胆道疾病病人护理课件.ppt
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1、编辑版ppt,1,胆道疾病病人的护理,2,编辑版ppt,教学目标,知识目标 掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点 熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆管炎病人的特征性临床表现与首选的辅助检查 了解胆石症的概念、病因,胆道结石与炎症的关系,3,编辑版ppt,案例:周女士,45岁。于3小时前进食油腻食物后,突发右上腹剧烈疼痛,呈阵发性,疼痛可放射到右肩背部。伴恶心,呕吐。查体:T38.3oC,P90次/分, BP110/80mmHg。急性痛苦面容,神志清,巩膜无黄染。腹平坦,右上腹有深压痛,可触及胆囊,心肺未见异常。实验室检查:白细胞计数及中性粒细胞比例增高。B超检查显示胆囊增大壁增厚,其内有强回声
2、光团。,4,编辑版ppt,思考:根据病人的临床表现和辅助检查,病人入院初步诊断?,急性结石性胆囊炎,编辑版ppt,5,6,编辑版ppt,胆石症和胆道感染病人的护理,一、概述,7,编辑版ppt,胆囊结石,发生在胆囊内的结石,主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石,常与胆囊炎并存。见于成年人,女性多见,男女之比约为1:3,8,编辑版ppt,胆管结石,发生在肝内、外胆管的结石为胆管结石。 按形成原因分 -原发性胆管结石(胆管内形成胆色素或混合性) -继发性胆管结石(胆囊内形成胆固醇)按形成部位分-肝外胆管结石-肝内胆管结石,9,编辑版ppt,胆囊炎,是指发生在胆囊的细菌和(或)化学性炎症。分急性
3、胆囊炎和慢性胆囊炎约95%的急性胆囊炎合并胆囊结石,称为急性结石性胆囊炎未合并胆囊结石者,称为急性非结石性胆囊炎,10,编辑版ppt,胆管癌(carcinoma of bile duct),指原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆总管下端的癌性病变。5070岁男性多见易发生在肝门部胆管,11,编辑版ppt,胆石症是指发生在胆囊和胆管的结石。胆道感染以急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重。,(二)病因和病理生理,1.胆石症(1)病因:代谢异常,容易形成胆固醇结石;胆道感染,易形成胆红素结石。(2)分类:按成分分为胆固醇结石胆色素结石混合性结石,(一)概念,12,编辑版ppt,13,编辑版ppt,胆石的分类(
4、成分),14,编辑版ppt,2.急性胆囊炎的病理分型,(1)急性单纯性胆囊炎(2)急性化脓性胆囊炎(3)急性坏疽性胆囊炎,3.急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC),最常见的原因:胆管结石梗阻,其次胆道蛔虫、胆道狭窄,15,编辑版ppt,胆囊结石、胆囊炎急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎1.急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎4.胆囊穿孔:致胆汁性腹膜炎5.慢性胆囊炎: 白胆汁,病理生理,胆囊壁充血,粘膜水肿,白细胞浸润。 胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。,胆囊肿大,胆囊壁充血水肿,部分黏膜坏死,出现纤维素和脓性渗出物。,梗阻未解除,胆囊内压力持续升高,胆囊壁张力增高,血管受压
5、导致血压循环障碍,胆囊呈片状坏死,16,编辑版ppt,胆管结石、胆管炎 肝外胆管结石:多见于胆总管下端 胆管梗阻:多不完全 继发性感染:化脓性,甚至胆道大出血 肝细胞损害:肝细胞坏死、胆源性胰腺炎 胆汁性肝硬化、门脉高压症 肝内胆管结石:多见于肝左叶, 常合并肝外胆管结石 肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎 肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变,17,编辑版ppt,胆囊结石,18,编辑版ppt,19,编辑版ppt,二、护理评估,(一)健康史,包括一般资料、发病的原因及诱因、既往史胆石症与胆道感染有反复发作史,常因进食油腻食物诱发,(二)身心状况,胆绞痛(右上腹阵发性剧烈绞痛)消化道症状 腹膜刺激征:Mu
6、rphy征阳性,(急性胆囊炎),20,编辑版ppt,1.胆囊结石、急性胆囊炎二者常并存,多见于成年女性单纯性结石,无梗阻及感染,常无临床症状。结石嵌顿时出现下列表现:症状(1)胆绞痛:突发性右上腹剧烈绞痛,阵发性加重,常放射至右肩背/胛部;常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作 (2)恶心、呕吐, (3)严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速,甚至感染性中毒症状 (4)黄疸可有轻度黄疸,临床表现,21,编辑版ppt,体征: 右上腹压痛、肌紧张,穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征()辅助检查1.B超:胆囊肿大、壁厚、胆囊结石2.实验室检查 血常规: WBC、中性粒细胞生化检查:血清转氨酶、胆
7、红素,检查者以左手掌平放于病人右肋下部,拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处,嘱病人缓慢深呼吸,肝下移 可引起胆囊区触痛,病人突然屏住呼吸。,22,编辑版ppt,Murphy征,编辑版ppt,23,放射至右肩背/胛部疼痛,墨菲(Murphy)征,24,编辑版ppt,2.慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎,70%-95%合并有胆囊结石临床,表现大多不典型(1)消化道症状:腹胀不适、厌食、厌油腻(2)右上腹及肩背部隐痛,右上腹轻度压痛(3)辅助检查:B超胆囊壁厚、腔小或萎缩 胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影,排空减退或消失,临床表现,25,编辑版ppt,3.肝外胆管结石及急性胆管炎,临床表现:决于有无感染及
8、梗阻。多可无症状 结石阻塞胆管并继发感染,出现症状,Charcot(夏柯)三联症 腹痛、寒战高热、黄疸,临床表现,26,编辑版ppt,【临床表现】,胆管结石一般可无症状,但当结石阻塞胆管并继发感染时,可出现典型的夏柯三联征,胆管结石与胆管炎,腹痛,发生在剑突下或右上腹部,呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩背部放射,27,编辑版ppt,【临床表现】,胆管结石一般可无症状,但当结石阻塞胆管并继发感染时,可出现典型的夏柯三联征,胆管结石与胆管炎,腹痛,寒战、高热,28,编辑版ppt,【临床表现】,胆管结石一般可无症状,但当结石阻塞胆管并继发感染时,可出现典型的夏柯三联征,胆管结石与胆管炎,
9、腹痛,寒战、高热,黄疸,29,编辑版ppt,(1)腹痛 剑突下及右上腹部,多为绞痛,呈阵发性发作,或持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩背部放射,常伴恶心、呕吐。由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部,引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致(2)寒战高热 弛张热,体温可高达3940,胆道梗阻继发感染所致(3)黄疸 常有尿色变深,粪色变浅;也可出现皮肤瘙痒(胆盐沉积刺激引起),胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性,其轻重程度,发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度,是否并发感染,有无胆囊等因素。,临床表现,30,编辑版ppt,4.急性梗阻性化脓性胆管炎肝内、外胆管结石最凶险的并发症,又称重症胆管炎病人常有胆道疾
10、病史或胆道手术史症状:起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞痛 寒战、高热、恶心、呕吐 黄疸 休克表现 中枢神经抑制:短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷,Reynolds 五联征,临床表现,charcot三联征,31,编辑版ppt,Charcot(夏柯)三联症(急性胆管炎) 腹痛、寒战高热、黄疸 Reynolds(雷诺)五联症(急性梗阻性化脓性胆管炎) 腹痛、寒战高热、黄疸、休克、 中枢神经系统受抑制表现,32,编辑版ppt,了解病人及家属对疾病的认知、家庭经济状况、心理承受度、对疾病的期望等,(三)心理和社会状况,33,编辑版ppt,实验室检查血尿常规凝血酶原时间生化检查(肝肾功能)心肺功
11、能,(四)辅助检查,34,编辑版ppt,B超检查:首选放射学检查 X线、OC、PTC、ERCP、CT、 MRI、术中及术后胆管造影、 核素扫描纤维胆道镜检查,35,编辑版ppt,空腹8小时以上,前一天晚宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后进行,胆系造影2天后进行。肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查,以减少气体干扰。检查过程中的体位:仰卧位、左侧位、半坐位等。,B超检查护理,36,编辑版ppt,37,编辑版ppt,(一)B超:首选普查和诊断方法 护理:检查前禁食8小时以上(二)放射学检查 1口服胆囊造影 碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩 2静脉胆道造影 造影剂静脉
12、经肝胆汁排泄胆管 3腹部X-ray平片 约15%胆囊结石显影,38,编辑版ppt,经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC )适应症:主要用于梗阻性黄疸目的:了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、 范围,必要时置管引流(PTCD)特点: 不受肝功影响 损伤性检查并发症:胆漏、出血、急性胆管炎等,39,编辑版ppt,PTC穿刺法,40,编辑版ppt,5内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP) 目的: 了解肝外胆管梗阻部位、范围,诊 断胆道、胰腺异
13、常病变 取活体组织、收集十二指肠液、胆 汁、胰液作理化检查及细胞学检查 行十二指肠乳头和Oddi扩约肌切开, 或插管至胆管内行胆道取石和引流,41,编辑版ppt,42,编辑版ppt,ERCP:正常表现,ERCP:总胆管下端结石,43,编辑版ppt,内镜下十二指肠乳头切开术,经内镜取出的胆总管结石,44,编辑版ppt,(五)治疗要点,1.胆囊结石与胆囊炎:胆囊切除术是最佳的治疗方法无症状的胆囊结石一般无需立即手术,只需观察和随诊,2.胆管结石与胆管炎:以手术治疗为主,原则为切开,取石解除胆道梗阻,积极控制感染,(1)肝外胆管结石:常用手术方法胆总管切开取石加“T”管引流胆肠吻合术(胆总管空肠吻合
14、术)经内镜Oddi括约肌切开取石术,45,编辑版ppt,(2)肝内胆管结石:以手术为主的综合治疗,(3)急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC),治疗原则紧急手术解除胆道梗阻并引流,尽早有效降低胆管内压力,积极控制感染和抢救休克,手术多采用胆总管切开取石加“T”管引流术,46,编辑版ppt,急性发作期宜先采用非手术疗法,病情严重或非手术疗法无效应及时手术,急性重症胆管炎及早切开减压、T管引流(一)非手术疗法: 1禁食、胃肠减压,补液 2解痉止痛:禁用吗啡 3控制感染 4纠正水、电解质和酸碱失衡 5口服消炎利胆药 6. 溶石疗法:疗效尚不确定,治疗原则,47,编辑版ppt,(二)手术治疗1传统胆囊切除
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