甲基丙二酸血症诊断与治疗课件.ppt

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1、甲基丙二酸血症,江门市中心医院 谭宝莹,什么是甲基丙二酸血症（MMA)？,有机酸血症常染色体隐性遗传病甲基丙二酰辅酶A变位酶(meIhylmalonylCoA mutasee，MCM)或其辅酶钴胺素(VitB12)代谢缺陷所致。,病因,分解代谢,神经、肝脏、肾脏、骨髓等多脏器损伤,琥珀酰辅酶A琥珀酸,三羧酸循环,甲基丙二酰辅酶A,MCM,VitB12(Ado-Cbl）,甲基丙二酸、丙酸、甲基丙二酰肉碱、丙酸肉碱等,异亮氨酸、缬氨酸、甲硫氨酸、苏氨酸、胆固醇、奇数链脂肪酸,分型（酶缺陷的类型）,1.MCM缺陷无活性者为mut0型有残余活性者为mut-型。 2.VitB12代谢障碍腺苷钴胺素合成缺

2、陷，即线粒体钴胺素还原酶缺乏-cblA钴胺素腺苷转移酶缺乏-cblB由于胞浆和溶酶体钴胺素代谢异常引起的腺苷钴胺素（AdoCbl）和甲基钴胺素（MeCbl）合成缺陷 -cblC、cblD和cblF 伴有同型半胱氨酸血症，是中国甲基丙二酸血症患者中的常见类型。以cblC型最常见。,阻断发生在Cbl代谢的早期阶段： C,D,F （1） 腺苷钴胺素（Ado-Cbl）和甲基钴胺素（Me-Cbl）合成缺陷 MMA+同型半胱氨酸血症,VitB12代谢障碍：依据VitB12代谢阻断的反应不同，患儿可表现为MMA或同型半脱氨酸血症或两者同时发生。,（2）,（3）,（1）,阻断发生于较晚阶段或相应的酶蛋白合成障

3、碍： A, B,H （2） Ado-Cbl缺陷 MMA. E,G（3）Me-Cbl缺陷 同型半胱氨酸血症,MMA,同型半胱氨酸血症,发病机制,尚未完全明确，部分研究指出与下列机制相关：能量代谢不足：抑制线粒体呼吸链中复合体活性。氧化应激：间接抑制Na-K-ATP酶的活性。兴奋性中毒：谷氨酸受体过度的激活。S一腺昔甲硫氨酸活性降低： cblC, cblD, cb1F型。,临床表现,临床表现各异，往往易于误诊！最常见的症状和体征是反复呕吐、嗜睡、惊厥、运动障碍、智力及肌张力低下。,临床表现,VitB12有效型：cblC型：最常见，主要表现为巨幼红细胞贫血、生长障碍及神经系统症状。早发型多于1岁内起

4、病，迟发型多在4岁以后出现症状，可合并多系统损害。cblD型:患儿发病较晚，无血液系统异常表现。cblF型：患儿新生儿期出现口腔炎、肌张力低下和面部畸形，部分有血细胞形态异常。,临床表现,VitB12无效型：新生儿期发病最常见的类型，多由于变位酶缺陷引起。出生时可正常，但迅速进展为嗜睡、呕吐并有脱水，出现代谢性酸中毒、呼吸困难、肌张力低下并发脑病。mut0型患儿比其他类型出现症状更早，80出生第1周发病。其它：有报道无症状的“良性”甲基丙二酸血症患者。尿中甲基丙二酸排泄量轻度增加，其长期预后以及临床表现型还有待进一步研究。,分型（临床分型）,维生素B12负荷试验：连续3d肌内注射VitB12

5、：1mg/d，若症状好转，生化异常改善，为有效型。VitB12有效型： cblC、cblD、cblF为VitB12有效型， cblA、cblB型部分有效。VitB12无效型：多由于变位酶缺陷引起。,并发症,MMA并发症与患病类型、发病年龄以及对维生素B12的反应性有关。muto与cblB型较mut-与cblA并发症更为常见。,并发症,神经系统损害，尤其是脑损伤，大多位于双侧苍白球，可表现为惊厥、运动功能障碍以及舞蹈手足徐动症等吲。智力落后，有报道约50muto型患儿，25的cblA和cblB型患儿的IQ80。生长发育障碍，大多数患儿体格发育落后，尤其是新生儿期发病的患儿和mut一患儿，可见小头

6、畸形。肝肾损害，部分患儿出现肝脏肿大及肾小管酸中毒、间质性肾炎、慢性肾衰等”。muto和cblB型多见慢性肾衰，其次是cblA，mut-较少见。,并发症,血液系统异常，多见巨幼细胞性贫血、粒细胞及血小板减少，严重时出现骨髓抑制。免疫功能低下，少数患儿易合并皮肤念珠菌感染，常见口角、眼角、会阴部皲裂和红斑，少数合并口炎、舌炎、肠病性肢皮炎等。其他，患儿可并发肥厚性心肌病或血管损害、急慢性胰腺炎以及骨质疏松。,辅助检查,一般检查：代谢性酸中毒、乳酸增加、电解质紊乱，白细胞、血红蛋白及血小板减少，血糖降低、血氨升高、尿酮体及尿酸升高，肝肾功能异常等。,辅助检查,特殊检查: 通过气相色谱质谱(GC-M

7、S)检测尿、血、脑脊液中有机酸和串联质谱(MSMS)检测血丙酰肉碱(pmpinoylcanIitine，C3)是确诊本症的首选方法。单纯甲基丙二酸血症：尿甲基丙二酸浓度为27013 000mmol(molcr)【正常儿童2 mmol(molcr)】；血中甲基丙二酸浓度为2202900 mmolL(正常O2mmoIL)。部分患儿的脑脊液中检测到与血浆等量的甲基丙二酸。甲基丙二酸血症合并同型半胱氨酸血症：血清和尿液同型半胱氨酸测定示浓度增高。,辅助检查,酶学分析MCM活性检测：在加入0HChl(1ugml)以及AdoChl(50一100umol/l)的条件下，通过甲基丙二酰CoA到【14C】琥珀酰

8、-CoA的转化，检测MCM活性。钴胺素缺陷定位：通过成纤维细胞摄取【57C0 】 氰基钴胺素的研究，及互补实验确定特殊的钻胺素缺陷互补类型。,辅助检查,脑CT、MRI扫描：对称性基底节损害，以苍白球损害为主，可表现为脑白质脱髓鞘变性、软化、坏死、脑萎缩及腩积水等。病理活检：脑萎缩、弥漫性神经胶质细胞增生、星形细胞变性、脑出血、苍白球坏死、髓鞘化延迟、丘脑及内囊细胞水肿，窄泡形成等。脑电图 ：MMA伴惊厥：高峰节律紊乱、慢波背景伴痫样放电；无惊厥：为局灶性样放电和慢波背景。 动态脑电图监测对评估MMA患儿脑功能、维生素B12疗效，及抗癫疴药物治疗均有意义。,辅助检查,基因检测 基因突变分析是MM

9、A分型最可靠的依据。可以明确分型。分型。,鉴别诊断,临床表现各异，容易误诊为败血症、脑性瘫痪、血液病等。另外应注意排除新生儿期其它原因引起的酮症酸中毒、钴胺素缺乏和其他原因所致同型半胱氨酸血症。 如母亲慢性疾病、营养障碍所致维生素B12、叶酸缺乏，导致继发性甲基丙二酸血症。,治疗-急性期,补液、纠酸为主，同时应限制蛋白质摄人，供给适当的热量；如出现低血糖，可先行静脉注射葡萄糖12g/kg，随后补充10的葡萄糖溶液；若持续高氨血症(血氨600umolL)，则需要通过腹透或血液透析去除毒性代谢物；为稳定病情可用左旋肉碱100300mg(kgd)，静滴或口服，VitB12 1mgd，肌注，连续36d

10、。,治疗-长期治疗,饮食治疗维生素B12无效型： 以饮食治疗为主，天然蛋白质摄入量控制在0.81.2g(kgd)，蛋白质总摄人量婴幼儿期应保证在253og(kgd)，儿童3040gd，成人5065gd，不足部分由特殊奶粉或蛋白粉补充。维生素B12有效型： 蛋白饮食限制不需过于严格，尤其对于合并同型半胱氨酸血症患儿。 大多数患儿不需要特殊奶粉治疗，对于确实需要者，由于自身蛋氨酸合成障碍，在使用过程中应监测血液中蛋氨酸浓度，以防蛋氨酸缺乏。,治疗-长期治疗,VitB12：用于Vit12有效型的长期维持治疗，肌内注射1mg，每周1一2次，部分患儿可口服甲基钻胺素500一1000ugd。肌注较口服更有

11、效。左旋肉碱：促进甲幕丙二酸和酯酰肉碱排泄，增加机体对人然蛋白的耐受性，常用剂量为50100mg(kgd)，急性期可增至300 mg(kgd)，口服或静脉滴注。甜菜碱：用于合并同型半胱氨酸血症患儿，5001000mgd，f_1服。叶酸：用于合并贫血或同型半胱氨酸血症患儿，1O30mgd，口服。VitB6：1230mg/d，口服。,治疗-长期治疗,氨基甲酰谷氨酸50100mg(kgd)以及苯甲酸钠150250m/(kgd)治疗，可改善高氨血症以及高甘氨酸血症。甲硝唑1O20mg/(kgd)或新霉素50mg/(kgd)，可减少肠道细菌产生的丙酸，但长期应用可引起肠道菌群紊乱，应慎用。应急时使用胰岛

12、素或生长激素，可增加蛋白及脂质合成并改善体内代谢。肝、肾移植治疗 ：对于VitB12无效型且饮食控制治疗效果较差的患者可尝试肝脏移植治疗。肾移植可纠正肾衰在一定程度上减少甲基丙二酸浓度。也有研究认为肝一肾联合移植能优于单独肝移植，但其长期预后及移植存活率仍不确定。,预后,取决于疾病类型、发病早晚以及治疗的依从性。维生素B12有效型预后较好，其中cblA型预后最好，70健康生存；维生素B12无效型预后不佳，muto型预后最差，60死亡，40发育显著迟缓。新生儿发作型患儿死亡率达80，迟发型患儿临床进程较稳定且程度较轻。神经功能损害的轻重与高氨血症、代谢性酸中毒等持续时间的长短有关。,研究进展,近

13、年来，甲基丙二酸血症的诊断越来越早，甲基丙二酸血症患儿预后明显改善，死亡率有所下降。muto型患儿一年生存率由70年代的65随着诊断技术的提高和新生儿疾病筛查的普及，上升到90年代的90，五年生存率也由33上升到80。患儿死亡年龄平均为2岁(5d15岁)，总死亡率为36。鉴于甲基丙二酸血症患儿临床表现各异，且分型诊断较为复杂。故其具体发病机制以及临床诊治方法有待进一步深入研究。,病例分享,患儿陈昊宇，男，7岁5月，因“精神差5天”入院。临床表现：精神差，发热、咳嗽，气促，精神运动发育落后。抗感染治疗效果欠佳。辅助检查：高血糖，三系减少，高氨血症， 头颅MR示双侧大脑半球改变，脑电图异常（烦躁时呈优势频率。遗传代谢病疾病筛查：甲基丙二酸血症。血同型半胱氨酸：15.82umol/l（正常）。治疗：维生素B12、左卡尼丁、维生素等对症支持治疗，好转出院。,小结,甲基丙二酸血症只是众多遗传代谢性疾病的其中一种。遗传代谢性疾病往往表现呈多样性，容易误诊为其它疾病。部分遗传代谢性疾病，如甲基丙二酸血症一些亚型，是可以通过药物及饮食控制的，及早发现、及早治疗对患儿提高生存几率和减少并发症起决定性作用。临床上遇到以下情况，按常规治疗效果不佳，或不能用原有疾病完全解释者，建议行遗传代谢性疾病筛查。,THANK YOU!,