甲状腺结节细针穿刺课件.ppt

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1、超声引导下甲状腺结节 细针穿刺技术,甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，其发病率为19% 67%，其中5%15%为恶性。 超声对甲结节检出率高达20% 76% 远高于触诊检出率（3%7%）。,概 述,甲状腺结节的评估要点是良恶性的鉴别,1.增生性结节性甲状腺肿,2.肿瘤性结节,3.囊肿,4.炎症性结节,甲状腺良性腺瘤,甲状腺癌,中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-868,术前评估甲状腺结节良恶性时，FNA是敏感度和特异度最高的方法（A级）,2011版甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南,超声引导穿刺细胞学流程,适 应 症,凡直径1厘米的

2、甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。直径1厘米的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB： 超声提示结节有恶性征象； 伴颈部淋巴结超声影像异常； 童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史； 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史； 18F-FDG PET显像阳性； 伴血清降钙素水平异常升高。,中国甲状腺结节和分化性甲状腺癌诊治指南,禁 忌 症,严重出血性疾病全身衰竭、不能耐受或不配合者局部有急性红肿炎症或某些变态反应结节部位过深，固定性差、活动度过大、结节过小、穿刺针途径可能损伤临近重要器官女性月经期,评估要点一：病史,估要点二：临床症状,甲状腺癌可能的临床症

3、状大多数甲状腺结节患者无症状，无症状不能排除恶性结节生长迅速伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）伴吞咽困难或呼吸困难合并甲状腺功能异常,出现持续声音嘶哑、发音及吞咽困难等症状需高度重视,评估要点三：体格检查,甲状腺癌可能的体格检查结果声带麻痹结节形状不规则、与周围组织粘连固定颈部压痛或疼痛颈部淋巴结肿大,国内外指南推荐：须对甲状腺和颈部淋巴结进行详细的体格检查体格检查：结节：结节位置、数目、大小、质地、活动度 颈部淋巴结：淋巴结大小、质地、活动度、压痛,评估要点四：辅助检查,实验室检查 超声检查 核素显像 其他检查,以下患者考虑细针穿刺细胞学检查：1.血TSH水平正常或

4、增高的患者2.TSH水平减低，但I131摄取为冷结节或 温结节 （通常伴TSH水平下降的热结节绝大多数为良性结节，暂不考虑细针穿刺） 以上两大人群而言，常需根据其B超及临床表现决定是否进行细针穿刺活检,甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平,NCCN指南上建议进行细针穿刺活检的标准如下：1实性结节：可疑B超表现1cm，无可疑1.5cm2囊实性结节：可疑B超表现1.5-2.0cm，无可疑 2.0cm3海绵状结节：2.0cm4单纯囊性结节：一般不需要进行穿刺活检5B超上提示可疑淋巴结常需与可疑结节一并活检,筛查病例,通常而言具有以下特点的结节：1. 低回声；2形态不规则，边界不清；3内部多发微钙化4

5、纵横比大于1；5内部血流丰富；6可疑淋巴结,筛查病例可疑结节,特征一：显著低回声结节,特征二：结节出现微小钙化,特征三：不规则的边缘侵犯,特征四：结节纵径大于横径,不能忽视的一些超声表现,甲状腺囊内乳头状癌,良性结节（恶性风险1%）,纯囊性,极低可疑结节（恶性风险3%）,海绵状,无可疑特征的部分囊性结节,部分囊性、无可疑特征,低度可疑结节（恶性风险5%10%）,中度可疑结节（恶性风险10%20%）,低回声、实性、边缘规则,低回声、实性、边缘规则,高度可疑结节（恶性风险70%90%）,高度可疑结节（恶性风险70%90%）,颈部淋巴结异常征象,提示甲状腺癌的淋巴结征象：淋巴结纵横比改变淋巴结内不规

6、则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均，内部出现钙化皮髓质分界不清，淋巴门消失或囊性变,即使没有达到指南上的标准，也常需考虑积极穿刺活检：1.儿童及青少年时期放射线暴露者2.既往甲状腺癌行患侧甲状腺及峡部切除者3.有家族性腺瘤性息肉病（FAP）、Carney综合症、 Cowden综合症、MEN2等与甲状腺癌密切相关疾病病史者4.一级亲属患有甲状腺癌者5.PET-CT提示高摄取灶者均属于高危人群,筛查病例高危人群,是否需做FNAB？取决于超声结果,根据超声良恶性类型指导进行FNAB,FNAB适用情况,直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB 除外经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”

7、、超声提示为纯囊性的结节、根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节直径1cm的甲状腺结节，合并以下情况者考虑超声引导下FNAB：高危病史：童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史超声征象：超声提示结节有恶性征象 伴颈部淋巴结超声影像异常其他影像学检查：18F-FDG PET显像阳性实验室检查：伴血清Ct水平异常升高,超声引导穿刺细胞学流程,常规检查：血常规、凝血功能、输血八项甲免全套、 心电图、甲状腺及颈淋巴结彩超充分的心理准备：详细解释必要性和注意事项穿刺部位检查：有无皮肤粘膜出血倾向，及所选择进针部位皮肤是否完整指导患者反复练习呼吸后屏气动作以配合穿刺,

8、术前准备,常抗凝治疗者术前要求：血停用抗凝药物、抗血小板药物包括非甾体类解热镇痛药至少三天以上，并复查凝血常规出血的预防：术前或术后使用维生素K及止血药物（注射用血凝血）,术前准备,知情同意书,利多卡因针 1支 局部麻醉 超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学 穿刺物细胞学检查 超声引导半小时 一次性穿刺细针22G、23G各一个,操作相关医嘱,利多卡因针 1支 5ml注射器 2支 载玻片10张 托盘1个 无菌手套 口罩 帽子 碘伏 无菌纱布、棉球 无菌B超探头薄膜 一次性穿刺细针22G /23G 各2支,操作物品准备,强调多方向穿刺，至少应穿刺6次抽吸物推到玻片上要求有1-2滴橘红色液体， 内有细

9、胞碎屑 。,穿刺及涂片,结果判读甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统,FNAB结果判定,基于FNA结果的临床处理流程,可疑结节,细针穿刺抽吸细胞学检查,标本无法诊断,不明确的细胞非典型性病变或滤泡性病变,可疑恶性,良性,恶性,重复穿刺,恶性,良性,观察随访,外科处理,细胞学检查为良性，仍有10%的机会是恶性，需做甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验，如果是冷结节，以及甲功正常或减低，给予甲状腺素阻断TSH治疗，并于3月后复查，若结节增大，则有手术指征。 滤泡性癌与滤泡性腺瘤细胞学检查很难区分！,结果判读,甲状腺腺瘤：1.滤泡状腺瘤90% 2.囊性乳头状腺瘤甲状腺癌：1.乳头状癌：占成人甲癌的60

10、%和儿童的全部， 虽较早出现颈部淋巴结转移，但预后较好 2.滤泡状腺癌 15%，预后不如乳头状癌 3.未分化癌5%-15%，预后很差 4.髓样癌7% 预后不如乳头状癌，较未分化癌略好 5.鳞状细胞癌1%，预后近于未分化癌,结果判读,出血感染疼痛虚脱穿刺不成功,并发症,1.皮下或包膜下出血形成血肿 发生率很低，一般不严重多由压迫不及时或压迫部位不准确引起。可在数日内消退不需特殊处理2.局部不适或疼痛 少数患者在穿刺后可出现局部轻度疼痛或不适，疼痛可向耳后及颌下放射，一般不需处理如疼痛较明显可用一般止痛药物及安定等,并发症及处理,甲状腺细针穿刺的其它应用,鉴别甲状腺结节的性质诊断桥本病鉴别亚甲炎和桥本病鉴别甲亢和桥本甲状腺毒症,甲状腺结节的临床评估和处理流程图,总 结,FNAB是一种简单、易行、准确性高 、费用低、合并症少、灵敏度和特异性最高的检查方法。局限性 穿刺不成功：甲状腺太小，结节小于1.5cm或甲状腺纤维化，穿刺时出血细胞成分稀释。 囊性病变诊断：囊性病变可以是恶性也可以是良性，有时易误诊。 滤泡细胞肿瘤：仅从细胞学角度鉴别良恶性困难。 甲穿不能代表甲状腺结节全貌，如有两种病变同时存在，穿刺针未刺入病变所在部位，也可能误诊。,谢 谢!,