理赔调查概述、规则、流程课件.ppt

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1、广东省分公司 客户服务部2010年6月,“此文件所含信息属于绝密,如泄露给未得到适当授权的人,会对信诚人寿及信诚人寿的商业伙伴、客户或股东等利益造成严重影响或损害。未得到适当批准，严禁将此文件或其所含信息复制、转发或泄露给任何第三方。如有泄露,信诚人寿将保留追究责任的权利。”“The information contained in this document is strictly confidential, disclosure of which to unauthorized receivers will cause an adverse effect or damage to the

2、interest of CITIC-Pru Life, Business Parterners, Customers or Shareholders. Unless with appropriate approval, it is strictly prohibited to copy, transfer or disclose this document or the information contained therein to any third party. If the disclosure does occur, CITIC-Pru Life shall reserve the

3、right to pursue the liabilities.,主要内容,理赔调查的概述、意义、原则理赔调查的法律基础理赔调查人员的职业道德准则理赔调查人员的基本要求 理赔调查的规则 理赔调查的流程 理赔调查前的准备,理赔调查概述,理赔调查概述理赔调查是保险公司工作人员依据法律规定和合同约定对受理的案件进行核查，确定保险合同的效力、保险事故的性质和原因，为及时、准确、公平地作出理赔决定提供依据的活动。,4,理赔调查的意义,理赔调查的意义保障客户的利益体现经营效益，提高风险防范能力规范经营树立形象防止保险欺诈,5,理赔调查的原则,理赔调查的原则实事求是原则合法取证原则效率效益原则客户服务原则信

4、息保密原则,理赔调查的原则,实事求是原则调查要求客观公正、实事求是，如实反映调查了解的实际情况，不得主观臆断，严禁故意歪曲事实、提供虚假信息；不能先入为主、偏听偏信；调查应全面彻底,调查过程难以保证百分百不会出现错漏，但是在发现后必须做到有错必纠，及时补查；,理赔调查的原则,合法取证原则理赔调查的一切活动必须在法律允许的范围内进行；理赔调查必须依法办事，禁止徇私舞弊，贪赃枉法；禁止以欺骗、引诱、威肋等非法手段收集证据。效率效益原则理赔调查的时效直接影响理赔的整体时效；必须抓住调查时机，运用合适的方法，及时查明保险事故发生的事实，收集证据；减少不合理的赔款支出、尽可能地控制调查成本。,理赔调查的

5、原则,服务原则调查既是风险控制的重要手段，又是客户服务的组成部分。调查人员既要善于发现疑点，找出隐藏风险，又要强化服务意识，提高客户的满意度和信任感。信息保密原则本着对公司和客户负责，调查员必须严格遵守公司颁布的信息安全规定，应对调查内容予以保密，不得将调查内容泄漏给无关人员，同时不得泄露公司营运机密及客户个人私密。个人隐私包括：个人信息、财务状况、健康状况、生活习惯等。不得向与案件无关的人员透露案件的进展情况。不得对理赔结论做出承诺。,主要内容,理赔调查的概述、意义、原则理赔调查的法律基础理赔调查人员的职业道德准则理赔调查人员的基本要求 理赔调查的规则 理赔调查的流程 理赔调查前的准备,理赔

6、调查的法律基础,理赔调查的法律基础：2009年10月1日开始实施的中华人民共和国保险法第二十三条：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。 理赔调查必须依法进行，从保险法第二十三条中可明确保险人的核定权利，所谓 核定即通过现场勘查、向有关单位、个人取证核实事故，同时明确了核定及时地义务。,理赔调查的法律基础,病历书写基本规范 2002.8.19 卫生部中医、中西医结合病历书写基本规范 2002.8.19 国家中医药管理局（一） 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（二） 书写

7、过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得去除或掩盖原来的错字。（三） 实习医师、试用期医师、进修医师书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医师审阅、修改并签名。（四）病历归档后的修改程序。,理赔调查的法律基础,第十二条：医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请。（一） 患者本人或其代理人；（二） 死亡患者近亲属或其代理人；（三） 保险机构。第十三条第五点：申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其法定代理人同意的法定证明材料。合同

8、或者法律另有规定的除外。,13,理赔调查的法律基础,民事诉讼法及其司法解释对证据调查的规定：证据的种类当事人的举证责任（谁主张谁举证）证据的认定刑事诉讼法及其司法解释对证据调查的规定：行政诉讼法和仲裁法对证据调查的规定：最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定证据鉴定的相关法规和制度,主要内容,理赔调查的概述、意义、原则理赔调查的法律基础理赔调查人员的职业道德准则理赔调查人员的基本要求 理赔调查的规则 理赔调查的流程 理赔调查前的准备,理赔调查人员的职业道德准则,守法遵规以中华人民共和国保险法为行为准绳，遵守有关法律和行政法规，遵守社会公德。遵守保险监管部门的相关规章和规范性文件。遵守公司的管理

9、规定。勤勉尽责秉持勤勉的工作态度，努力避免调查活动中的失误。对于调查工作尽职尽责，不因各种考核标准而影响调查工作的客观性和真实性。切实履行对公司的责任和义务；杜绝不深入调查，随便应付，发现线索不采取行动或向上级反应；忠诚服务，不侵害公司的利益。,理赔调查人员的职业道德准则,独立执业不接受不当利益；不屈从于外界压力；不因外界干扰而影响专业判断；不因自身利益而使独立性受到损害。专业胜任具备足够的专业知识与能力。在调查过程中加强业务学习，不断提高调查技能。定期参加公司内外举行的各种培训计划，使自身能够不断适应调查行业需求。,理赔调查人员的职业道德准则,客观公正在调查工作中以客观事实为根据采用合法、合

10、规、科学、专业、合理的方式，得出公正理赔的结论。团结协作本机构团队的协作。只有整个团队齐心协力，群策群力，才能适应适应复杂多变的理赔调查要求，才能胜任理赔调查工作。各个机构在调查案件协作中能及时沟通各自调查进度，适当调整调查方向。,理赔调查人员的职业道德准则,保守秘密在所有调查活动中的获得客户所有相关资料以及所属公司的内部资料负有保密义务。调查人员不可为行为：故意不作为,致使核保或理赔人员做出错误决定的；以证据相威胁,向客户索要金钱的；故意毁灭证据,编造虚假材料协助事故当事人骗取保险金的；内外勾结,合谋骗取保险金的；伪造保险事故, 骗取保险金的。,主要内容,理赔调查的概述、意义、原则理赔调查的

11、法律基础理赔调查人员的职业道德准则理赔调查人员的基本要求 理赔调查的规则 理赔调查的流程 理赔调查前的准备,基本要求,察言观色在谈话中根据对方的神情、语气、语速、身体语言来判断其心理状态及可信性；要懂得在交谈中发现案情矛盾，并了解其弱点。每个人心理弱点不同、不同阶层的人其在乎的弱点亦有所不同，关键在于是否能够仔细观察并发现，及时抓住击破。沟通技巧形象技巧谈话技巧不卑不亢,基本要求,时效质量调查取证要及时、准确、完整、合法。点滴积累对当地医疗环境熟悉；对医疗常识的熟悉；对地方各种政策、法规、风俗、群众生活轨迹等各方面深入了解。,基本要求,群策群力调查员之间紧密协作；根据各人擅长能力分配工作；跨机

12、构沟通配合；医疗机构关系维护；同业调查员间的经验交流与协作；安全意识避免使自身处于高危环境；交通选择安全、快捷、有效的出行方式；,主要内容,理赔调查的概述、意义、原则理赔调查的法律基础理赔调查人员的职业道德准则理赔调查人员的基本要求 理赔调查的规则 理赔调查的流程 理赔调查前的准备,理赔调查规则,理赔调查标准 理赔交查复核规则理赔验伤规则理赔鉴定规则理赔调查的基本手段,理赔调查作业规则(理赔部2010.4.19作业规则),理赔调查要点委托调查规则理赔调查报告理赔调查的时效和质量理赔调查费用管理,理赔调查标准,需提前介入调查案件的标准,如当地机构没有任何原因，对于符合提前介入调查标准的案件而未提

13、调的，则记录为差错并登记在每月的非现场质检报告中，按照客服质量管理办法进行反馈。,理赔调查标准,以下案件必须进行调查,理赔调查标准,以下案件可以进行调查,理赔调查规则,理赔调查标准 理赔交查复核规则理赔验伤规则理赔鉴定规则理赔调查的基本手段,理赔调查作业规则(理赔部2010.4.19作业规则),理赔调查要点委托调查规则理赔调查报告理赔调查的时效和质量理赔调查费用管理,理赔调查的时效和质量,理赔调查的时效和质量,理赔调查规则,理赔调查标准 理赔交查复核规则理赔验伤规则理赔鉴定规则理赔调查的基本手段,理赔调查作业规则(理赔部2010.4.19作业规则),理赔调查要点委托调查规则理赔调查报告理赔调查

14、的时效和质量理赔调查费用管理,理赔调查费用管理,调查费用是为了查清理赔案件的事实所进行的勘查、调查等活动所支出的实际费用。调查费根据理赔决定与费用大小、费用性质、理赔的险种的不同列入销售费用-理赔调查费的会计科目。列入“销售费用-理赔调查费”的项目有：病历和其他相关资料费（查阅、复印、病历摘抄、医院盖章费等）；检验、鉴定费；涉案处（工商、公安、法院、税务等处）取证手续费、公证费；重大案件的慰问费（见“重大事件理赔应急作业程序”）；委托司法机关、独立调查机构调查取证费；调查交通费；调查人员差旅费等；调查用料费（胶卷、磁带、冲印费等）；,理赔调查费用管理,调查人员因理赔调查的差旅费用报销标准参照人

15、力资源处制订的内勤员工出差管理办法执行。 调查人员的本地交通费开支应当遵循以下标准：外出应以地铁、轻轨、公共汽车等公共交通工具为主，在上述工具能够直达的情况下应当优先选择乘坐上述工具；市区或者郊区范围内的交通，因时间或者情况紧急、或者目的地具体位置不详、或者无直达公共交通工具、或者预先经过分支机构客服部门主管口头批准的情况下可以乘坐出租车；偏远、交通不便的地方需要包租车辆前往或者返回的，必须事先经过分支机构客服部门主管口头批准；,理赔调查费用管理,单笔调查费用开支预计超过1000元的，应事先通过电子邮件征得总公司理赔部主管同意后方可使用；理赔调查费用统计及上报；理赔调查费用的报销；,主要内容,

16、理赔调查的概述、意义、原则理赔调查的法律基础理赔调查人员的职业道德准则理赔调查人员的基本要求 理赔调查的规则 理赔调查的流程 理赔调查前的准备,理赔调查的流程,理赔调查的流程（理赔部2010.4.19作业流程）：提前介入调查案件处理 正常调查案件处理,提前介入调查案件处理,正常调查案件处理,主要内容,理赔调查的概述、意义、原则理赔调查的法律基础理赔调查人员的职业道德准则理赔调查人员的基本要求 理赔调查的规则 理赔调查的流程 理赔调查前的准备,调查前的准备,保单资料审核理赔资料审核调查讨论调查资料的准备,调查前的准备,保单资料审核保单生效时间（包括签单时间）；被保人基本资料；承保险种情况；合同书告知情况、承保内容变更等情况；,调查前的准备,理赔申请资料审核提调内容出险时间出险地点事故原因,涉及险种 医疗资料 身份资料 事故证明,调查前的准备,理赔调查例会（广州理赔调查小组）每周第一个工作日进行理赔调查例会；对上周/上月调查工作情况回顾；针对调查工作不足提出整改意见或调查突出点进行经验分享；对重大理赔案件进行分析讨论，整合调查方向、调查细节；,调查前的准备,调查资料的准备介绍信理赔申请书保险合同首页事故人身份证明文件（身份证、出生证、户口本等）调查员身份证明文件（工作证、身份证）需查核的资料（事故认定书、死亡证明、驾驶证、行驶证等）,