直肠癌全结肠切除术回肠造口护理查房课件.ppt

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1、普外科护理查房,个 案 查 房,1、查房的主题2、查房的目的3、病历简介,4、护理诊断5、护理措施6、讨论,查 房 主 题,全结肠切除术的手术大致过程及护理,查 房 目 的,通过这次查房加强对直肠癌病人术前术后护理的掌握，了解家族性腺瘤性息肉病的相关知识,病 历 简 介,病室 普外科病案号 20112300姓名 XX性别 男年龄 51民族 汉职业 工人,婚姻状况 已婚文化程度 初中入院日期 04-29入院方式 步行医疗诊断 直肠癌,病 历 简 介,住院原因及经过 患者四年前查肠镜提示大肠多发性腺瘤，四天前患者再次至当地医院就诊，查结肠镜提示直肠至升结肠见数十枚息肉，予电刀切除息肉近20枚，距肛

2、门10厘米处腺瘤呈菜花状，质脆。活检病理：横结肠绒毛管状腺瘤：直肠绒毛管状腺瘤伴癌变。门诊拟“直肠腺瘤癌变，结肠多发性腺瘤”收住院。,病 历 简 介,既往史 无重大手术外伤史，无冠心病，否认有肝炎等传染病病史，无输血史，有高血压史5年，自服药物控制一般收缩压在130140mmHg，舒张压在7090mmHg.家族史 有家族性结肠息肉病史，否认高血压、糖尿病等家族性遗传病病史过敏史 否认有药物过敏史,病 历 简 介,患者入院时，以半流质饮食为主，大小便正常，体重无明显下降。家庭支持良好。入院体检：T36.6 P64次/分 R18次/分Bp130/80mmHg 体重74公斤 ，全身体格检查无异常。辅

3、助检查：结肠镜(如东县人民医院 2011-04-25 11-00499）：直肠到升结肠见数十枚息肉，予电刀切除息肉近20枚，距肛门10CM处腺瘤呈菜花状，质脆。病理(如东县人民医院 2011-04-26 20112078）：横结肠绒毛管状腺瘤；直肠绒毛管状腺瘤伴癌变。于05月05日在全身麻醉下行全结肠切除+直肠前切除术，术后胃管、尿管、引流管各一根留置畅，予导管护理，专科护理及基础护理，补液抗炎营养支持治疗， 患者术后第二天开始发热体温达39摄氏度，予以相应降温处理渐渐恢复至正常体温，术后一直患者主诉腹胀，患者05月12日开始出现腹泻予以对症处理，05月14日患者脸部及颈部出现臃肿诉呼吸困难，

4、骶前引流管内引出浑浊肠内容物，当日下午在全身麻醉下行剖腹探查+回肠造瘘术，术后胃管、尿管各一根，引流管四根留置畅，予导管护理，专科护理及基础护理，补液抗炎营养支持治疗，术后病理：1结肠：多发性息肉 ， 浅表溃疡 2结肠旁淋巴结四枚：慢性炎3网膜组织,病 历 简 介,目前治疗营养支持治疗充分引流,护 理 诊 断？,护 理 诊 断？,术前主要护理诊断,焦虑 与担心疾病,环境改变有关知识缺乏 与不了解高血压的相关知识有关 知识缺乏 与患者未经历此类手术有关,术前护理,心理护理 饮食护理 术前宣教,心理护理,患者四年来多次电灼切除息肉，思想负担较重，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人

5、的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是首选的治疗方法，热情接待病人,介绍床位医生,责任护士,病区环境及医院的各项规章制度,介绍同病室的病友相识,同种疾病治愈的患者与其交流,说出使其乐于接受手术。,饮 食 护 理,评估患者进食情况，讲解疾病与饮食的关系，指导进食高热量、高蛋白、高维生素、低盐低脂易消化的半流质饮食如稀饭、面条、馄饨、炖鸡蛋等，避免进食油炸、辛辣刺激性食物，观察病人进食后的反应。告知患者术前提高机体的耐受力的重要性。,术前宣教,术前沐浴更衣，行肠道准备讲解安置各引流管、胃管及尿管的意义讲解术前禁食、禁饮的时间及目的术前练习：教会病人深呼吸、有效咳

6、嗽、排痰、床上排便等活动。注意休息，避免受凉,术后主要护理诊断,舒适状态的改变 ： 与手术后留置引流管及切口疼痛有关体温过高 ： 与手术创伤，吸收热有关潜在并发症 感染 ： 与手术创伤，留置各种管道有关皮肤完整性受损 ： 与腹泻有关潜在并发症 吻合口瘘： 与营养不良，吻合口愈合不佳，吻合口周围感染有关恐惧 ： 与再次手术有关舒适状态的改变 ： 与手术后留置引流管及切口疼痛有关自我形象紊乱 ： 与人工结肠造口后排便方式改变有关营养失调：低于机体需要量 与手术创伤有关知识缺乏 ：与缺乏造口术后的护理知识有关,术后护理,病情观察基础护理管道护理皮肤护理造口护理健康教育,病 情 观 察,严密监测病情变

7、化，每1530分钟记录生命体征并记录根据病情监测脉搏及体温变化并记录平卧6小时后抬高床头，协助病人翻身观察病人疼痛的部位及性状观察引流液的性质、颜色、量每天询问肛门排气的情况,基 础 护 理,患者协助取舒适的半卧位，定期开窗通风，保持室内空气新鲜，环境安静禁食期间，向患者及家属解释禁食的目的及意义，保持口腔清洁，每日给予口腔护理两次 协助患者洗脸、擦浴，每周洗头一次；保持皮肤清洁、干燥，出汗多时，及时更换衣被 将患者日常生活用品放置床头柜，下床活动时陪同协助患者翻身，促进肠道功能的恢复，防止压疮的发生，拍背4-6次每天，指导患者做有效咳嗽，鼓励患者自行咳痰,管 道 护 理,胃肠减压的护理告知病

8、人及家属留置胃肠减压管对疾病恢复的重要作用，切忌自行拔除妥善固定胃管，严密观察胃液色、量及性状并准确记录,术后2448h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理保持引流通畅，每天冲洗两次,发现引流不畅时立即用少量生理盐水冲洗并及时回抽，检查胃管有无血块堵塞，随时查看负压引流器有无漏气，减压是否有效等。胃肠减压管应保留56天，以减少吻合口张力，以利愈合，肛门排气后遵医嘱方可拔出。,尿管的护理告知患者及家属留置尿管的重要性，切忌不可自行拔出留置尿管期间密切观察尿液的颜色、性状、量，必要时记录24小时尿量留置尿管期间做好会阴护理，2次每天，下床活动时尿袋不可高于耻骨联合处，妥善固

9、定于裤腿上，防止逆行感染,引流管的护理告知患者引流管留置的必要性，不可自行拔出翻身时保持引流管在位通畅，防止折叠，扭曲，下床活动是引流袋不可高于留置管道处，防止逆行感染，每日更换引流袋密切观察引流液的颜色、量及性状，并做好记录，发现异常时，及时汇报医生于处理,皮肤护理,肠内容物失去结肠的吸收和储存功能患者会出现腹泻每天腹泻次数多,对肛周皮肤刺激较大,故便后及时清洗,保持皮肤清洁干燥,并注意观察有无肛周脓肿,及时发现,及时处理，先用软布或卫生纸轻轻按压肛周以吸净水分后,可选用无刺激性的湿纸巾轻轻擦拭肛周,注意不要来回用力擦,以免损伤皮肤。也可用清水或淡盐水清洗,达到清洁目的。肛周湿疹出现时，予温

10、水清洗干净后涂皮肤保护粉保持床单元清洁干燥，污染时及时更换,造口护理,术后患者取患侧卧位，以免粪便污染切口。术后6小时可取半卧位，鼓励早期下床活动，适时进食。造瘘口未开放前，及时更换敷料，并用凡士林纱布覆盖。注意观察造口颜色，有无渗湿、水肿。如发现造瘘口变蓝或变黑，立即报告医师。选择合适的造口袋。早期宜选用透明造口袋，以便观察出血、缺血、水肿等；后期宜选用橡胶肛门袋。正确使用造口袋和护理造口周围皮肤。造口袋排泄物达1/3或1/2时及时倾倒，有泄露时更换造口袋；更换造口袋前，用生理盐水或清水清洗造瘘口周围皮肤，自然晾干或用软纱布擦干，必要时涂抹鱼肝油氧化锌油膏；皮肤有溃烂时，涂抹氧化锌糊剂或造口

11、溃疡粉。观察造口有无并发症，如水肿、出血、坏死、回缩、脱垂、皮炎、造口周围脓肿、切口旁疝等，一旦发现，及时报告和处理。保持造瘘口通畅。出院前教会患者护理造瘘口。向患者讲解如何观察造瘘口的颜色和外观，评估有无并发症，示范如何正确使用、更换造口袋等自我护理方式。,健康教育,向患者介绍造口产品的特点，指导选择合适的造口袋。指导患者合理饮食，包括少量多餐，均衡膳食；避免产生气、难消化、易产生异味、容易导致腹泻或阻塞造口的食物；增加水分的摄入。3.指导如何保护造瘘口，包括避免衣服和皮带过紧压迫造口；避免长期慢性咳嗽、提举重物；避免近距离接触性运动；有用或淋浴时用放水胶布保护造口；避免弄湿、摩擦、碰撞造口

12、部位。4.鼓励患者参加社交活动，做一些力所能及的家务。外出时准备足够造口用品。5.交待患者定期门诊复查，注意观察造口情况。如果发现造口及周围皮肤任何不适或异常，立即赴医院就诊。,床 旁 评 估,评估病人目前状况，主诉检查各管道在位通畅及伤口敷料情况检查护理措施的落实及健康教育评价已解决的护理问题评估现存的护理问题,讨论,结肠全切除术大致步骤家族性腺瘤性息肉病相关知识,结肠全切除术手术步骤,【适应症】1溃疡型结肠炎经内科规则治疗无效，或出现并发症。 2家族性息肉病疑恶变者。3结肠多发性癌。【体位】不行会阴部切除时，可取仰卧位；需腹会阴联合切除时，取截石位。 【手术步骤】,结肠全切除术手术步骤,家

13、族性腺瘤性息肉病,家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密集排列，有时成串、成簇。患者在出生时并无结、直肠息肉。多数在15岁前后出现息肉，初起时息肉为数不多，随着年龄增长而增多。发病初期无明显症状，随着息肉的增多、增大，患者可出现腹部不适、腹痛、大便带血或带黏液、大便次数增多等表现。家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变，且可表现为同时多原发性肠癌。 临床特点 便血（鲜红或暗红色，可附于大便表面或搀杂其中）、腹泻、粘液性便和稀

14、便次数增多为主要症状，可伴或不伴腹痛、贫血等。 病理特点 FAP的共同特征是大肠粘膜上广泛分布大量小型腺瘤，成群密集或成串排列，其数目往往可多达数百个乃至数千个。息肉的数量随着年龄增大而增多，开始生长的平均年龄是15岁，在患者青少年期整个大肠有成百上千的腺瘤性息肉，直径一般1cm，息肉多数是宽基底，2cm的息肉通常有蒂。组织学类型包括管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤或绒毛状腺瘤，以管状腺瘤最多见，呈绒毛状腺瘤结构的十分少见。息肉越大并且越呈绒毛状，发生局灶性癌的可能性越大。本病的另一个重要特征是具有很高的大肠癌的并发率。FAP发生癌变年龄比普通的结肠直肠癌早。若FAP未予治疗，几乎每一病例都将发生一个

15、或几个大肠癌。,治疗方法 家族性腺瘤性息肉病患者需要手术治疗吗？回答是肯定的。不能在肠镜下行息肉摘除术吗？回答是否定的。这是为什么呢？其实，这是由于这种疾病本身的特点决定的。如前所述，这类患者的大肠内会出现数百甚至数千个大小不一的息肉，尽管初起时息肉为数不多，但是，随着年龄的增长，息肉数目会越来越多，体积也会越来越大，因此，肠镜下一是无法切除干净，二是切了又切，会导致患者每隔不长的时间就需要进行肠镜检查及治疗，给患者及家属带来生理、心理及经济上的沉重负担。同时，这种息肉的癌变率是100%，因此，对于家族性腺瘤性息肉病患者接受手术治疗是目前为止首选的治疗方法。 手术方式 家族性腺瘤性息肉病手术的

16、主要原则就是切除所有可能发生病变的大肠黏膜，因此，相应的手术方式主要有以下几种：（1）全大肠切除+末端回肠造口术：这种手术方法就是要切除从距离回盲瓣约10cm左右的回肠到齿状线之间的肠管组织，同时在右下腹做一个回肠人工肛门。但该手术不同程度地降低了患者生活质量，因此，目前这种手术方法很少采用；（2）全结肠切除+回肠直肠吻合术：该手术方式切除的肠道组织范围同上，但不同的是要将回肠与直肠重新吻合起来，恢复肠道的连续性，从而保留患者的肛门，改善术后的生活质量。（3）全大肠切除+回肠储袋肛管吻合术（IPAA）：这是近20年来越来越广泛应用的一种手术方式，肠道组织切除范围同上，同时利用回肠组织制作一个储袋然后再与齿状线进行吻合，从而改善术后排便次数多的问题。 定期复诊 家族性腺瘤性息肉病是一种全身性疾病。大约35岁后大肠的息肉开始有恶性的病理变化。家族性腺瘤性息肉病患者并有较高合并其他部位癌症的发生几率。这类患者还会并发多种大肠外病变，如小肠息肉、甲状腺癌、胃癌、胰腺癌、硬纤维瘤等。因此，即使切除了全大肠，其余病变还有可能威胁患者生命，因此，FAP患者术后还应该定期复查肠镜，明确回肠储袋有无息肉，行十二指肠镜检查明确上消化道有无病变,结束语,谢谢大家，希望大家提出宝贵的意见！,再 见,