支气管扩张护理课件.ppt

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1、支气管扩张,1,【目的要求】,1. 掌握支气管扩张的临床表现、诊断和治疗原则。2. 熟悉支气管扩张鉴别诊断。3. 了解支气管扩张的病因和发病机制。,2,2,3,定义,大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。,临床特点,慢性咳嗽,大量脓痰,反复咯血,3,4,支气管-肺组织感染和支气管阻塞,支气管先天性发育缺损和遗传因素,全身疾病及机体免疫功能失调,病因和发病机制,4,5,支气管-肺组织感染(慢支）支气管阻塞（主要病因）,支气管先天性发育缺损和遗传因素,全身疾病及机体免疫功能失调（SLE、类风湿性关节炎等 ）,病因和发病机制

2、,管壁质量差,压力增加,支气管持续性扩张,5,6,三者的关系,支气管感染：细菌、结核、曲霉菌 感染 阻塞 支扩,6,7,病因和发病机制,支气管先天性发育缺损和遗传因素,Kartagener 综合征:是由于支气管软骨和 先天支气管发育障碍:巨大气管-支气管症 弹性纤维不足,导致局部管壁薄弱或弹性 较差,常伴有鼻窦炎及内脏转位(右位心). 先天性软骨缺失症、支气管肺隔离症 与遗传因素有关：肺囊性纤维化等,7,8,病因和发病机制,机体免疫功能失调,类风湿关节炎、Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、哮喘等疾病可同时伴有支气管扩张。,8,9,发病机制,支气管肺组织感染,支气管管壁平滑肌和组织纤维

3、破坏,削弱管壁支撑力,管腔内分泌物引流不畅,逐渐发展为支气管扩张,9,支气管扩张bronchiectasis,This is a bronchogram that demonstrates saccular bronchiectasis on the right in the lower lobe. The contrast media fills dilated bronchi, giving a saccular, dilated outline.,10,CT 正常 . 支气管扩张,11,支气管扩张bronchiectasis,Shows dilated airways in both l

4、ower lobes and in the lingula. When seen in cross section, the dilated airways have a ringlike appearance.,12,1.扩张的好发部位： 下叶多于上叶，左侧多于右侧，其次为右肺中叶。原因：下叶多于上叶是由于下叶支气管易发生引流不畅。 左侧多于右侧是因为： 左下支气管较右下更细长。 与大气管的角度较大。 受心脏压迫，以上原因导致引流不畅。,病理,13,2.分为柱状扩张、囊状扩张，不规则扩张 三种类型。 柱状扩张典型X线轨道征。 囊状扩张典型X线卷发影。3.管壁结构破坏，管腔扩大，腔内多量分泌物

5、，粘膜损伤，支气管动脉扩张，血管瘤。,病理,14,15,16,病理,16,17,典型病理改变：支气管壁组织的破坏 管腔变形扩大，并可凹陷，腔内含有多量分泌物。,病理 (pathology),17,18,病理,支气管壁的肌肉、软骨和弹性组织结构 破坏引起管腔扩大。（柱状、囊状） 鳞状上皮取代纤毛柱状上皮。 杯状细胞、粘液细胞增生。 毛细血管扩张。,18,19,病理生理改变,取决于支气管病变的数量以及并发肺实质改变的程度,早期：呼吸功能测定正常； 病变范围大时： 以阻塞性为主的混合性通气功能障碍； 低氧血症； 进一步发展,肺动脉高压,肺心病,心衰,19,20,临床表现症状,慢性咳嗽、伴大量脓痰 反

6、复咯血（50%70%） 干性支气管扩张（10%）：反复咯血，无咳嗽、咳脓痰等症状，病变部位多位于上叶 （引流好） 反复肺部感染（部位相对较固定） /中央型肺癌 慢性感染中毒症状：发热、消瘦、贫血 / 肺结核,20,21,临床表现,根据痰量可分为轻、中、重度 轻度 10ml中度 10150ml重度 150ml静置后痰可分为4层（肺脓肿痰3层）,21,22,临床表现,早期：可无 病变较重，反复感染时： 固定、持久的湿罗音 有时干罗音病程较长的慢性患者可有杵状指(趾)。并发肺气肿、肺心病体征。,体征,22,杵状指,23,24,影像学检查纤支镜检查,辅助检查,24,25,影像学检查,确诊依据胸片:纹理

7、增多、紊乱 蜂窝影、卷发影普通CT:双轨征、印戒征HRCT :双轨征、印戒征支气管造影,25,26,影像学检查,早期：一侧或双侧下肺野纹理增多、增粗,胸部平片,26,27,影像学检查,典型X线表现： 一侧或双侧下 肺野可出现不 规则的蜂窝状 或卷发状阴影,胸部平片,27,28,影像学检查,明确病变部位、 形态范围和严重 程度，对决定是否手术切除及切 除范围提供重要的参考依据。,支气管造影,28,29,高分辨胸CT,是确诊支气 管扩张的有 效手段,29,检查方法与价值,支扩CT征象： 轨道征与印戒征,1、“轨道征”：扩张支气管走行与CT扫描平面平行时2、“印戒征”：扩张支气管与CT扫描层面垂直时

8、 （正常同级别的肺动脉直径稍大于伴行的支气管内径）,CT表现：肺野内显示为平行的线样高密度影或环形低 密度影伴周围点状高密度影（直径小于前者）意 义：表明有支气管扩张,30,检查方法与价值,轨道征,慢性支气管炎继发柱状支气管扩张“轨道征”,31,检查方法与价值,印戒征,柱状支气管扩张与扫描层面垂直“印戒征”,32,33,囊腔内无气液平，与肺大疱或严重肺间质病变的蜂窝肺鉴别,33,34,主要用于治疗(镜下止血、吸痰等) 和鉴别诊断,纤维支气管镜,纤支镜检查,34,辅助检查,35,诊断要点,反复发作的咳嗽、咳脓性痰、咯血的病史和体征，及儿童时期诱发支扩的呼吸道感染史，结合X线，CT检查，临床可做出

9、诊断。支气管造影可确诊。,36,六 鉴别诊断,慢性支气管炎肺脓肿肺结核先天性肺囊肿弥漫性泛细支气管炎,掌握相同点及不同点,37,慢性支气管炎,胸片示两肺纹理增多增粗、紊乱，下肺野有局限性肺气肿。是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以长期咳、痰或伴有喘息及反复发作为特征。慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发作持续3个月，连续2年或以上，并能排除心、肺其他疾患而反复发作，部分病人可发展成阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病。,38,急性肺脓肿,起病多急剧，初期多有高热、寒战、咳嗽、胸痛和血白细胞增高，以后咳嗽逐步加剧，痰量多，浓而粘稠，有臭味 肺内大片状致密阴影，边续模糊，继而出现厚壁

10、空洞，内壁光整或不规则，可见液平。可有少量胸腔积液、脓胸或脓气胸,39,左侧急性肺脓肿,40,肺结核,低热、盗汗等中毒症状分五型查体：干湿罗音常位于上肺部。X线片及痰结核菌检查可作出诊断。,41,两上肺浸润性肺结核合并空洞,42,空洞型肺结核CT表现,43,空洞型肺结核CT表现,44,先天性肺囊肿,先天性肺囊肿是由于肺先天性发育异常所致。一般常在儿童及青壮年时期出现症状：（1）小的肺囊肿没有明显的症状，（2）囊肿较大时，病人可有胸痛、咳嗽、呼吸困难。（3）合并感染时有发热、咳脓痰或咯血。（4）如因外伤、猛烈啼哭等导致囊肿破裂并发气胸时，病人出现呼吸困难和紫绀。,45,先天性肺囊肿,X线特点 1

11、)单一肺囊肿在X线所见的肺野可见一线条轮廓细而清晰的圆形透亮缘。(2)多发性肺囊肿X线可见轮廓清晰的蜂窝状纹理的网，许多大小不等的阴影重叠构成奇异的网。(3)囊内含气或气液均有，与支气管相通形似空洞；若囊内为液体充填，形似肿瘤；若因感染周围肺组织，有浸润现象。深呼吸及变换体位时，囊肿的形态及大小可能改变。,46,右肺上叶先天性支气管肺囊肿CT平扫肺窗示右肺前部有一大的含气空腔。,47,右侧多发性肺囊肿,CT表现右侧肺呈弥漫多数薄壁环形透亮影（图），最大的直径约42mm，囊壁菲薄，邻近肺组织有局限性肺气肿，纵隔左移,48,弥漫性泛细支气管炎,特征：细支气管炎和慢性鼻窦炎主要见于亚洲，尤其是日本成

12、人组织学特点：呼吸性支气管壁增厚，管壁全层有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞浸润。临床表现：咳脓性痰，呼吸困难，气流受阻。,49,查体：呼吸音低，杵状指不常见。特征性实验室检查：冷凝集试验阳性。该病自然史是进行性呼吸衰竭，伴反复感染，常合并铜绿假单胞菌感染。治疗：低剂量红霉素，每日400-600mg,可有一定疗效，大大改善了预后。,50,51,治疗 (therapy),保持引流通畅促进痰液排出控制感染必要时手术切除。,原则,51,52,TB-积极抗结核低免疫球蛋白-补充,（一）治疗基础疾病,治 疗,52,53,治 疗,轻症 氨苄西林、阿莫西林、或第一、二代头孢类 氟喹诺酮类 重症 尤其是绿脓杆菌，常

13、需要联合用药，三代头孢氨基糖甙类 厌氧菌: 甲硝唑类或克林霉素,参考细菌培养及药敏,（二）控制感染,53,54,支气管舒张剂作用：改善气流受限，帮助清除分泌物,（三）改善气流受限,治 疗,54,55,祛痰剂（口服/雾化） 振动、拍背 体位引流 纤维支气管镜：吸痰、局部用药,（四）清除气道分泌物,治 疗,55,痰液潴留方式,56,胸部扣拍(percussion),将手掌微曲成弓行，五指并拢，有节奏的拍打病人胸部，可以使用机械扣拍器，频率35次/秒；重点扣击需引流部位，沿着支气管走向由外周向中央扣击，重复扣击时间15分钟 。,胸部扣拍起到松懈附着在支气管壁上的痰液的作用,57,振动(vibrati

14、on),用双手掌交叉重叠或并拢在引流肺区带的胸壁，以振动的方式间歇施压让病人深吸一口气，在呼气的同时以频率1015次/秒振动其胸壁，与扣拍配合应用。,58,咳嗽训练（ Directed cough，DC）,患者坐或立位，上身可略倾斜。缓慢深吸气，屏气3秒、连咳三声，咳嗽时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助咳嗽。停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。缓慢吸气重复以上动作。连做23次后，休息或正常呼吸后重新开始。,59,咳嗽辅助,对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压。此法对最大呼吸肌无力的患者帮助较大。,60,体位引流：过程中间歇作深呼吸后用力咳痰，同时用手轻拍患部，

15、可提高引流效果。根据病变不同可有单体位和多种体位引流，痰液较多的病例，引导其将痰逐渐咯出，警惕体位突然改变，大量痰液涌至支气管而不能及时咳出发生窒息。24次/d,1530min/次.,61,体位摆放原则,病变部位在上，引流支气管开口在下。肺上叶引流可取坐位或半卧位，中下叶各肺段的引流取头低脚高位。并根据肺段位置的不同转动身体角度。,62,63,注意事项,每天进行13次，每次1/4-1/3小时夜间分泌物容易潴留，故在清晨醒后行体位引流效果最好。引流后有意识的咳嗽或运用用力呼气技术，可将分泌物更好的从大气道排出。不宜在餐后、胃潴留时进行体位引流。警惕体位突然改变，大量痰液涌至支气管而不能及时咳出发

16、生窒息。24次/d,1530min/次.,64,纤支镜吸痰 取下呼吸道分泌物细菌培养充分吸引，反复灌洗局部抗感染治疗止血治疗（1/1000肾上腺素消除黏膜水肿。）吸入气的湿化粘液溶解剂 Dnase 重组脱氧核糖核酸酶：消化痰液中来自溶解的百细胞外的DNA，N-乙酰半胱氨酸：降低粘液中的连接糖蛋白分子的链而降低痰液粘稠度。,65,66,药物治疗 支气管动脉栓塞术,（五）咯血,治 疗,66,67,反复感染、反复大咯血、内科治 疗不理想，但范围局限，全身情 况良好者。,（六）外科治疗,治 疗,67,68,预 防,防治百日咳、麻疹、肺炎、结核增强机体免疫功能和抗病能力；防止异物误吸。,68,69,思考题：,鉴别总结下列疾病：老慢支、肺气肿、支扩、支气管哮喘、肺脓肿、肺心病、肺炎、肺结核、肺癌、间质性肺疾病,69,支气管扩张典型临床特点？ 支气管扩张的诊断及治疗？,作业题：,70,