创伤性休克液体复苏进展课件.ppt
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1、创伤性休克液体复苏进展,西南医院 刘明华,1,20世纪以来,创伤造成的伤亡却有增无减。我国创伤死亡率城市居第三位,农村第四位在美国,创伤是44岁以下人群的首位死因。,2,21世纪初全世界交通伤发生情况,每 25 秒,1人死亡,每 1 秒,1人受伤,相当于每天有10架大型喷气客机坠毁(按320人/架计算),3,各类事故,全世界每年事故伤亡情况,死亡400万人,伤1亿人,交通事故伤3000万人,交通事故死亡120万人,交通事故伤亡比例最高,4,5,6,7,8,出血性休克是创伤早期死亡的主因,液体复苏是创伤救治的关键环节。创伤学和复苏治疗学的发展促使对液体复苏产生新认识,值得关注。,9,一、创伤休克
2、复苏治疗历史回顾,10,对创伤休克复苏治疗进行历史回顾,时期 关注重点 复苏方法 预后 战时期 伤口毒素 无 早期死亡战时期 血管内再充盈 胶体、血液 早期存活韩战时期 肾衰死亡越南战争 血管内和间质液体补充 晶体、库存血 早期存活 肾衰ARDS死亡1970s-80s 器官衰竭、代谢支持 PA导管、复苏终点 肾衰MOF死亡1980s至今 器官衰竭 迅速复苏、损伤控制 ARDS/MOF? 全面支持 ARDS/MOF死亡,11,创伤休克复苏始终是创伤医学不懈研究的问题。随着医学发展,复苏方法有了很大的进步,整体救治成功率在不断提高。但至今仍存在诸多问题需要解决。,12,二、出血控制之前的复苏策略:
3、充分液体复苏与限制液体复苏,13,1充分液体复苏,充分液体复苏方法始于上世纪60年代中期,其规范为:一旦失血性休克发生,立即进行复苏治疗。快速输入大容量晶体液,直至出血有效制止。复苏目标为提升血压至基本正常范围.,14,2对传统复苏方法的再认识:,近年来,多项研究观察到,在活动性出血控制前积极进行液体复苏会增加出血量,使并发症和病死率增加。提出在活动性出血控制前限制性液体复苏(1imlted resuscitation)概念。,15,比较经典的研究为Bickell WH等在N Engl J Med 1994中的报道。598例创伤休克患者。即刻复苏组手术前平均输注液体2478ml,延迟复苏组平均
4、375ml,但两组在到达手术室时的血压却基本相同,且延迟复苏组的各项实验室检查指标、术后并发症及患者病死率情况较即刻复苏组为优。,16,指标 立即复苏 延迟复苏 p值存活出院数/% 193/309 ( 62) 203/289 (70) 0.04术中失血量 (ml) 31274937 25553546 0.11住院天数 1424 1119 0.006住ICU天数 816 7 11 0.30ARDS (%) 8 (4) 3 (1) 0.11脓毒症 (%) 12 (5) 11 (5) 0.74急性肾衰 (%) 8 (4) 3 (1) 0.11凝血病 (%) 24 (11) 19 (8) 0.34伤口
5、感染 (%) 21 (9) 24 (10) 0.36肺炎 (%) 28 (12) 22 (9) 0.281个并发症的病例数 69 (30) 55 (23) 0.08,17,限制性液体复苏的概念:对创伤失血性休克,特别是有活动性出血的休克患者,不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏,而主张在到达手术室彻底止血前,控制液体输注的速度,给予少量的平衡盐液,使机体血压维持在一个较低水平的范围内,维持机体基本需要,在手术彻底处理后再进行充分复苏。,18,19,3传统复苏策略的潜在危害,主动脉和开放血管口之压力差与出血量明显相关;血压提升冲开血栓,血管再度出血。血压回升,保护性血管痉挛解除,血管扩张。血液稀
6、释,降低血液的粘稠度,增加出血量。大量输入液体加重组织缺氧、酸中毒和水肿。慢速液体复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复,而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制。,20,4争议与困惑,延迟的时间是多少?可允许性低血压的范围?限制性复苏/可允许性低血压对长期预后的影响?对微循环灌注、神经体液调节、机体免疫功能、能量代谢等方面的影响?损伤程度、出血程度、基础疾病、年龄各不相同,复苏时如何保证主要脏器灌注尚需更多研究。大量液体复苏会降低存活率,适量液体复苏有利于恢复。但临床液体的“适量”很难掌握。,21,5限制性液体复苏具体策略,强调休克早期尽快外科处理活动性出血.主张彻底止血前,采取“低度干预”:控制液体
7、输注速度,给予少量的平衡盐液,可允许性低血压。,22,5限制性液体复苏具体策略,不同复苏方法预后与失血严重程度、速度明显相关,液体复苏限制不能千篇一律,应以临床评估及监测指标进行调整。血压和心率操作简便,是院前复苏不可缺少的监测指标(收缩压90mmHg,平均压5070mmHg,心率可适当放宽)。血流动力学监测及尿量仍是目前最基本的较为实用的休克复苏监测指标。,23,可参照“休克指数”指导液体复苏:S=0.5血容量正常或接近正常,S=1时丢失液量为总血容量的1/41/3(10001500ml),S=2丢失液量为总血容量的1/31/2(15002500ml;0.52应立即输液。,24,2003年由
8、美国加拿大等创伤学会推荐:战场环境复苏时要求对受伤机制、严重程度、意识和脉搏状态进行评估;意识清楚、桡动脉有力者不须给予任何输液;脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液;复苏应使收缩压80-85mmHg(可允许性低血压)。,25,7新复苏策略的局限,失血性休克合并脑损伤者维持足够脑灌注压更优先伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率。此类患者不宜采用限制输液,必要时合用血管收缩剂以维持血压。,26,长时间缺血将导致细胞不可逆性坏死,多数学者对完全颠覆传统复苏方法持谨慎态度:延迟复苏仅可用于能迅速得到处理的伤员;仅可用于非特别严重出血的伤员;只适用于有活动性出血的年轻人或健康成年人不适合老年人和
9、需要长途运输的野外伤病员。,27,三、复苏液体的种类及评价,28,1晶、胶体液扩容效果,扩容指数:乳酸林格氏液为0.4;7.5%高渗盐水4.0;5%白蛋白0.75;25%白蛋白4.5; Pentastarch为1.0。,输入液体种类 输入容量(ml) 扩充血浆容量(ml) 扩容指数乳酸林格氏液 1000 250 0.47.5%高渗盐水 250 1000 4.05%白蛋白 500 375 0.7525%白蛋白 100 450 4.5Pentastarch 500 500 1.0,29,2晶体液评价,晶体液来源广、经济。但用量大(失液量3-4倍),维持时间短(45min后血管内仅留下20%左右),
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