病例演讲(拨开迷雾见肺癌)课件.ppt

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1、Case Report,病例演讲比赛,监狱中心医院医院 | 感染科,1,CONTENTS,目录,2,Chapter,章节,1,病史资料,3,病史资料,患者: 陈某性别：男年龄：54岁身高：165cm体重：60kg？,4,病史资料,3天前患者行肝胆胰MRI示：肝VIIII-V段胆管扩张，周围异常灌注，相邻肝包膜明显增厚，肝前间隙可见淋巴结肿大。腹膜后纤维化伴散在小淋巴结影。附见：左肾囊肿，右侧胸腔积液。现患者感剑突下及右上腹胀痛明显，进食后稍有缓解，胃纳差，偶有咳嗽，无明显咳痰，无头痛头晕，无恶心呕吐，无皮肤巩膜黄染，无畏寒发热。 3月来体重下降5kg。,1月前患者感腹部胀痛明显，伴有咳嗽，无明

2、显咳痰，体温偏高（具体不详），门诊查胃镜示：非萎缩性胃炎，腹部CT示：右肝团片混杂密度灶伴肝内胆管扩张，肝脏第IV段低密度灶，肝周少许积液考虑，左肾低密度灶，左肾结石考虑，附见右侧胸腔少许积液。当地医院考虑存在肺部炎症，予“头孢他啶针抗感染及补液营养支持“等治疗，患者腹痛无明显好转。,患者8月余前无明显诱因下出现上腹部疼痛，以剑突下及右上腹为主，为持续性胀痛，进食后稍有缓解，无明显反酸，无恶心呕吐，无畏寒发热，予以奥美拉唑口服，腹痛较前稍有缓解。 8月余来，患者腹部胀痛逐渐加重，伴有乏力纳差，无明显恶心呕吐，无胸闷气促，无畏寒发热。,5,特殊病史,体格检查,7,Chapter,章节,2,入院检

3、查,8,血常规,白细胞 5.2109/L,血红蛋白 127g/L,9,生化,10,肝炎系列,11,化验检查,甲状腺素：167.99nmol/l血沉：20mm/h癌胚抗原10.87ng/ml,铁蛋白429.60ng/ml,降钙素、凝血功能、糖化血红蛋白、免疫系列无明显异常。,12,胃镜,普通胃镜检查：非萎缩性胃炎活检：胃窦1块。,腹部超声:,脂肪肝右肝偏低回声团建议进一步检查。,心电图、,正常心电图。,胸水超声,胸水：右侧胸腔积液。,相关检查,13,影像资料,14,影像资料,15,Chapter,章节,3,诊疗过程,16,转科诊断,患者两肺感染，右侧胸腔积液，上中腹部增强CT示右肝团片状混杂密度

4、灶伴相邻肝内胆管扩张，感染性病变首先考虑，肿瘤需排除。患者血炎症指标正常，目前结核病不能除外。转结核科。,1、肺部感染(肺结核？)2、腹痛(肝癌？胆管炎？),3、胸腔积液(右侧) 4、高血压I级,17,诊断思路,支气管镜、肝穿、肺穿、肠镜,JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,PPD、痰找抗酸杆菌，结核T细胞检测,5.17-6.11HRZE诊断性治疗,纤支镜、活检,18,结核T细胞,19pg/ml,PPD,阴性,痰找TB,阴性,血沉,21mm/h,

5、实验室检查,19,支气管镜,5.24 内镜所见：左上叶支气管粘膜充血、肿胀、粗糙，尖段支气管堵塞；右中叶及右下叶支气管气道通畅，粘膜充血、肿胀、粗糙；未见明显出血及新生物。6.19支气管检查示：左上支气管、右中叶支气管粘膜肿胀粗糙，触之易出血，未见明显新生物。,20,支气管粘膜病理,内镜所见：（右中叶及左上叶支气管粘膜活检）假复层纤毛柱状上皮粘膜慢性炎，间质纤维增生，少许慢性炎细胞浸润。（肺刷检）：见纤毛柱状上皮细胞，未见肿瘤细胞。TB (-)（肺泡灌洗液）：未见肿瘤细胞。 TB (-),21,胸水,5.31胸水穿刺引流见棕红色微浑液体，送检。（VS:5.16胸水：宽2.3）常规：李凡他实验

6、弱阳性；生化、培养、找TB、肿瘤标志物：阴性,22,肝穿,6.3（肝穿）见少量肝组织伴胶原纤维增生及少数淋巴细胞浸润，未见肿瘤组织免疫组化染色结果： CD34(-) AFP(-) HepPar-1(+) CK-19(-) Ki-67(+2%) HBsAg(-) HBcAg(+) CK-8(+) CK-18(+) 网染(+) Masson(+),23,影像资料,24,肺穿,病理：少量穿刺组织内可见粘液腺异型增生，排除肠道转移外，不排除原发性粘液腺癌,25,肠道检查,26,诊断：,肺癌伴多发转移。,01,肺部感染,02,肝内胆管扩张,03,04,高血压1级,27,Chapter,章节,4,病例思考

7、,28,患者入院时胸部CT 提示：两肺野散斑片状影，结节状模糊影，边界不清。肺部病灶散发， 炎性渗出，无法穿刺。随着病情进展，局部高密度影增多，出现团块状阴影，及时针穿刺活检（针吸活检），明确病理。,关于诊断,29,肺活检用于肺周围边部病变或弥散性肺病变的诊断和鉴别诊断。适用于：1、气管镜、影像、痰液、微生物等不能定性的肺内肿块，性病变，特别适用于周边部位的肿物。2、原因不明的肺部弥散性病变，再有胸膜粘连的条件下可做肺穿刺活检 3、局限性肺浸润4、原因不明的纵膈肿块肺穿活检的几种方法：1、支气管镜肺活检：需要取样的组织靠近支气管时，首选2、经胸/皮活检：取样的组织靠近胸壁首选，最常见，范围最广3、胸腔镜活检：通过内窥镜插入多种活检工具，可进行手术治疗4、开放式活检：其他方法失败时,关于肺活检,30,尚未解决的疑问,肝内胆管扩张？,31,感谢聆听,Thanks for listening,32,肿瘤标志物,5.13血肿瘤标志物 CEA:10.87ng/ml糖类抗原CA-125：34.3U/ml,5.31胸水肿瘤标志物CEA：368.50ng/ml糖类抗原CA-125：1094.00U/ml,7.19血肿瘤标志物CEA:16.83ng/ml糖类抗原CA-125：109.10U/ml,33,