疾病诊断手术与操作编码课件.ppt

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1、,疾病诊断、手术与操作编码培训安排及资料使用医疗质量管理委员会,我国使用国际疾病分类情况,目前分类使用系统：疾病：ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计类目前全世界通用的是10次修订本第2版(2015年修订)，统称为国际疾病分类。手术：国际疾病分类手术与操作ICD-9-CM-32011修订版2017年国家对疾病、手术与操作编码指导书进行修订，疾病、手术与操作编码库更新,2,概念,疾病分类根据疾病的病因、病理、临床表现（症状、体征、并发症、发病时间等）和解剖部位等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合。其实质是一种分组，有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯地包含某种

2、疾病。组别的确定主要是根据疾病的发生频率和疾病的严重程度以及流行情况等因素来确定。,医学名称标准化中遇到的问题,一种疾病有几种不同的名称以人名或地名命名的疾病随意命名与国际上命名有冲突的特定含义命名eg：颈椎病,分类系统,在疾病分类方案中，比较有影响的疾病分类系统：疾病和手术标准命名法（SNDO）医学系统命名法（SNOMED）最新操作命名（CPT）国际疾病分类（ICD）最有影响力、最普及,疾病分类轴心（标准与尺度）,国际疾病分类,字母+数字编码形式（A00.0Z99.9）第1位第2位第3位.第4位英文+数字+数字+小数点+数字A00.0ICD-10,由22章组成，包括疾病、损伤和健康问题。,国

3、际疾病分类的意义,1、国内与国际交流2、医疗、研究与教学病案资料的检索3、管理信息的提取4、医疗付款中的疾病分组,国际疾病分类的基本知识,一ICD-10的结构二ICD-10中的专业术语、符号与缩略语三编码方法的查找四基本编码规则,国际疾病分类的基本知识,ICD-10的结构,国际疾病分类的基本知识,第一卷的内容与编排方法前言致谢世界卫生组织国际分类家族合作中心国际疾病分类第1次国际修订会议报告三位数类目表内容类目表和四位数亚目肿瘤形态学死亡和疾病的特殊类目表定义关于命名的条例,先按英文字母顺序，再按数字大小,国际疾病分类的基本知识,第一卷的内容与编排方法,国际疾病分类的基本知识,ICD的基本结构

4、和分类原则,疾病大致被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤,国际疾病分类的基本知识,ICD的基本结构和分类原则,疾病编码范围A-R,U：明确的疾病A00-Q99不明确的症状R00-R99特殊目的的编码U00-U99损伤中毒编码范围S-T,V-Y临床表现S00-T98外部原因V01-Y98非疾病编码范围Z00-Z99,ICD-10第2版中，新增加“用于特殊目的的编码”的第22章“U”编码位置没有按字母顺序排列，而是放在Z编码之后。,国际疾病分类的基本知识,按解剖系统分类：第314章（除第5章外）按某一特定时期组成的章：第15、16章按特定疾病分类：第2

5、章按症状体征分类：第18章按病因分类:第1、5、17、19、20、21、22章,国际疾病分类的基本知识,强烈优先分类章：第15、16章,国际疾病分类的基本知识,国际疾病分类的基本知识,国际疾病分类的基本知识,国际疾病分类的基本知识,国际疾病分类的基本知识,ICD-10分类顺序,强烈优先分类章：第15、16章一般优先分类章:第1、2、5、17、19、20、21、22章普通分类章：第314章（除第5章外）。最后分类章：第18、21章（当明确病因后只能作为附加编码）附加编码章：第20章（只能为附加编码）,国际疾病分类的基本知识,ICD-10中的专用术语、符号与缩略语,类目表：指三位数编码表，卷一P1

6、985内容类目表：指四位数编码表，卷一P87918类目：指三位数编码，包括一个字母和两位数字A01亚目：指四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个小数点A01.1。细目：指五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个小数点S02.01。残余类目（剩余类目）：指含有亚目标题“其他”和“未特指”字样的亚目。残余类目是分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。多数分类于.8和.9，例外，K86.1其他慢性胆囊炎,国际疾病分类的基本知识,ICD-10中的专用术语、符号与缩略语,见于：第13章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，按解剖部位细分（M卷一P500）第19章损伤、中毒和外因的某些其他后果，用细目指出开放

7、性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口（S-T卷一P703）第20章疾病和死亡的外因，用细目指出在事件发生时所从事活动的类型（V01-Y34卷一P794）在我国对于第十九章中的骨折：强制使用细目0、1来表示开放性和闭合性。,国际疾病分类的基本知识,ICD-10中的专用术语、符号与缩略语,例如：K85急性胰腺炎 K85.0特发性急性胰腺炎 K85.1胆汁型急性胰腺炎 K85.2酒精性急性胰腺炎 K85.3药物性急性胰腺炎 K85.8其他的急性胰腺炎 K85.9未特指的急性胰腺炎,国际疾病分类的基本知识,ICD-10中的专用术语、符号与缩略语,在我国，双重分类系统是强制性使用

8、的，即不能单独使用剑号编码，有剑号编码时，一定要附上星号编码，且剑号编码为统计编码。剑号-疾病病因星号-疾病临床表现,国际疾病分类的基本知识,ICD-10中的专用术语、符号与缩略语,举例：1、犬咬伤，患者出现小腿肌腱开放性伤口： 主要编码：S86.9 附加编码：W54.9（外部原因编码） 2、胃腺癌：主要编码：16.9（部位编码) 附加编码：8140/3形态学编码,国际疾病分类的基本知识,ICD-10中的专用术语、符号与缩略语,举例：慢性胆囊炎K81.1 胆石症K80.5 慢性胆囊炎伴胆石症K80.1,国际疾病分类的基本知识,ICD-10中的专用术语、符号与缩略语,例如：跟骨骨折S92.0、跖

9、骨骨折S92.3、距骨骨折S92.1,肿瘤表指卷三1364页的肿瘤部位编码表,国际疾病分类的基本知识,ICD-10中的专用术语、符号与缩略语,病因未特指：M54.1臂神经根炎NOS,如果指明神经根炎是由于脊椎关节强硬或者椎间盘脱出所致，将会有不同的编码，只有未指明病因才会分类到M54.1部位未特指：I21.3透壁性心肌梗死NOS,这个诊断没有指出心肌具体的病变部位临床表现未特指：A53.9后天性梅毒NOS，未指明早或晚期,国际疾病分类的基本知识,ICD-10中的专用术语、符号与缩略语,例如：妊娠期伴糖尿病性酮症妊娠并发内分泌疾病NECO99.2（卷三908）妊娠并发糖尿病O24.9（卷三910

10、）1.首先没有注意NEC；2.其次没有核对卷一核对卷一正确编码：O24.9（妊娠期糖尿病）（O99.2卷一601）,NOS和NEC实际上都有提示作用，提示资料不完整，需要进一步地在病案中查找。,国际疾病分类的基本知识,ICD-10中的符号,方括号：方括号中的内容为同义词、代用词、注释短语或指示短语。圆括号：圆括号中的词为辅助性的修饰词，不管它是否出现在一个诊断当中，都不影响其编码。但当诊断的修饰词与圆括号中的内容相反时，不能分类于该编码大括号：只出现在第一卷中，表明括号左右两边术语的关系，一般都是一条与多条的关系，目的是减少重复。冒号：表示术语内容不完整，需要与冒号下的修饰词结合才是一个完整的

11、诊断名称。点波折号：“.”出现在类目表和字母顺序索引表中；用“.”代替某些亚目编码的第四位数；亚目编码在卷一或卷三适当的类目中查找。井号（）：只用于第三卷索引的肿瘤表中。它表明当部位标有井号时，如果肿瘤是鳞状细胞癌就要分类到该部位的皮肤的恶性肿瘤中。如果肿瘤是乳头状瘤，则分类于该部位的皮肤的良性肿瘤。菱形号（）：只用于第三卷索引的肿瘤表中。它表明当部位标有菱形号时，任何类型的癌或腺癌（或者说，肿瘤形态学的编码不在M918M934之间）都被认为是从另外一部位转移而来，要编码于C79.5。,查找编码的流程,编码时应分析病案中哪些部分（最低限度分析的部分）：首页出院记录手术记录病理其他：化验、影像报

12、告、病程记录、既往住院情况,查找编码工作流程,查找编码的方法,对于肿瘤的编码操作，由于它具有两个编码，所以要两次操作。,查找编码的方法,主导词的选择,查找编码的方法,主导词的选择,常用的主导词20章：动词或名词、药物、化学名称等21章特点：部分为非医学术语，与医疗机构接触的目的或状态。咨询、检查、检验、观察、问题、状态、筛选维护、管理、修复、安装、调整、去除、供者取出、操作、疗法、医疗、术后、照料产前的、分娩的结局等等,查找编码的方法,主导词的选择,查找编码的方法,主导词的选择,查找编码的方法,主导词的选择,查找编码的方法,主导词的选择,查找编码的方法,主导词的选择,查找编码的方法,主导词的选

13、择：三个索引主导词选择特点,采用非医学术语一般以动词或名词：意外、绊倒、跌落、加害,采用药物或化学制剂名称：防冻剂、地巴唑、敌菌丹,采用医学术语一般是疾病临床表现和病因：感染、溃疡,查找编码的方法,主导词的选择：解决思路,查找编码的方法,主导词的选择：方法,查找编码的方法,主导词的选择：方法,注意英文翻译成中文时的原因例如1：布-查综合征：【肝静脉阻塞综合征】：翻译：巴德基亚里综合症I82.0,查找编码的方法,查找编码的方法,一卷核对,查找编码的方法,一卷核对,例如：P53:胎儿和新生儿出血性疾病 或 M20:手指和脚趾的后天性变形 和/或,编码原则,编码总规则是对整个分类系统而言，如果对某一

14、章或某一种情况的特殊编码规则将出现在各章的解释之始。,查找编码的方法,慢性疾病急性发作的处理原则,例：慢性肾炎急性发作，N03.9,例：慢性阑尾炎急性发作， K35.9,例：慢性阻塞性肺病急性加重，J44.1,查找编码的方法,亚急性疾病的处理原则,例：亚急性腹膜炎，K65.0,例：亚急性心内膜炎，I33.9,查找编码的方法,怀疑诊断的处理原则,例：厌食：肝炎？精神性？,例：左肝多发占位：肝癌并内出血？ 肝占位性病变 ， R93.2 肝恶性肿瘤 ，C22.9 ,查找编码的方法,晚期效应的处理原则,归纳为两点：（1）医生诊断特指为后遗症或晚期陈旧性或静止性或非活 动性的疾病。 如：非活动性肺结核，

15、B90.9（2）某些疾病或损伤在发病一年后的残留表现。 如：脑炎后智力低下， F79.9G09,查找编码的方法,晚期效应的处理原则,B90B94：传染病和寄生虫病的后遗症E64.- ：营养不良和其他营养缺乏的后遗症 E68：营养过度后遗症G09：中枢神经系统炎性疾病的后遗症I69.-：脑血管病后遗症O97：由于直接产科原因后遗症的死亡T90T98：损伤、中毒和外因的其他后果后遗症Y85Y89：外因的后遗症导致的疾病和死亡,查找编码的方法,晚期效应的处理原则,例如：脑内出血后语言困难语言困难（主要编码） R47.0脑内出血后遗症（附加编码）I69.1主要编码：来医院治疗的疾病附加编码：造成疾病的原因例如：陈旧性结核性肺纤维化， J84.1肺纤维化， B90.9肺结核后遗症,查找编码的方法,晚期效应的处理原则,例如：脊髓灰质炎的后遗症，B91 脑血管病的后遗症， I69.8 多处骨折的后遗症，T94.0,