危重病人课件.ppt

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1、危重患者的病情评估,1,大 纲,危重患者概念评估的目的评估的时间评估的重点小结,2,什么是危重患者？,发病急骤病情危重预后难料,3,一、评估目的,确定病人生理学方面的异常确定纠正这些异常的最佳方法确定潜在的问题,4,入院前入院时综合持续,二、评估时间,5,1、入院前评估的重点,气道通畅性呼吸循环注意：三者任一缺失需立即复苏！,6,转运可增加危重病人的并发症,神经系统：颅内压增高、脑缺氧呼吸系统：过度通气、低通气、气道阻塞、误吸、气胸、血气改变心血管系统：血压升高或下降、心律失常、心肌缺血胃肠系统：恶心、呕吐,7,心跳、呼吸停止有紧急插管指征但未插管血流动力学极不稳定，但未使用药物,禁止转运的情

2、况：,8,2、入院时快速评估,遵循G-A-B-C-D-E顺序G-一般状况A-气道评估B-呼吸评估C-循环和脑灌注的评估C-主诉D-药物使用E-仪器和监测管道,9,一般状况的评估- G,是否清醒？是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪）紧急药物是否已使用？重要化验有无采集？,10,气道和呼吸的评估- A B,观察自主呼吸情况、是否有胸部起伏？如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变、心动过速、呼吸增快、出汗、辅助肌应用、矛盾胸腹运动、三凹征、喘鸣音有无气道异物梗阻？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？听诊两肺呼吸音强弱对称性指脉氧饱和度监测

3、,11,循环和脑灌注的评估-C,脉搏的评估监护仪血压和体温皮肤颜色和毛细血管充盈病人的反应：清醒？刺激反应,12,主诉-C,关注出现致命症状的脏器关注伴随症状发现入院诊断以外的重要病情,13,药物-D,尽快建立静脉通路开始记录出入量如果已用药，检查药物名称、剂量和输注速度,14,仪器和监测管道-E,快速评估各类管道的部位、是否通畅观察引流量、颜色和性状安置各类监测和抢救设备，确定仪器在工作状态并有标记,15,3、入院后综合评估,获得病人基础资料了解病人发病前病史评估病情危重程度,16,过去史-,神经系统：是否有抽搐史？晕厥或黑蒙史？有无肢体麻木、刺痛或无力史？有无发生过听力、视力或语言障碍？心

4、血管系统：有无心绞痛或心梗史？是否经常乏力？有过脉搏不齐吗？有无高血压？有无安装起博器或ICD？呼吸系统：是否有呼吸困难史？呼吸时有无疼痛？经常咳嗽吗？有无咳痰？有无暴露在有害工作环境史？肾脏系统：排尿次数有无改变？排尿时有无伴随疼痛、异常分泌物或者存在排尿困难？有无尿中带血？胃肠系统：最近有无体重增加或减少？有无食欲改变？有无恶心呕吐？有无排便规律改变？有无便中带血？内分泌、血液和免疫系统：有无出血不止现象？有无糖尿病？是否有慢性感染？有无交流障碍（耳聋、视力障碍、语言不通）？文化程度怎样？最亲近的人是谁？是否有重大疾病史？家属的反应？,17,社会史/家族史-,年龄，性别身高，体重学历，职业

5、婚姻状况最亲近的人宗教信仰家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史,18,心理-社会评估-,意识状况有无交流障碍？应付能力？对疾病的态度和期望对监护室的了解程度对生活的态度信念和信仰关键家属?家属需求,19,神经系统评估-GCS评分,GCS昏迷评分注意点：应记录最好反应的评分运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分如前后评分变化大于2分，应引起重视语言反应定向力的评估分3方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年疼痛刺激的方法：中枢挤捏斜方肌 压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨 外周压迫甲床（适用于评估偏瘫）

6、疼痛刺激应持续20-30秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法,20,格拉斯哥昏迷量表 （GCS）,21,异常瞳孔：散大缩小单侧缩小不等大光反射,神经系统评估-瞳孔评估,22,神经反射：吞咽反射 角膜反射巴氏征,神经系统评估-肢体运动评估,23,疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏评估颅神经受损情况：脊柱损伤-评估感觉平面有颅内压监测者观察波形和引流性质呼吸形态观察,神经系统评估-颅脑损伤评估,24,心血管系统评估-,血压、心率、心律ECG脉压差皮肤颜色和温度，关注口唇、肢体末梢及指甲颜色和毛细血管充盈检查颈静脉充盈触摸脉搏强度药物史（如服地高辛）检查静脉通

7、路，确保血管活性药物正确输注检查所有监测管道，确保各监测数据报警范围合适评估水肿程度：心、肝、肾源性及营养不良性,25,26,呼吸系统评估-,呼吸频率和深浅，胸部起伏呼吸道分泌物量与性状气管有无移位胸廓前后径，胸部畸形给氧方式和氧浓度呼吸音听诊血气分析、HB、SvO2呼吸机病人观察呼吸机设置参数，人机协调情况置胸腔引流管的病人观察皮下气肿，胸管引流情况,27,肾脏系统评估-,尿液性质和尿量血电解质检查（Bun、Cr）尿常规检查（糖、蛋白、血）、尿比重观察有无尿路感染,28,胃肠系统评估-,观察病人营养状况（体重，皮肤弹性，白蛋白等）肠鸣音评估腹部触诊观察腹部引流管引流性质潜血,29,内分泌、血

8、液、免疫系统评估-,内分泌系统：水电解质失衡，代谢紊乱，意识改变等凝血系统：RBC，凝血检查免疫系统：WBC，体温常与其它系统异常伴随！,30,皮肤评估-,皮肤完整性皮肤颜色，温度和弹性记录皮肤擦伤、破损记录伤口大小，深度，有无分泌物Braden压疮危险因素评估 当总分小于16分时，需加以重点关注； 小于12分时，90%-100%可能发生压疮！,31,4、持续评估,持续评估用于了解病情发展趋势，评估病人对治疗的反应及判断新出现问题持续评估根据个体所定，但仍需要常规评估以下环节需做额外评估： 交接班； 重大操作前后（如气管插管、胸管置入等）； 转运前后； 意识改变,32,持续评估的内容-,神经系

9、统：意识、瞳孔、反射心血管系统：血压、心率、心律、毛细血管充盈、脉搏、静脉输液通畅、药物剂量和浓度、血流动力学数据呼吸系统：呼吸频率和节律、呼吸音、分泌物颜色和量、SpO2、呼吸机参数、血气分析肾脏系统：进出量、尿量和尿色、BUN/Cr胃肠系统：肠鸣音、引流管位置、引流量和颜色、胆红素和白蛋白数值内分泌、血液、免疫系统：出入量、电解质和血糖、血常规、凝血检查、体温、白细胞计数和分类皮肤：颜色和温度、完整性、压疮部位疼痛：伴随各系统评估心理-社会：意识和反应、对疾病的反应、有无抑郁谵妄、家属需求和支持度、有无交流困难、睡眠状况,33,表1 提示患者病情危重的指标,出现任何一种表现均应尽快由经验丰

10、富的医生进行评估,34,表2 提示患者病情危重的临床表现及实验室检查,心血管呼吸消化肾脏神经精神代谢其它,心动过速，低血压，四肢湿冷，皮肤花斑；心动过缓常提示病情进入终末期呼吸频数，辅助呼吸肌参与呼吸动作，三凹征，氧饱和度降低；呼吸频率减慢常提示即将发生呼吸骤停呕血，胃管引流物呈咖啡色，黑便，黄疸少尿意识恶化，精神混乱，焦虑，攻击性行为代谢性酸中毒，严重电解质异常（特别是严重低钾血症和低钠血症），严重贫血，血小板缺乏，凝血异常，乳酸升高大汗,35,表3 难以评估的患者,年轻患者老年或免疫功能抑制患者创伤患者,年轻患者较强的代偿机制可能掩盖其病情的严重程度，直至病情发展到非常危重状态时才会有所表

11、现。这类患者如果出现明显的生理指标异常，通常意味着病情已非常危重。炎症反应可能不明显，从而可掩盖病情，这些患者的生理储备功能非常有限，预后难料。由于创伤机制复杂，难以进行评估。而且，由于某些部位的疼痛而会影响其他部位创伤的临床表现及特征，有可能造成创伤定位的困难，进而误导护士对病情的观察。,36,评估四关注-,关注病人的主诉关注病人家属提供的信息关注同事的评判关注医生的查房,37,通过及时准确的评估，能早期发现具有生命危险的危重病患者的病情变化，便于及时采取适当的治疗措施，以防止病情进一步恶化。很多临床危险情况若能够做到早期发现，通过简单的治疗措施(如吸氧、或静脉输液)往往可以有效缓解。此外，早期发现高危患者，也可以使医务人员有充分的时间发现潜在问题，明确导致这些问题的根本原因，并采用针对性的处理，从而保障医患双方的安全。 永远记得A-B-C！,小结,38,谢谢聆听,39,