慢性胆囊炎患者的护理查房课件.ppt

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1、,内容： 慢性胆囊炎患者 ICU一区,护理查房,概述,慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)系指胆囊慢性炎症性病变,大多为慢性结石性胆囊炎，占85%95%，少数为非结石性胆囊炎，如伤寒带菌者。本病可由急性胆囊炎反复发作迁延而来,也可慢性起病。临床表现无特异性，常见的是右上腹部或心窝部隐痛，食后饱胀不适，嗳气，进食油腻食物后可有恶心，偶有呕吐。在老年人，可无临床症状，称无症状性胆囊炎。,慢性胆囊炎的症状体征,在不同患者可有很大区别，且与实际的病理变化也常不一致；大多数病人合并有胆囊结石，过去多有胆绞痛发作史。患者症状可以明显地继急性胆囊炎首次发作后即不断出现，也有发病隐匿，症状

2、轻微，甚至诊断确定后才注意有症状存在。1.消化不良 表现为上腹饱闷、不适、饱食后上腹不适。2.对脂肪性食物不耐受。3.右上腹痛 患者还常感右肩胛骨下或右腰部隐痛，有时和胆绞痛相仿。4.体检除右上腹轻度触痛外，常无阳性体征。偶可扪及肿大的胆囊，亦可在第810胸椎右侧有压痛。,慢性胆囊炎的病理病因,1.慢性结石性胆囊炎 与急性胆囊炎一样，因为胆囊结石引起急性胆囊炎反复小发作而成，也即慢性胆囊炎和急性胆囊炎是同一疾病不同阶段的表现。2.慢性非结石性胆囊炎 在尸检或手术时，此型病例占所有胆囊病变患者的2%10%。3.伴有结石的慢性萎缩性胆囊炎 又称瓷瓶样胆囊。结石引起的炎症与刺激，导致胆囊壁钙化所形成

3、，钙化可局限于黏膜、肌层或两者皆有。以65岁以上的女性病人多见。4.黄色肉芽肿样胆囊炎 比较少见，约占胆囊炎性疾病的0.7%1.8%。系由于胆汁脂质进入胆囊腔的结缔组织致炎性反应形成。,慢性胆囊炎的发病机制,1.慢性结石性胆囊炎 慢性胆囊炎由于结缔组织增生和组织水肿使胆囊壁增厚，全层间有淋巴细胞浸润，胆囊内含黏液性物，可见沉淀物、胆沙或结石；重者肌层为纤维组织所代替，胆囊壁瘢痕化，胆囊管被纤维性肿块梗阻。其胆汁的细菌培养往往阴性。2.慢性非结石性胆囊炎(1)代谢紊乱：由于胆固醇代谢的紊乱，致胆固醇酯沉积于胆囊黏膜而引起轻度炎症，其中约有半数可有胆固醇结石之形成。胆囊外观多无明显异常，囊壁可稍增

4、厚，色泽稍显苍白；胆囊黏膜明显充血肥厚，黏膜上有无数黄白色的胆固醇酯沉淀，形如草莓，故本病亦称“草莓胆囊”。,慢性胆囊炎的发病机制,(2)感染：细菌可来自肠道和胆道，上行至胆囊；在败血症时，细菌可经血液或淋巴途径到达胆囊。约1/3患者的胆汁培养有细菌生长。慢性胆囊炎亦可由于病毒感染引起，约15%的患者既往有肝炎史。真菌、寄生虫感染亦可导致慢性胆囊炎。(3)运动功能障碍：胆道运动和(或)十二指肠乳头括约肌功能障碍可逐渐演变为器质性病变。又如迷走神经切断术后，胆囊张力和动力变异，排空时间延长，胆囊增大，渐渐出现胆囊壁纤维化、增厚伴慢性炎细胞浸润。(4)血管因素：由于胆囊壁血管病变可导致胆囊黏膜损害

5、，胆囊浓缩功能减低或丧失，终致胆囊壁纤维化。,慢性胆囊炎的临床表现,慢性胆囊炎的临床表现颇不一致，但总以胆区疼痛为主要症状。病情呈慢性迁徙过程，有轻重交替、反复发作的特点。（1）右上腹钝痛、胀痛、坠痛或不适感（2）嗳气、反酸、腹胀、胃部烧灼感等消化不良症状（3）恶心、厌油腻食物或进食高脂肪食物后症状加重（4）右肩、右肩胛区或右背部疼痛不适，这是由于胆囊炎症或与周围之粘连涉及到右膈神经或右侧肋间神经而出现的反射性疼痛（5）部分可出现胆绞痛,慢性胆囊炎的体征,胆区压痛、叩击痛，但无反跳痛。可有低热，但多数体温正常。胆囊穴、肝俞穴、胆俞穴压痛。右膈神经压痛点。在颈部右侧胸锁乳头肌的两下脚之间。胆汁淤

6、积时，可扪到胀大的胆囊。病毒性和寄生虫性胆囊炎，可有肝脾肿大。偶有黄疸，多见于华支睾吸虫性胆囊炎。,病人基本情况,床号：05床 姓名：谢先志 性别：男性 年龄：95岁 主诉:右上腹疼痛12小时现病史：患者12小时前进油腻饮食后出现右上腹疼痛，呈胀痛，隐隐的胀痛，伴后背部疼痛。患者于2017年8月16日急诊入院，无畏寒、发热、黄疸、恶心、呕吐等不适。疼痛逐渐加重并出现呕吐，为胃内容物，无血凝块及咖啡样物质，呕吐后疼痛缓解不明显。完善相关检查。于2017年8月20日晨开始出现呼吸困难，2次血气分析提示氧分压低(43、36mmHg),考虑呼吸衰竭，转入我科继续治疗。既往史：慢性阻塞性肺疾病、冠心病、

7、胆囊结石,生命体征 ： T：36.9，P：95次分，R：22次分，BP：17587mmHg，SPO2 88一般情况 ：营养中等，急性痛苦面容，神清，查体合作皮肤巩膜 ： 全身皮肤巩膜无黄染，睑结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大腹部触诊 ： Morphy征阴性，肝肋下未触及肝，肝区有叩痛腹部听诊 ：肠鸣音正常，无移动浊音,入院腹部彩超：B超结果显示肝实质光点增粗，胆囊肿大，胆囊炎，胆囊颈部结石。入院诊断： 1、慢性胆囊炎急性发作 2、胆囊结石 3、慢阻肺 4、冠心病 5、高血压,患者在院期间各项检查结果对比,处理原则,1、改善肺部情况，加强吸痰和气道护理 2、入科初期暂禁食，予患者胃肠减压、纠正水电

8、解质和酸碱平衡紊乱，现已开始胃肠营养3、解痉止痛、控制感染及全身支持,疾病诊疗,1）协助医生行经口气管插管术，予呼吸机持续辅助通气。加强气道护理，遵医嘱予消炎抗感染治疗。保持患者呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，促进排痰，密切观察患者体征、尿量和神志。（患者肺部情况好转于8月25日撤离呼吸机）2) 早期禁食，行胃肠减压。给予氨基酸、脂肪乳等静脉营养。后期予半流质、流质饮食，予能全力胃内滴注以保证身体营养需求2）患者入科后出现感染性休克，立即予血管活性药物维持血压，予以PICCO监测。根据血压来调节血管活性药物的量，积极抗休克3）在患者休克纠正后，在B超下行胆囊造瘘置管术，妥善固定。4）积极治疗原发病，

9、予以抑酸、抑酶、消炎止痛，扩冠，维持内环境稳定等治疗,护理要点,1）密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志及尿量的变化。2）观察腹部症状、体征的改变：腹痛的部位、性质、程度、放射部位、体位改变及饮食的关系。3）观察是否有伴随症状，如寒颤、恶心、呕吐、呕血、黑便等。4）如患者高热予物理降温或者药物降温，应及时复查体温变化，观察有无局部冻伤。5）观察有无出现黄疸，及黄疸的变化，食欲情况，大便色泽6）观察胆囊造瘘管引流的量、性质、颜色，妥善固定，防止意外脱出7) 观察患者的呼吸情况，及时吸痰，做好气道护理8）及时巡视病房，了解患者的需求，做好病人的健康宣教,常见的护理诊断及护理措施,（一）、疼痛

10、与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排出受阻致胆囊强烈收缩有关,护理措施：（1）、初期禁食、胃肠减压；现已开始胃内营养：能全力、牛奶等无渣饮食（2）、加强观察：观察疼痛的程度、性质；发作的时间、诱因及缓解的相关因素；与饮食、体位、睡眠的关系及阳性体征。 （3）卧床休息：舒适体位，床头抬高30度（4）药物止痛：必要时静脉泵入止痛药评价：患者疼痛减轻,常见的护理诊断及护理措施,（二）、气体交换受损 与呼吸道阻塞引起通气和换气功能有关,护理措施：（1）保持病室内环境安静、舒适，温度2022，湿度5060%。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。摇高床头30度，协助身体前倾位（2）监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状

11、态、血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重等。,护理措施：（3）在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日35次，每次510分钟。（4）按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应。评价：患者病情稳定，呼吸困难症状较前缓解,血氧饱和度维持在90%以上。,常见的护理诊断及护理措施,（三）、清理呼吸道无效：与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关,护理措施：（1）、避免诱因，注意保暖。（2）、补充水分：饮水、静脉输液；（3）、遵医嘱用药，静滴沐舒坦祛痰，静滴氨茶碱扩张支气管；注

12、意无菌操作，加强口腔护理。（4）及时巡视病房，加强翻身、叩背、排痰。 评价：患者有效排痰，心慌气短症状有所减轻，生命体征及各项检查结果有所改善。,常见的护理诊断及护理措施,（四）、营养不足 低于机体需要量 与摄入不足有关,护理措施：（1）、静脉补充营养和电解质，维持正常体液平衡。（2）、遵医嘱做好各种生化检查，检查各项指标，发现异常及时汇报医生（3）、做好口腔护理、增进食欲（4）、注意病人皮肤弹性及皮下脂肪的厚度，以了解病人的营养状况（5）、进食时床头摇高，取半卧位，进食后切勿马上平卧。评价：营养的摄取基本适应新陈代谢的需要。,常见的护理诊断及护理措施,（五）有皮肤完整性受损的危险 与机体免疫

13、力低下及大便刺激有关,护理措施：（1）、对患者进行压疮风险因素评估，确定患者发生压疮的风险度（2）、保持床单位清洁，及时清理大便，保持局部皮肤清洁干燥（3）、受压部位局部减压，定时翻身、拍背，按摩受压部位，班班交接（4）、营养支持，高蛋白、低脂低盐、低碳水化合物及富含多种维生素、微量元素的饮食，必要时给予高营养治疗；（5）、予骨隆突及受压部位保护敷贴覆盖 评价：患者皮肤完好,常见的护理诊断及护理措施,（六）、焦虑与恐惧 与环境陌生、没有家属陪伴和担心疾病预后有关,护理措施：（1）、患者入ICU初期比较烦躁，多予解释，告诉病人身在何处，以及配合治疗的重要性（2）、给予心理护理，多予患者沟通，减轻

14、恐惧心理，对病人表示理解与同情，建立信任的护患关心（3）、避免在患者清醒时当面讨论病情（4）、加强巡视病房，在患者夜间无法入睡时，病情允许情况下，适当给予镇静治疗。评价：患者焦虑及紧张情绪减轻，并能积极配合治,常见的护理诊断及护理措施,（七）、潜在并发症 胆囊穿孔、胆道出血、急性胰腺炎,护理措施：（1）、加强观察：严密观察病人的生命体征及腹痛程度、性质和腹部体征变化，若腹部进行性加重，且范围扩大，出现压痛、反跳痛、肌紧张等，同时伴有寒战、高热的症状，提示胆囊穿孔或病情加重。（2）、减轻胆囊压力，遵医嘱应用敏感抗菌药，以有效控制感染、减轻炎性渗出，达到减少胆囊内压力，预防胆囊穿孔的目的。（3）、

15、积极处理胆囊穿孔：一旦发生胆囊穿孔，应及时报告医生，并配合做好紧急手术的准备评估：患者未出现胆囊穿孔、胆囊出血、急性胰腺炎等并发症,健康宣教,1.心理健康指导：慢性胆囊炎具有病程长，反复发作的特点。告知病人及家属疾病发病的原因2.保持良好的生活习惯： 合理的饮食指导：采用低脂清淡饮食，少吃多餐。避免食用 胆固醇含量高的食物，如动物内脏、蛋黄、鱼卵等。多吃新鲜蔬菜水果，如菠菜、青菜。保证维生素的补充，特别是维生素B、维生素C等的补充。要注意饮水量。胆囊炎患者每日的饮水量，应在1500毫升以上。 合理活动与休息：避免劳累，保持心情舒畅。注意心理卫生，经常保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁

16、等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。3.注意保暖，避免着凉，防止加重肺部感染。4.出院后按时复查.腹痛时要卧床休息，缓解时适当活动，凡是再次出现腹痛、黄疸、消化不良等情况，要立即到医院就诊，以免延误病情,1、胆囊造瘘管的注意事项？2、患者呼吸道及皮肤的护理?,护士长提问,胆囊造瘘管的护理注意事项,1）妥善固定，并做好二次固定。清醒病人告知管道的重要性，躁动病人给予适当的约束，避免滑入腹腔或意外拔管2）每班注意观察胆汁引流的量，并注意其颜色、性质，及时倾倒并做记录。定期更换引流袋，注意无菌操作3)保持引流管的通畅，如不畅可以用手挤捏导管4)翻身或

17、做检查时，注意保护引路管，必要时更换引流袋的放置位置，待检查后放回原位,胆囊造瘘管的护理注意事项,5）胆囊造瘘管一般在术后2周以后拔除（医生操作） 拔管的注意事项：拔管前先引流胆汁1-2小时后再拔管，拔管时应注意用手下压腹壁，轻轻拔除，放置暴力。以免将导管窦道撕断，造成胆汁性腹膜炎。6)拔管后用无菌纱布包扎引流口处，并及时更换敷料，注意严格无菌操作 。观察有无渗液，有异常通知医生做相应处理,患者胆囊造瘘的位置（平卧位）,患者胆囊造瘘袋的放置位置,患者呼吸道的护理,1.做好基础护理，每日口腔护理2次，预防口腔炎及霉菌感染，放置口咽部细菌沿气管导管下行引起下呼吸道感染。经口气管插管时，选择口腔冲洗

18、2.掌握吸痰指证：采取按时吸痰、适时吸痰的原则。（患者咳嗽、有痰鸣音、血氧饱和度突然降低时；患者有呼吸机辅助通气提示气道压力增高时。）3.予患者勤翻身、拍背，促进痰液咳出。患者咳嗽无力时，可加强气道湿化，或放置口咽通气道。遵医嘱予患者机械震动辅助排痰。,患者皮肤的护理,1.对患者进行压疮风险因素评估，确定患者发生压疮的风险度，每周复评2.保持床单位及患者舒适，定时翻身拍背，有潮湿时及时更换3.增加营养，增强机体的抵抗力4.予骨隆突及受压部位保护敷贴覆盖 5.予保护性约束的部位每小时松开并检查皮肤,谢谢,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case bas

19、ed study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,

20、2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基

21、础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带

22、教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目

23、的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,

24、教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（

25、查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1

26、、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,