关要求,参与医联体建设并制定相关规划。1.3.7.2A实行分级诊疗,建立并实施双
16、向转诊制度与相关服务流程。1.3.7.31A提升医联体内基层医疗机构服务能力。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。(A)将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,由专人负责。【概述】对口支援工作是医院公益性的体现,医院应当将其纳入院长目标责任制和医院年度工作计划,显著提升受援医院对常见病、多发病、部分危急重症的诊疗能力。社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分,是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。【细则】1.3.8.1A将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计
17、划内容。1.3. 8.2A有专人负责对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理工作。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。(九)承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务,制订相关的制度、方案,并有具体措施予以保障。【概述】援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务是体现医院公益性的途径和要求,医院应制定相关的制度、方案,并有具体措施予以保障。【细则】1.3.9. 1Al承担援疆援藏、健康扶贫等政府指令性任务,制订相关的制度、方案,并有具体措施予以保障。1.3.9.2Al承担为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务,制订相关的制度、
18、方案,并有具体措施予以保障。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治(十)遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案,按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设,承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。【概述】突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治是医院必须具备的能力和责任,医院应当根据各级政府的应急预案制定本院的突发公共卫生事件和重大事故灾害应对方案,积极参与政府相关指令性工作,对救治救援不得推诿。【细则】1.4.10.1A遵循各级政府制定的应急预案,承担突发公共卫生事件和重大事
19、故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。1.4.10.2【13】完善应对突发公共卫生事件和重大事故灾害的医院紧急医疗救援与紧急救治应急预案。1.4.10.3B定期组织应急预案培训与演练。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制(十一)有医疗质量管理体系,落实医疗质量管理主体责任,实行医疗质量管理院、科两级责任制。【概述】根据医疗质量管理办法建设覆盖全院、全程和全员的医疗质量管理体系,包括组织架构、制度规范、部门分工、运行机制等。各部门根据职责分工制定工作计划并落实,定期开展检(督)查、数据采集与分析反馈,通过风险管理和
20、绩效奖惩等措施推动医疗质量持续改进,并明确医疗质量管理的院级、科级责任范畴。【细则】2.1.11.1B建立医疗质量管理体系,有明确的体系架构、内容。2.L11.2【B】有明确的体系运行机制,有记录证明体系运行常态化。2.1.11.3B院科两级责任制体现在各自的职责中,负责人知晓本人职责。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。(十二)设立医疗机构医疗质量管理委员会,人员组成和职责符合医疗质量管理办法要求。医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作,并发挥统筹协调作用。【概述】医疗质量管理委员会是本机构医疗质量管理工作的负责组织,其人员组成、职责应当符合医疗质量管理办法
21、要求,并组织开展本机构质控工作,工作内容有记录且可追溯。同时,医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作,并发挥统筹协调作用。【细则】2.1.12.1C医疗质量管理委员会人员组成和职责符合医疗质量管理办法要求。2.1.12.2B医疗质量管理委员会有工作制度、工作计划、工作记录。2.1.12.3B医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作,并发挥统筹协调作用。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。(十三)各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组,人员组成和职责符合医疗质量管理办法要求。【概述】科室医疗质量管理小组是业务科室自我管理的重要体现形式,科室员工应当
22、明确科室层面自我管理的意义,鼓励员工层面的自我管理。科室医疗质量管理小组职责应当包括医疗质量管理办法所规定的全部内容,提倡自我检查和自我改进。【细则】2.1.13.1B各业务科室常设医疗质量管理工作小组,人员、职责符合医疗质量管理办法要求。2.1.13.2Bl制定工作计划,有工作记录,可追溯。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查。(十四)建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度,充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。【概述】医疗质量管理具有专业和管理双重属性,其中专业人员是医疗质量管理工作的主体。因此从事医疗质量管理工作需要接受专门的管理技能培训,包括管理学知识培训、管理
23、工具应用培训,数据管理和必要的统计分析培训等。医院应当建立相关培训考核制度,通过进修、专班培训和在工作中自学、上级带教等措施提升专业人员质量管理能力,充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。【细则】2.1.14.1B建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度,培训范围包括所有参与医疗质量管理工作的人员,有相关培训记录。2.1.14.2B有相关制度措施调动专业人员参与质量管理的积极性,充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作。(十五)遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。【概述】遵循临床诊
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