高血压脑出血微创碎吸术课件.ppt
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1、高血压脑出血微创血肿碎吸术,高血压脑出血是临床上常见病,具有高发病率、高致残率和高死亡率三大特点,是医学上急待解决的难题。,前言,手 术 适 应 症 1脑内血肿 幕上大于30ml,幕下大于10ml。 高血压性指征最强;浅昏迷或中度昏迷、不伴脑疝、年龄 70岁、无严重并发症;基底节或小脑血肿的中、重型高血压脑出血应积极手术治疗; 结构性损害引起者要慎重;丘脑出血易损伤丘脑下部、压迫脑干,常并发中枢性高热及消化道出血等严重并发症。,2急性硬膜外下血肿:无脑疝者 有脑疝者常不能立即恢复,吸除血肿液常较少,需反复打药引流。 急性硬膜下血肿时穿刺常为争取手术时间。 3慢性硬膜下血肿: 效果最好,最简单。
2、,禁 忌 症 1出血时间小于2h。 2脑疝时:单侧瞳孔大于6mm;双侧瞳孔散大;明显中线 移位。 3中年暴发性起病。 4严重全身并发症。 5严重出血性疾病或凝血障碍。 6出血性脑梗塞,尤其溶栓后。 7糖尿病:尤易颅内感染。,手 术 时 机 手术时间分类: * 超早期:7小时内 * 早 期:2472小时内 * 延 期:3天以后 超早期:因脑出血67小时血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死,随时间延长加重,一部分患者死亡。因此,在血肿造成不可逆性损害之前将其清除,可使脑组织的继发性损害降低到最小程度,早期清除血肿更有利术后神经功能的恢复,减少术后致残,降低死亡率。手术过晚不仅丧失功能恢复机会,生命也
3、将受到威胁。,多数主张手术时机:1 3天 37天后血肿血红蛋白开始破坏,纤维蛋白溶解; 可在脑水肿高峰前抽吸血肿,降低颅内压; 可尽量避免超早期穿刺发生再出血的危险;,YL-1型血肿粉碎穿刺针: 优点:金属引流管直径仅4mm,为硬通道可固定于颅骨上; 稳定性和密闭性均较好; 冲洗针射出的液流呈雾状,使液体作用于血块的面积大; 引流效果好; 缺点:非直视下操作,受骨孔限制; 难彻底清除血肿和充分减压; 不能有效止血; 复查CT时金属针的伪影对图像有干扰,不利于观察评估;,术 前 准 备 1谈病情、签字 2备皮 3控制血压: 利血平:消化道出血、鼻粘膜充血、鼻梗阻;不用 硫酸镁:影响肾功能 硝普纳
4、:快、可靠、便宜、不安全 操作麻烦,6小时应更换新药 ,避光 ,大剂量脑血管扩张 压宁定:迅速安全有效,价格高。 4保持呼吸道通畅,必要时气管切开,穿 刺 点 定 位 穿刺点定位是否正确是手术成功的关键。 确认姓名、性别、年龄、病史、体检 确认侧别;CT片投照时间。,幕上血肿CT定位幕下血肿定位脑室穿刺,一、幕上血肿CT定位: 1经验法内囊出血:耳缘上方2cm,向前2cm。丘脑出血:耳缘上方2cm。,2比较法 将通过初次CT拟定的穿刺点用金属环标记,复查CT,调整穿刺点。 (1)初诊CT:初定位、标记之; (2)复查CT:了解血肿是否在穿刺前已扩大; 了解标记物与血肿的位置关系,调整穿刺点;
5、亦可投照时据最大血肿层面光标标记龙胆紫;,3坐标法 (1)CT片计算: 在最大层面上进行划该 层面正中线,使与颅表 相交干a,过 a 作正中线 垂线 b,过血肿中央 c 作正中线垂线,与颅表 交于 d ,与正中线交于 e,过 d 作 b 的垂线 交于 f 。,量取 ae = df , de af ,则:dc为穿刺深度,亦即针长以 df、af 确定角尺的两边,并将 a 点标记到角尺上,(2)将上述计算结果在头颅上标记出来在人体上划出正中线;划出最大层面线:以两侧角突 、耳廓上缘(共四点)确定最大层面。在患者头上标记 a 点;将角尺 a 点与患者 a 点重叠 。,将角尺另一边端点与血肿侧最大层面线
6、相交 d点 ,即为穿刺点;划出过穿刺点 d 的最大层面线垂线向上延至正中线。额极、枕极血肿以中线为标准测定 .例如:枕部血肿以该层面后正中点外开厘米数为穿刺点。,4 标准层面法; 用于标准投照的CT 片 (1)确定OM线,划 线。 (2)确定血肿最大 层面划线,此线应与 OM线平行 。,二、幕下血肿定位 穿刺点:枕外粗隆至乳突尖连线 、后正中线围成的三角的中央 方向:刺向脑干方向 附:血管规避问题 注意避免外侧裂出血。 注意避开翼点,脑膜中动脉根部变异小。 幕下血肿穿刺时,尤应注意规避静脉窦。,三、脑室穿刺 1适应症 脑室出血 梗阻性脑积水 脑室系统感染 2禁忌症 严重高颅压 直接破入第III
7、、第IV脑室的小量血肿 穿刺抽吸应慎重,冲洗液 有出血倾向者,选用冰盐水较好;但对深部及丘 脑血肿,应尽量避免使用冰盐水。 无出血倾向者,常温下生理盐水500ml+肝素1 支,或单用生理盐水。,液化剂 无出血倾向者,尿激酶2-4万单位透明质酸酶1支 肝素半支或1支。 有出血倾向,尿激酶2-4万单位透明质酸酶1支。 脑室内血肿,或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内 血肿,液化剂只能选用尿激酶一种,每次1-2万单位 为宜。,手 术 程 序 1体位: 脑室穿刺;仰卧 其他部位:侧卧 2 划线: 正中线 最大层面线:至少两个骨性标志点 最大层面垂直线 3 消毒: 无菌观念一在要强 乙醚去除头皮脂。 4%碘
8、酒消毒头皮,消毒面积足够大。,4局麻 应充分 5铺巾 6钻孔 (l)试电池 (2)检查旋转方向(顺时针方向)、转速小于700转/分。 (3)检查钻头是否摇摆 (4)正确提持电钻 (5)对准穿刺点,钻头皮,稍后退,使头皮回位 (6)开钻,注意方向 (7)局部降温 (8)注意声音变化 (9)落空感出现时立即停钻,(10)将钻头与电钻分离;将连接封条打开,拔出钻盖;换 用钝头针芯,平缓推至血肿边缘。连接引流管,取出 钻芯,旋紧针帽,注射器抽吸液态血肿(可转动360 度),首次抽吸量一般不超过总血肿量的三分之一。 (11)换血肿粉碎器并拧紧,轻推进入血肿中心,抽吸。 (12)引流 7 药物注射:仅在血
9、肿液引流不畅时使用 尿激酶:l4次天,14万u/次 肝素:血肿与脑室相通时避免使用,,8术后管理 (l)复查CT;常规2天 (2)CT显示血肿引流不佳的处理 抽吸、冲洗、注射药物 (3)拔针指征 病情好转、引流液透明、变浅 CT血肿基本清除 (4)拔针 严格消毒、刀片刮创面 缝合:尤其与脑室相通者,要防止抽吸过程中颅内压过低,颅内压波动太大,这样反而影响病情恢复,特别是高龄患者。 (1)将引流袋抬高15cm,防脑脊液丢失过多,出现低颅压。 (2)脑室内有血凝块,只能注入尿激酶,逐步液化。 (3)血肿清除干净,准备拔管时,必须闭管24小时,无颅内压升高,病情平稳者,再拔管。,(4)有少数患者,引
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