抗菌药物的合理使用课件.ppt

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1、抗菌药物的合理使用,1,抗菌药物的应用,国内抗菌药物使用现状 在中国购买和使用抗生素的门槛非常低，长时期以来人们已经习惯了把抗生素当做家庭的常备药，以至于稍有头疼脑热人们就要使用抗生素。,2,抗菌药物的应用,过量使用抗菌药物的危害1、产生不良反应2、损害人体器官 药物对人体各种器官都会造成不同程度的损害。抗生素在杀菌同时，也会影响肝、肾脏功能、造成胃肠道反应等。3、产生耐药性 抗生素用得太多，会让细菌产生耐药性。4、会杀灭体内正常的菌群 比如说人体肠道细菌，按一定的比例组合，各菌间互相制约，互相依存，在质和量上形成一种生态平衡，长期应用广谱抗生素，敏感肠菌被抑制，未被抑制的细菌乘机繁殖，从而引

2、起菌群失调，可以引起一些维生素的缺乏，使身体抵抗力下降。,3,不合理应用抗菌药物的原因,抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面:无指征的预防用药,无指征的治疗用药,抗菌药物品种、剂量的选择错误,给药途径、给药次数及疗程不合理等。,4,中国每年生产抗生素原料大约21万吨，其中有9.7万吨抗生素用于畜牧养殖业，占年总产量的46.1%。,2006年1月，欧盟就已全面禁止在饲料中使用生长素、抗生素作为饲料生长添加剂。,2008年，有政协委员曾向两会提交提案称，在中国，抗生素被普遍用于牲畜的饲料添加剂，食物污染是更大的原因，当人食用了这些含有抗生素残留物的奶和肉制品，会致使体内病菌耐药性明显上升。,5,不合

3、理应用抗菌药物的表现,选择对病原体无效或疗效不强的药物药物剂量不足或过大用于抗菌药物对之无效的病毒感染重复使用同类药 给药途径或给药间隔时间不当减少吸收，疗效降低不适当的抗菌药物联合过分依赖抗菌药物过早停药或感染控制多日而不及时停药无指证或指证不强的预防用药,6,7,8,（二）抗菌药物合理用药评价标准确定的依据,“抗菌药物临床应用指导原则”和38号文件主要依据“抗菌药物临床应用指导原则”抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌感染的治疗原则和注意事项,9,依据卫生部办公厅“卫办医发（2009）

4、38号”文件（卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关问题的通知）以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制依据（卫生部令第84号）抗菌药物临床应用管理办法,（二）抗菌药物合理用药评价标准确定的依据,10,抗菌药物分级管理,医疗机构制定本机构抗菌药物分级目录，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，对不同级别抗菌药物处方权进行严格限定，杜绝违规越级处方现象，制定限制使用级和特殊使用级抗菌药物应用程序，并建立会诊制度。同时定期对医师和药师进行抗菌药物

5、临床应用知识和规范化管理的培训，并经考核合格后，方可获得相应的处方权。,11,抗菌药物分级管理,12,抗菌药物分级管理,预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选-非限制使用级抗菌药物严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时-限制使用级抗菌药物严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。,13,治疗用药：是指为了治疗细菌感染而使用抗菌药物 （感染已发生）预防用药：是指为了防止细菌感染发生而使用抗菌药物 （感染未发生）,14

6、,（三）抗菌药物治疗性应用的基本原则,15,抗菌药物的治疗性应用的指征 -适应证,治疗用药指征：指导原则#治疗用药有指征： 诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物 诊断依据： 患者的症状、体征 实验室检查结果（血、尿常规等） 影像学检查#治疗用药无指征： 缺乏细菌感染证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物,16,抗菌药物治疗性应用的基本原则,尽早查明病原感染，根据药敏实验结果选用抗生素；住院病人必须在开始抗菌治疗前尽量先留取标本送检；尽早明确病原菌和药敏结果。门诊病人可根据病情开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可经验治疗，等细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳调

7、整给药方案。住院患者治疗使用抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% 使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%,17,按照抗菌药物作用特点及使用过程特点选择药物； 各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和药代动力学特点不同，有不同的适应症。抗菌药物的治疗方案，应根据病情，病原菌种类，抗菌药物三方面考虑：品种选择：病原菌种类、药敏结果，药物PK/PD特征、经验治疗；剂量大小：重要脏器及病情严重者剂量偏大；给药途径：轻症宜口服，重症/全身宜静脉；避免局部用药；给药次数：药物半

8、衰期；疗程：抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而异 一般用至体温正常，症状消退后72-96h，特殊情况，妥善处理。严重感染如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）方能彻底治愈，并防止复发。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,18,3,围手术期抗菌药物的预防性应用 新版（2015年）解读,19,学习背景,20,3,如何定位指导原则,是抗菌治疗和抗菌药物合理应用的纲领性文件；帮助临床医师、药师等专业人员理解，抗感染治疗的基本原则、思路，各类抗菌药物的定位；指导原则与各类指南的关系，好比宪法与各种下位法的关系。,21,3,围手术期预防使用抗菌药物的基本内容预

9、防用药指征要不要用？首剂用药时机何时使用？品种选择原则怎么使用？预防使用疗程使用多久？,22,3,预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染；但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。,预防用药指征,23,主要内容,3,发展史成立背景实施方案取得成效小结,手术部位感染（SSI）手术部位感染包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染切开部位表层SSI（皮肤及皮下组织）切口部位深层SSI （深部脂肪及肌层）脏器、体腔SSI（手术器官及腔隙）,预防用药指征,24,3,外科术后并发症术后感染手术部位感染（SSI）肺部感染尿路感染肠道感染导

10、管相关性血流感染,预防用药指征,25,3,围手术期抗菌药物的预防性应用 新版（2015年）与旧版（2004年）比较,26,新版（2015）,旧版（2004）,预防用药目的,主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。,预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。,27,预防用药原则,新版（2015）,围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌

11、耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。,旧版（2004）,根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,28,3,手术部位感染的预防措施,手术中 术中患者保温 纠正高血糖 熟练的手术技巧 正确放置引流严格控制手术室人员 严格手术室流程管理创腔无菌冲洗 避免用抗生素冲洗规范处理污染物品接台手术：手术间清洁后足够的静止时间 .,29,3,手术部位感染的预防措施,手术后 创口换药的无菌操作 敷料的及时更换 手术腔隙的冲洗和引流 VSD的正确选择 引流管

12、的正确管理 引流袋的正确放置 ,30,3,手术部位感染(SSI危险因素),患者因素 年龄 营养状态 吸烟 糖尿病 肥胖 伴发感染 免疫状态 病原菌定植 ,预防用药指征,31,3,手术部位感染(SSI危险因素),手术因素 洗消时间 皮肤消毒/皮肤准备 去毛 手术持续时间 抗菌药物预防 手术室通气 手术器械消毒 引流外科技术（止血、组织损伤、死腔残留）,预防用药指征,32,手术切口类型在新版（2015年）指导原则与病案首页中的区别：1) 新版（2015年）：I类切口（清洁手术） II类切口（清洁-污染手术） III类切口（污染手术） IV类切口（污秽-感染手术）四类2) 病案首页：I类切口=本指导

13、原则中I类 II类切口=本指导原则中II、III类 III类切口=本指导原则中IV类,手术切口分类,33,3,手术切口分类,1.清洁手术（类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。（2015版补充增加）,34,3,2.清洁-污染手术（类切口）：通常需预防用抗菌药物。3.污染手术（类切口）：需预防用抗菌

14、药物。4.污秽-感染手术（类切口）：此不属预防应用范畴。,手术切口分类,35,3,原则上不需预防用药的手术,甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、关节镜检查术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除术、经血管途径的介入诊断手术 七大类体表肿物切除术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除术、肌性斜颈治疗术、淋巴管瘤切除术,36,3,原则上不需预防用药的手术,甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、关节镜检查术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除术、经血管途径的介入诊断手术 七大类体表肿物切除术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除术、肌性斜颈治疗术、淋巴管瘤切除术,37,3,原则上不需预防用药的手术,子宫

15、及附件良性肿物切除术、输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术（除外截石位手术和经阴道手术）腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、颈动脉体瘤摘除术、下颚下腺良性肿物切除术等,38,3,原则上不需预防用药的手术,子宫及附件良性肿物切除术、输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术（除外截石位手术和经阴道手术）腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、颈动脉体瘤摘除术

16、、下颚下腺良性肿物切除术等,39,预防用药的时机,给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服或局部给药。,40,术前给药时机,新版（2015）,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前12小时开始给药。,旧版（2004）,接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药。,41,2,选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。,抗菌药物品种选择（新增）,1,根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。,4

17、2,3,应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。,抗菌药物品种选择（新增）,43,5,4,头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。,不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,抗菌药物品种选

18、择（新增）,44,6,对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。,抗菌药物品种选择（新增）,45,预防用药剂量,I类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g.体重 肥胖会增加术后感染的风险，应根据体重调整剂量肝肾功能单剂量给药不需调整剂量,46,47,48,术中追加：如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中

19、应追加一次。新增：过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,新版（2015）,手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可，清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。,旧版（2004）,预防用药维持时间,49,关于术中追加,追加条件手术3h或2个半衰期出血 1500ml药物半衰期缩短（如大面积烧伤）肾功能不全或肾衰不追加追加时机从术前给药时间开始计算,50,抗菌药物临床应用的管理要求,医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系,设立抗菌药

20、物管理工作组建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队制定抗菌药物供应目录和处方集制定感染性疾病诊治指南抗菌药物临床应用监测信息化管理,51,信息化技术能协助抗菌药物的管理,医生工作站、电子医疗文件、临床决策支持系统、分级授予处方权等限制抗菌药物处方，合并患者微生物学数据、敏感性、肝肾功能、药物相互作用、变态反应和治疗费用等功能帮助选择抗菌药物。,52,信息化技术能协助抗菌药物的管理,利用信息化技术实现抗菌药物用药监测和耐药监测可提高抗菌药物干预的靶向作用，追踪抗菌药物耐药模式，鉴别院内感染和药物不良反应，从而促进抗菌药物的管理。,用药指南的信息化,要依据我国的指南和共识根据各地药品的基础数据和耐药监测数据,53,合理用药策略,专业化、个性化针对性培训口袋卡多部门协作信息化管理,54,预防或最大限度地减少不良反应的发生、细菌耐药性的产生,小 结,仅在绝对必要时使用抗菌药物合理选择抗菌药物、给药途径、给药疗程,55,谢 谢,56,