癌痛规范化治疗 ppt课件.ppt

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1、癌痛规范化治疗,内 容 概 述,GPM的相关规定 背景 目标 原则,奥施康定的应用 滴定 转换 大剂量,癌痛的治疗,疼痛筛查及全面疼痛评估,Good Pain Managment,癌痛规范化治疗示范病房,虽然世界卫生组织的三阶梯使用普遍，疼痛控制依旧未达到最佳状态,阻碍药物使用的障碍,规范未得到很好的执行,慢性疼痛的治疗比想象得要困难,1982年WHO 2000年让全世界的癌症患者无痛2001年亚太地区疼痛控制会 消除疼痛是基本人权,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接

2、受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,医者父母心,痛不欲生,家属,医生,患者,如何消除疼痛治疗障碍？如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？如何联合各方面力量来重视这一领域？如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？,我们需要搭建一个平台 所以我们创建癌痛规范化治疗示范病房,关键 科学评估,核心 三阶梯原则,目的 安全、有效,癌痛规范化处理,10,迅速持续的控制疼痛，最低的副作用，最好的躯体和心理功能，最高的患者满意度。,疼痛管理的目标,规范化治疗相关制度,入院8h内评估动态 评估率 90%患者知情同意治疗有效率 75%,规

3、范化诊疗率 80% 相关科室会诊制度随访率 70% 门诊癌痛评估率 95%,要求,癌痛治疗目标：有效安全缓解癌痛,患者疼痛评分3分,24小时疼痛频率3次,24小时内需要解救药物3次,尽可能在24小时之内 控制疼痛,目 标,遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版,疼痛评估癌痛治疗的基础,常规 全面 动态 量化,核心-滴定,重度疼痛强阿片治疗,非阿片类药物镇痛治疗,心理社会支持,其他治疗方法,止疼药物联合治疗,轻度疼痛阿片治疗,副作用的处理,疼痛,疼痛管理原则和选择,中华人民共和国卫生部,硫酸吗啡缓释片是癌症病人治疗剧烈疼痛的首选药物!,卫药政发(1994)第339号文件,癌痛治疗首

4、选吗啡,对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”(即不受药典中关于吗啡极量的限制),国家药品监督管理局司,国药管安1998160号,癌痛治疗吗啡无极量,卫生部办公厅文件：GPM阿片类镇痛药物的使用方法,目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为：吗啡即释片，长效阿片类药物为：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药 卫生部办公厅文件. 卫办医政发2011161号,NCCN指南：合理选择阿片类药物,阿片类药物（控缓

5、释剂型）NSAIDs辅助用药,1,2,3,阿片类药物（控缓释剂型）物理方法神经阻滞损毁法中药等,NSAIDs辅助用药,癌痛“三阶梯”治疗原则,按阶梯用药、口服用药、按时用药、个体化给药、注意具体细节,滴定前应明确有无阿片耐受,已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡60mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受。,疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,口服（60分钟达峰）,剂量增加50-100%,按需给予当前有效剂量在初始24小时内,如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定

6、或全面疼痛评估,重复相同剂量,参见后续疼痛的处理和治疗,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,给药60 分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,疼痛评分4或出现疼痛急症的临床征象,由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰作用）或患者自控镇痛,剂量增加50-100%,按需给予 当前有效 剂量在初始24小时内,如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定或进行疼痛的处理和治疗,重复相同剂量,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,初始剂量,后续剂量,计算前24小时

7、所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%,静脉给予25 mg硫酸吗啡或等效药物,给药15分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,参见阿片耐受患者轻度疼痛0-3的后续疼痛的处理和治疗,皮下注射可以代替静滴，但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟,奥施康定的临床应用,盐酸羟考酮控释片,独特的药理特性,1. Riley J et al. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175-192; 2. Levy MH et al. Eur J Pain 2001;5(Suppl. A):113-116; 3. Biancof

8、iore G. Ther Clin Risk Manage 2006;2(3):229-234. 4. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429.,无剂量封顶2,可预测的 PK profile2,可忽略不计的临床代谢产物影响2,能有效地运用在一系列的中度至重度慢性疼痛治疗中1,通过 CYP3A4 / CYP2D6代谢,60% 的口服生物利用度3,镇静作用是吗啡的两倍4, 受体活性1,26,独特的药理特性,循 证,根据我国国情，利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下：1.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服

9、首选。2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，属于515mg的剂量范围内*1。3.直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于广大临床医生,病人百分比%,时 间,1. Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.,28,91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛1,循 证,国内奥施康定滴定结果,以10mg奥施康定作为未使用过阿片药物的中重度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用。所有患者都在1-3轮滴定后达到VAS4的理想结

10、果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定达到满意止痛。副作用没有明显增加。,结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）。,*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛,奥施康定片有效缓解各种性质癌痛,2006年中国1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,Ref： 2006年中国奥施康定上市后临床研究,奥施康定剂量滴定的方法（第一步）,口服奥施康定10mg*1（镇痛作用60分钟达峰）,奥施康定剂量滴定的方法（第二步）,疼痛评

11、分控制至13,不同强阿片类药物剂量转换,口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为2但在原有阿片类药物疼痛控制不佳时，可按1.5的系数给药，即60mg/d的吗啡按1.5的系数换算，转化为40mg/d羟考酮。,剂量转换：剂量转换系数,转换公式：原阿片药物每日剂量(mg/d)剂量转换系数奥施康定每日剂量(mg/d),奥施康定与其它镇痛药剂量转换表,病例一,陈X，男，60岁。5月前因咳嗽咯痰检查确诊左肺腺癌，伴有右侧腹股沟区隐痛，不影响活动和休息。外院给予DP方案化疗2周期，疼痛在化疗1周内可缓解。骨髓抑制、胃肠道反应II-III度，复查胸CT：右肺转移。拒绝化疗，就诊中医院。近2周腹股沟区疼痛加重，尤其屈腿

12、，下蹲时加重，NRS 4分，休息时缓解。就诊原医院，服用氨酚双氢可待因1片tid,自觉疗效不佳，加服布洛芬缓释胶囊300mg bid，缓解NRS1-2分。欲进一步明确诊断来我院就诊。查体.既往甲低。入院检查 血常规，肝功能、血糖、凝血功能、电解质正常。 肾功: BUN 10.7mmol/L,CR 153 mmol/L ECT：右股骨代谢旺盛灶。 X片：右股骨内侧皮质毛糙，模糊界不清。骨盆未见异常。 MRI：耻骨肌、闭孔肌肿胀考虑转移。右股骨上端考虑转移。,病例一,对乙酰氨基酚500mgx3=1500mg, 酒石酸双氢可待因10mgX3=30mg布洛芬600mg滴定前阿片未耐受初始剂量：325m

13、g:1.625mg=1500mg:x x8mg 奥施康定 30mgX2=60mg 9mg奥施康定第1天 NRS 4分 奥施康定 10mg po q12h 1hNRS评分2分： 观察 7hNRS评分3分： 即释硫酸吗啡 10mg po 8hNRS评分1分： 动态评估 12hNRS评分1分： 奥施康定10mg po 18hNRS评分4分：即释硫酸吗啡 10mg po 1hNRS评分1分 23hNRS评分4分：即释硫酸吗啡 10mg po 1hNRS评分1分第2天 NRS 1-3分 奥施康定 20mg po q12h第3天 NRS 0-2分维持局部放疗+全身化疗,如需增加剂量，按原来剂量25%-50

14、%增加，无需增加次数.,每日使用即释药物控制间断性疼痛超过2次时,需要增加每次剂量,当爆发痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量是12小时控释剂量的1/4-1/3.,从小剂量开始，24小时剂量滴定一次。,TIME原则,维持治疗：滴定成功，以阿片类药物为背景剂量维持，用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药总量的10%-20。 每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。减量停药：逐步减量先减30%，2-3天减20%-30% （25%)，至药量的30mg时可停用。不良反应的处理。,癌痛治疗中的 另一个难点和要点个体化给药,NCCN成人癌痛临床实

15、践指南(2010),实施癌痛个体化治疗根据麻醉药品临床应用指导原则、WHO三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率75%。,癌痛治疗中的个体化给药之 难点重点 大剂量,NCCN成人癌痛临床实践指南(2010),止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因,上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按时服药,剂量不足,药品管理过严,副作用,费用太高,其它,许德凤. 中国肿瘤,

16、 2001; 10(7): 389-392.,病例二,赵X，男，64岁。胰腺癌IV期，病程1年半。接受4周期GEM+S-1治疗，4周期GEM单药治疗。治疗期间自服过西乐葆，治疗结束外院休养。 1年前出现脐周隐痛，偶放射至后背，NRS评分1-3分，夜间明显。要求服药，服用氯酚待因1片prn。后渐疼痛加重NRS4-6分，门诊随诊服用氯酚待因1片tid增至2片qid，因消化道出血后入院。查体 既往患糖尿病、高血压病。入院常规检查血常规：HB 87g/L肝肾功凝血功能基本正常，电解质：轻度低钠、低氯。胃镜：轻度粘膜糜烂。,病例二,可待因15mgX8=120mg,双氯芬酸钠25mgX8=200mg滴定前

17、阿片耐受：NRS评分6分初始剂量： 选用奥施康定20mg q12h po 1hNRS评分4分： 即释硫酸吗啡 10mg po 2hNRS评分3分： 即释硫酸吗啡 10mg po 3hNRS评分1分： 动态评估 12hNRS评分1分： 奥施康定20mg po 17hNRS评分4分: 即释硫酸吗啡 10mg po 1hNRS评分1分 23hNRS评分4分：即释硫酸吗啡 10mg po 1hNRS评分1分第2日剂量： 奥施康定30mg q12h po NRS评分3次4分 分别给予即释硫酸吗啡口服剂量同前第3日剂量： 奥施康定40mg q12h po . . . 维持门诊调整剂量80mg q12h p

18、o,关于大剂量奥施康定的研究,奥施康定是一种合成的阿片类药物，具有快速起效，持久高效的 镇痛特点，疗效与吗啡想当；奥施康定在血中无“峰谷现象”，无“天花板效应”，无“封顶剂量”，口服给药，患者易于接受，便于临床使用；根据奥施康定大剂量研究已经发表的文献，将使用剂量150mg/日定义为大剂量。,大剂量奥施康定可有效控制癌痛,对于VAS3的轻度疼痛患者，大剂量奥施康定组患者疼痛持续时间比例更低(p=0.039),Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,疼痛时间比例(%),0-30mg,3

19、0-150mg,150mg,以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨大剂量奥施康定的疗效,疼痛控制不佳者转换为奥施康定后疼痛控制良好,意大利一项开放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,7.81,转换为大剂量奥施康定后最终平均 NRS 为2.85,剧痛,无痛,2.85,0,10,5,3.5,基线时，仅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS评分为3.5，高达71.9 %患者疼痛控制不佳，平均NRS评分为7.81,VS.,Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72.,低剂量奥施康定

20、(80mg),43%,30%,13%,14%,吗啡,芬太尼,其他,奥施康定,平均剂量=221.84 mg/d,疼痛控制不佳者转换为大剂量奥施康定疼痛更快缓解,转换为大剂量奥施康定后，疼痛缓解平均天= 37.24d,意大利一项开放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,VS.,3个月,3-6个月,6个月,未声明,基线缓解时间比例%,Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72.,大剂量奥施康定具有良好的安全性,大剂量奥施康定组患者不良反应如厌食、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等与中、低剂量组无明显差异；值

21、得注意的是，低剂量组患者口干明显(p=0.014)。,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨大剂量奥施康定的疗效,转换为大剂量奥施康定，患者一周内即可耐受,60.36%接受大剂量奥施康定单药治疗的患者未发生不良反应；但这些不良反应在转换后一周即耐受，并未导致任何受试者退出治疗。,Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72.,意大利一项开放性、多中心研

22、究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,便秘、恶心、呕吐等39.64%轻微不良反应,未发生不良反应,2006年中国1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,结果显示：在所有不良反应中，便秘发生率最高（最高发生率为15%）；其次是恶心、呕吐、头晕；无呼吸抑制及“成瘾”的发生,Ref： 2006年中国奥施康定上市后临床研究,临床研究证明,大剂量奥施康定可快速有效治疗癌痛；患者情绪及睡眠状况良好，对患者的生存期无影响；大剂量奥施康定，患者仅出现便秘、恶心等轻微不良反应，与中低剂量给药时无显著性差异，安全性良好；其它阿片类药物或低剂量奥施康定转换为大剂量奥施康定后，患者一周内即可耐受。,

23、成 瘾,目的 安全、有效,目的 安全、有效,用药量增加,耐药,躯体依赖,心理依赖,反复用药，药效下降，作用时间缩短，需增加正常药理学现象，不影响药物的继续使用,生理状态，突然停用后出现戒断症状，逐渐减量来避免，不妨碍有效地使用强阿片类药物,持续地、不择手段地渴求 “欣快感”，对成瘾担心，导致未合理使用阿片药物,目的 安全、有效,耐药、躯体依赖不是“成瘾”,规范化镇痛，“成瘾”万分之一,总 结,8小时完成评估，动态评估率 90%。癌痛患者规范化诊疗率 80%。癌痛治疗有效率75%。,快速滴定，确定最佳给药剂量，提高患者生活质量WHO癌痛三阶梯治疗指南NCCN成人癌痛治疗指南癌症疼痛诊疗规范（卫生部2011）躯体痛 内脏痛 神经病理性疼痛,38%药物即释 快速起效 方便滴定62%药物控释 持续强效 提高生活质量口服缓释制剂治疗中至重度慢性疼痛的一线首选用药 羟考酮对受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及骨转移患者的疗效优于其它阿片类药物,