肺癌的预防性脑照射课件.pptx

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1、肺癌的预防性脑照射,1,目标,为何PCI是必要的？哪些患者需接受PCI？何时进行PCI？如何进行PCI？PCI的结果如何？未来的考虑.,2,为何PCI是必要的？,不管是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，脑都是远处转移的常见部位（20%-40%）由于血脑屏障的存在，化疗药物不能在脑部达到足够的杀瘤药物浓度因此，脑照射被预防性地用于降低脑部复发Aryeetey K, Ziarko WP, Tai P, Ago C. Physica-Verlag. Heidelberg, 2001. p.1-12. Tai P, et al. Int J Radiat Oncol Bio Phys 2002;52:68-

2、74.,3,目标,为何PCI是必要的？哪些患者需接受PCI？何时进行PCI？如何进行PCI？PCI的结果如何？未来的考虑.,4,局限期SCLC 放化疗后,根据文献，完全缓解或部分缓解？疗效评价可能很具有挑战性：影像学所见的残余病灶可能是由于纤维化/塌陷/实变 放化疗后马上评价疗效时肿瘤可能尚未完全缩小 若因为病灶残留而忽略PCI，可能导致PCI的延迟， 在等待疗效达CR的时间段内可能出现脑转移Tai P, et al. Clin Lung Cancer. 2013 Jan;14(1):40-4.,5,6,CR / PR,局限期或广泛期：PCI（I级）,局限期SCLC 外科手术后,完全切除术后S

3、CLC脑转移的危险因素：一项探寻最能从PCI中获益患者人群的回顾性研究3年内发生脑转移的实际风险是 9.7%p I期因此PCI是不必要的 18.5%p II期 35.4% p III期 (P = 0.013)Zhu H, Bi Y, Han A, Luo J, Li M, Shi F, Kong L, Yu J. Radiat Oncol. 2014 Sep 20;9(1):216.,7,年龄70岁的患者？,美国监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库1988年1997年局限期SCLC中位年龄 = 75岁 (范围：70 - 94)仅138/1926 (7.2 %)患者接受了PCI OS 2年

4、5年 PCI+ 33.3% 11.6% PCI- 23.1% 8.6% (P = .028),8,多因素分析结果显示，PCI是OS的独立预后因子（HR, 0.72; 95% CI, 0.54-0.97 P = .032）。亚组分析显示，在年龄75岁的患者中，PCI仍是OS的独立预后因子，但是在年龄80岁的患者中，PCI对OS无影响。,9,年龄70岁的患者？,广泛期SCLC,针对广泛期SCLC的EORTC研究显示，只要肿瘤对初始化疗有反应，加入PCI均可使患者获益Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G, et al; EORTC Radiation Oncology

5、 Group and Lung Cancer Group. Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med 2007;357:664-672.,10,III期 NSCLC RTOG 0214,肿瘤放射治疗组研究RTOG 0214 (N=356)初始治疗（手术/放疗化疗）后无疾病进展的III期NSCLC患者，PCI的处方剂量为30 Gy/15f PCI降低了脑转移的风险，但未改善1年OS和DFS两组在全球认知功能（简易精神状态检查）及生活质量方面均无显著性差异但PCI组患者在治疗

6、1年后的记忆力（霍普金斯词汇学习测验）显著低于观察组Sun A, et al. J Clin Oncol. 2010; 29:279-286. Gore EM, et al. J Clin Oncol. 2011 Jan 20;29(3):272-8.,11,非小细胞肺癌,PCI可能对NSCLC患者的总生存产生不利影响：一项系统回顾和荟萃分析12项研究（6项RCT 9(7):e103431.,12,NSCLC 选择高危患者行PCI？,年龄60岁，尤其是重度抽烟者腺癌 (39.6%发生脑转移) 相对于鳞癌(仅15.7%) 血清NSE 18 ng/Ml，CA 125 35 U/mL完全切除术后的p

7、IIIA-N2 非鳞非小细胞肺癌 7:119.,13,对NSCLC的总结,在NSCLC患者中选择适合行PCI的亚组的进一步研究值得考虑。但可行性如何？脑转移出现症状的患者数可能少于PCI相关死亡的患者数(National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guidance) in United Kingdom. Khan E, et al. Br J Radiol. 2012 Dec;85(1020):1546-50.,14,目标,为何PCI是必要的？哪些患者需接受PCI？何时进行PCI？如何进行PCI？PCI的结果如何？未

8、来的考虑.,15,PCI的最佳时机,脑转移可能在接受全身化疗时发生但PCI不应与化疗同步进行，因为病人通常不能耐受（这将影响化疗药物剂量强度），并且会增加神经毒性,16,Saskatchewan (1981年-1999年) 省级数据库：244例局限期SCLC患者 163例 (66.8%)接受了PCI,PCI的时间2 yr DFS2 yr OS化疗结束前 20% 38%化疗结束后 27% 48%p值 0.10 0.12 PCI的时间5 yr DFS5 yr OS化疗结束前 15% 17%化疗结束后 26% 23%p值 0.06 0.25,17,163例行PCI的患者均接受了 4程化疗及胸部放疗在

9、化疗结束前即接受PCI的患者中，48%的患者在接受了PCI及胸部放疗后化疗药物需减量或延迟PCI应安排在化疗结束后的短期内，比如3-4周内进行，并且要求患者的一般状况允许,18,Saskatchewan (1981年-1999年) 省级数据库：244例局限期SCLC患者 163例 (66.8%)接受了PCI,目标,为何PCI是必要的？哪些患者需接受PCI？何时进行PCI？如何进行PCI？PCI的结果如何？未来的考虑.,19,以6 MV光子行全脑预防性照射25 Gy/10f,20,PCI的剂量及分割模式,标准剂量组：n=360，25 Gy/10 f 高剂量组：n=360，常规分割（36 Gy/1

10、8 f）或加速超分割（36 Gy/24 f/16天，1.5 Gy BID，每天2次间隔最少6小时）2年内脑转移发生率两组间无显著性差异（29% & 23%） 目前在大部分癌症中心，PCI的推荐剂量及分割模式为： 25 Gy/10f，每天1次，总放疗时间不短于2周Le Pchoux, C. et al. (PCI 99-01, EORTC 22003-08004, RTOG 0212, and IFCT 99-01): a randomised clinical trial. Lancet Oncol. 10: 467474.,21,生物有效剂量 (BED),线性二次模型：n = 分割次数 d

11、= 分割剂量 /：脑组织约为2，肺组织约为3，肿瘤组织约为10Gy2 意味着等式中的/值为2,22,PCI的急性反应,恶性、呕吐，厌食，轻度头痛：地塞米松1-2 mg 晨服前额皮肤及头皮激惹：0.5%氢化可的松软膏脱发粘膜炎：由于类固醇激素的应用，罕见咽炎、食管炎、喉炎，可用利多卡因胶浆及制霉菌素的混悬液治疗乏力：增加睡眠及温和的运动骨髓抑制：颅骨所含骨髓仅占8%,23,PCI的晚期反应,脑：近记忆的轻微受损，随时间慢慢增加的交流障碍，下肢无力，智力及记忆力受损（p值均 0.005）可能导致白内障的形成脱发继发肿瘤 最常见为脑膜瘤，其他如肉瘤Le Pchoux C. Ann Oncol. 20

12、11 May;22(5):1154-63. Intergroup phase III trial (PCI99-01, EORTC 22003-08004, RTOG 0212 and IFCT 99-01).,24,减少PCI的毒性反应,接受PCI的患者3度以上毒副反应（64%）明显高于未接受PCI的患者（50%）(P = 0.0004) 避免同期化疗美金刚 20 mg QD：降低认知功能障碍脑室下区Wan, et al. J Radiat Res. 2013 Mar 1;54(2):285-91.Tarnawski, et al. Neoplasma. 2011;58(6):507-15.

13、 海马回避技术：RTOG 0933van Kesteren Z, et al. Radiother Oncol. 2012 Feb;102(2):225-7.,25,红色：海马,MR Images courtesy of: Holmes CJ, Hoge R, Collins L, et al. Enhancement of MR Images Using Registration for Signal Averaging Journal of Computer Assisted Tomography 22,324-333 (1998),26,随着勾画逐渐向后颅窝延伸，为了将海马与位于海马前上

14、方的杏仁核的T1低信号灰质区分开来，海马的前界可根据颞角的前缘确定。海马的内界则由“回旋镖形状”的钩回确定。,杏仁核,钩回,目标,为何PCI是必要的？哪些患者需接受PCI？何时进行PCI？如何进行PCI？PCI的结果如何？未来的考虑.,27,PCI的结果如何？,PCI显著提高了局限期SCLC（3年OS：15% 20%）以及对一线治疗有效的广泛期SCLC（1年OS：13% 27%）的总生存因此，PCI应成为所有疗效评价为CR/PR的广泛期SCLC以及反应良好的局限期SCLC患者的标准治疗的一部分Paumier A, Cuenca X, Le Pchoux C. Prophylactic cran

15、ial irradiation in lung cancer. Cancer Treat Rev. 2011 Jun;37(4):261,28,PCI后发生的脑转移的处理,手术 孤立性转移，部位最佳支持治疗立体定向放射外科治疗采用IMRT技术进行脑部局部再放疗全脑再放疗Tai P, et al. Brain Metastases From Primary Tumors: Epidemiology, Biology, and Therapy, Volume 1, Chapter 18, p. 199-211, published April 10th 2014. Elsevier.,29,目标,

16、为何PCI是必要的？哪些患者需接受PCI？何时进行PCI？如何进行PCI？PCI的结果如何？未来的考虑,30,31,未来的考虑,破坏血脑屏障 Dr Jim Ruska, Toronto靶向治疗- Alimta（力比泰）循环肿瘤细胞,循环肿瘤细胞(Circulating Tumor Cells , CTC),CTC数目与III期SCLC在接受系统性放化疗及PCI后的复发相关基线CTC 218的患者，PFS（P = 0.007），SPFS（P = 0.001），OS（P = 0.001）均显著改善对于基线CTC218的患者，PCI 30 Gy/15f是不够的Jpn J Clin Oncol. 20

17、14 Aug 18. pii: hyu109. Fu L, et al. Shandong University, Shandong Cancer Hospital, Jinan.,32,课程重点,PCI应成为所有疗效评价为CR/PR的广泛期SCLC以及反应良好的局限期SCLC患者的标准治疗的一部分PCI应在同步放化疗完成后进行我们期待着放疗剂量和放疗技术的进一步完善,33,鸣谢,Dr. Kurian Joseph, Associate Professor, Cross Cancer Centre, Univ of Alberta, CanadaDr Edward Yu, Associate Professor, London Cancer Program, Univ of Western Ontario, CanadaDr Avi Assouline, Clinical Oncologist, Centre Clinique de la Porte de Saint Cloud, FranceDr. Joseph Siu-kie Au, Clinical Oncologist, Queen Elizabeth Hospital, Hong Kong, SAR China.,34,